Cardiología
rocio.rodriguez
Sáb, 26/10/2024 - 07:50
Día Mundial de la Amiolidosis
Este sábado se celebra por cuarto año el Día Mundial de la Amiloidosis, un grupo de enfermedades muy diferentes que se caracterizan por el plegamiento anormal de la proteína amiloide que se deposita en forma de placas en los tejidos y órganos. Según la proteína originaria, hay amiloidosis muy diferentes y tienen diferente pronóstico y tratamiento. Por ejemplo, la de cadenas ligeras o AL se relaciona con las enfermedades hematológicas y tiene como tratamiento la quimioterapia. Sin él la supervivencia es de pocos meses.
Es el tipo más común junto con la amiloidosis por transtiretina (TTR), una proteína que se forma en el hígado y transporta retinol (vitamina A) y tiroxina, y en la que existen dos tipos: una forma que se relaciona con el envejecimiento (wild type, en inglés) y suele presentarse en pacientes en torno a 70-80 años, que suelen tener sobre todo afectación cardiaca (un 90-95% de los casos), y una forma hereditaria debida a la mutación del gen de la TTR que se presenta en pacientes más jóvenes y suele afectar a otros niveles, por ejemplo a los ojos o a los nervios (el 5-10% de los casos de amiloidosis por TTR). Mallorca y Huelva son zonas endémicas a nivel mundial de esta forma hereditaria.
Hasta ahora se pensaba que era una enfermedad rara, pero se está viendo que no tanto precisamente por todos esos pacientes a los que afecta con la edad y que antes no eran diagnosticados, sino que se pensaba que era insuficiencia cardiaca sin diagnosticar una causa concreta. Y es que las placas acumuladas hacen más gruesas y rígidas las paredes del corazón (por eso popularmente se llama 'síndrome del corazón rígido'), impidiendo que funcione correctamente y provocando fatiga, retención de líquidos y dificultades para hacer esfuerzos (insuficiencia cardiaca), además de alteraciones del ritmo cardiaco, como arritmias (fibrilación auricular) o ritmos demasiado lentos que precisan colocación de un marcapasos.
Amiloidosis por TRR
En España hay unos 3.000 pacientes diagnosticados de amiloidosis por TTR, aunque algunas estimaciones calculan que podría haber unos 5.000 pacientes afectados. Otras estimaciones, teniendo en cuenta la cantidad de pacientes diagnosticados de insuficiencia cardiaca, hablan de 10.000 e incluso 15.000 pacientes.
"Hay dos estudios publicados recientemente, uno de pacientes con insuficiencia cardíaca y mayores de 60 años, que encontró que entre el 13 y el 17% de todos estos pacientes con un grosor aumentado del ventrículo izquierdo tienen amiloidosis por TTR; y otro también donde los números son bastante parecidos en el que pacientes de más de 50 años con un diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica casi el 15% al final acaban teniendo una amiloidosis por TTR", apunta José González-Costello, coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardíaca Avanzada y Trasplante Cardíaco del Hospital Universitario de Bellvitge (Hospitalet de Llobregat, Barcelona) y referencia a nivel nacional en esta patología.
González-Costello dio estos datos en un encuentro precongreso sobre amiloidosis por TTR que se realizó en Bilbao el jueves, coincidiendo con la celebración del Congreso de Cardiología, entre el 24 y el 26 de octubre, donde se han presentado varias comunicaciones sobre amiloidosis cardiaca, que es donde más novedades terapéuticas se han dado en los últimos años dentro del grupo de las amiloidosis, cambiando por completo la vida de los pacientes. "Lo que le podemos ofrecer al paciente hoy en día no tiene nada que ver con lo que le contábamos al paciente que diagnosticábamos tres años atrás y no es para nada mucho tiempo, pero en estos 3-5 años años se han producido muchos avances", recalca Ainara Lozano, cardióloga de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca del Hospital Universitario de Basurto (Bilbao).
Es una enfermedad que afecta mucho más a los hombres, en torno a un 80-90% de los casos, frente a un 10-15% de mujeres
Entre las comunicaciones presentadas en el congreso destaca una sobre la diferencia de género entre los pacientes afectados realizada por Xavier Arana, cardiólogo especialista en insuficiencia cardiaca y cardiopatías familiares en el Hospital Universitario de Donostia. "Es una enfermedad que afecta mucho más a los hombres, del orden de un 80-90% de los casos que tenemos son hombres y un 10-15% mujeres. La enfermedad es la misma, es verdad que en las mujeres hemos visto que diagnosticamos en una fase más avanzada de la enfermedad, bien porque no sospechamos o lo sospechamos más tarde, y tienen una afectación cardiaca mayor y una función renal peor", asegura Arana.
Avances en el diagnótico
Tanto Lozano como Arana coinciden en que uno de los mayores avances de la enfermedad se ha dado en el diagnóstico. "Hasta hace 10 años se tenía que hacer un cateterismo y tomar un pedacito de corazón para analizarlo. Sigue habiendo un grupo reducido que sigue requiriendo la realización de biopsia, pero se ha reducido muchísimo y ya no es necesario hacer esta prueba tan invasiva. Siempre que la diagnosticamos hacemos un estudio genético porque aunque es muy probable que estemos ante pacientes que tienen la enfermedad por envejecimiento, hay un grupo de pacientes que la van a tener de forma hereditaria", indica Lozano.
"Gracias a la gammagrafía, que es una prueba sencilla y disponible en todos los hospitales, podemos junto a una analítica diagnosticar de forma fiable, pero para pedirla nos tenemos que fijar en unas red flags. Una de las principales es el síndrome del túnel del carpo por el acumulo de TTR a nivel del ligamento carpal y eso produce esa sensación de parestesia o de hormigueo en las manos. Muchos de los pacientes con amiloidosis por TTR años antes han sido operados o tienen ese signo, entonces si el paciente nos cuenta que hace unos años le operaron de ese síndrome tiene que levantarnos la sospecha y tenemos que pensar en esa enfermedad", añade Arana.
"Lo que también estamos haciendo es un diagnóstico precoz que viene un poco del desarrollo de las unidades de insuficiencia cardíaca, de las unidades de miocardiopatías donde realmente se intenta hacer un diagnóstico más etiológico y más personalizado de qué tiene cada paciente y la amiloidosis está ocupando un nicho muy importante dentro de este diagnóstico diferencial", incide González-Costello, quien cree que se ha evolucionado también mucho en el tratamiento.
"Había una ausencia de tratamiento en los pacientes wild type y el único tratamiento posible era el trasplante hepático como tratamiento modificador de la enfermedad, pero también son palabras mayores, es una inmunosupresión de por vida. Funcionaba muy bien en los pacientes de las zonas endémicas, sobre todo con manifestaciones neurológicas, pero en los pacientes con afectación cardíaca ya más tardíos ya no funcionaba tan bien, los resultados eran peores porque además con el trasplante hepático tampoco eliminabas la TTR, sino que cambiabas de tener una forma mutada seguramente a tener una forma wild type porque seguías produciendo TTR. Así que yo creo que el cambio ha sido el disponer de opciones terapéuticas y eso es lo que ha potenciado todo el diagnóstico y la detección de estos pacientes", hace hincapié el especialista de Bellvitge.
Los fármacos estabilizadores específicos del tetrámero de la transtiretina frenan la enfermedad al impedir el depósito del amiloide en el corazón
Hace cinco o seis años los especialistas no tenían prácticamente nada que ofrecer a los pacientes, salvo el trasplante hepático y/o el trasplante cardíaco para casos seleccionados, pero en estos años han aparecido numerosos fármacos, en muchos casos solo para los casos hereditarios, aunque poco a poco los numerosos ensayos en marcha están permitiendo ampliar el uso para la amiloidosis por TTR asociada al envejecimiento. Hay fármacos estabilizadores específicos del tetrámero de la transtiretina que frenan la enfermedad y evitan su progresión al impedir el depósito del amiloide en el corazón (o en los nervios).
También existen fármacos silenciadores de ARN mensajero que inhiben la producción de la TTR en el hígado, como vutrisirán. Aunque es una proteína que produce el cuerpo necesaria para algunas funciones, la reducción de la TTR con estos silenciadores nunca es del 100%. Para evitar complicaciones, los pacientes toman suplementos de vitamina A y de esa forma, al menos en el corto plazo, no hay problemas por silenciar la TTR. De hecho, se lleva siete u ocho años usando los silenciadores genéticos (el intravenoso cada tres semanas patisirán) sin problemas en los pacientes. Y vutrisirán es una evolución del patisirán: se administra subcutáneamente cada tres meses.
Restricciones en España, únicas en el mundo
El estabilizador tafamidis se lleva años usando en los casos hereditarios pero en amiloidosis TTR senil España ha sido uno de los últimos países del mundo desarrollado en financiarlo, en junio de 2023, cuando los resultados del ensayo clínico se publicaron en agosto de 2018. Alemania y en Francia lo usaban desde 2019. Pero una vez aprobado, el único para esta enfermedad, está dejando fuera a muchísimos pacientes al establecer una serie de limitaciones para la financiación.
Entre las limitaciones establecidas por el Ministerio de Sanidad destaca tener la hormona NT-proBNP baja o la edad: en algunos subtipos se ha puesto una edad mínima para empezar con el fármaco (60 años). Pero la más sangrante es la que tiene que ver con la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI): con una FEVI disminuida (menos del 50%) no se prescribe el fármaco. Lo curioso es que en el ensayo clínico realizado para la aprobación del fármaco, la mitad de los pacientes tenía una FEVI por debajo de ese 50%, con lo que la decisión no se sustenta en una evidencia científica.
España es el único país del mundo que ha impuesto restricciones a la prescripción de tafamidis asociadas a la FEVI
Las asociaciones de pacientes, como Amiloidosis Visible, están muy preocupadas por estas restricciones porque hay muchísimos pacientes que se ven privados de tratamiento por este motivo. Son muchos los especialistas que no entienden esta decisión y también han manifestado su preocupación por una situación dramática para los pacientes, sobre todo al tratarse de una decisión que no se basa en resultados científicos, aunque Sanidad tampoco explica abiertamente si se trata de motivos económicos.
En este sentido, en Italia precisamente por motivos económicos han limitado la prescripción de tafamidis a los pacientes en clase funcional 3 arguyendo que en el ensayo clínico se demuestra que estos pacientes se siguen beneficiando pero se benefician menos que los de clase 1 y 2 (en los de clase funcional 1 y 2 la mortalidad a 2,5 años baja un 50%, mientras que en los de clase 3 a 2,5 años baja un 20%). En Francia, Alemania, Portugal y el resto se pueden tratar las 3 clases funcionales. También en España, pero con estos criterios restrictivos, como el de la FEVI.
Por esta restricción, investigadores de varios centros internacionales han realizado un subanálisis de los datos del ensayo clínico gracias al que se aprobó el fármaco, que se ha publicado en European Journal of Heart Failure, y en el que se ha visto que los pacientes con una FEVI de más del 50% y los de menos del 50% a los cinco años se benefician igual: disminuye la mortalidad casi un 50% (47%). También se ha podido analizar la calidad de vida y no había diferencias entre los dos grupos.
No es el único análisis que se ha realizado sobre tafamidis después de su aprobación. En noviembre de 2023 se publicó un subanálisis sobre la eficacia del fármaco en los pacientes mayores de 80 años. "Se miró cómo van los pacientes menores y mayores de 80 años con tafamidis y se vio que los que reciben fármaco, comparados con los que reciben placebo, van mejor independientemente de la edad", explica a este periódico Pablo García-Pavía, jefe de Cardiopatías Familiares del Hospital Universitario Puerta de Hierro. García-Pavía también es investigador del Centro Nacional de Investigaciones Cardiacas (CNIC) y del Ciber Cardiovascular (CIBERCV), además de uno de los principales expertos a nivel nacional e internacional en amiloidosis cardiaca y su grupo está presente en todos los ensayos que hay en marcha relacionados con esta enfermedad.
Investigadores españoles lideran un ensayo con el primer fármaco que 'revierte' el 'síndrome del corazón rígido' , Disponible el medicamento que reduce un 30% la mortalidad en amiloidosis cardiaca por transtiretina , Un hallazgo incidental en biopsia prostática descubre amiloidosis sistémica tipo TTR
Avances en el último año García-Pavía señala que otro de los avances de los últimos meses es la publicación de datos de eficacia de tafamidis en vi
En estos años han aparecido varios fármacos estabilizadores y silenciadores de la transtiretina, aunque alguno de ellos con restricciones de financiación en España. Off
Rocío R. García-Abadillo Investigación Neurología Enfermedades Raras Off
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/uoTkgNt
