Uno de los objetivos del marco estratégico de primaria es reforzar la atención comunitaria, el segundo apellido de la Medicina de Familia. La ministra de Sanidad en funciones, María Luisa Carcedo, volvió a insistir durante la presentación de la oficina de seguimiento del plan en la importancia de tener en cuenta los determinantes sociales. ¿Y como está la salud de la comunitaria? Hay muchas iniciativas, coinciden los expertos consultados, si bien con varios peros que impiden que se desarrolle con todo su potencial.
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Para empezar, los expertos coinciden en que hay un problema conceptual, por el que muchas veces se confunde la comunitaria con la mera promoción de la salud (los pacientes son meros receptores pasivos), o se parte de una visión limitada, según la cual la atención comunitaria sólo se puede hacer en la calle.
Belén Benedé, una de las coordinadoras estatales del Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria (Pacap) de la Semfyc, explica que “la orientación comunitaria plantea la corresponsabilidad por la salud de la comunidad con la que trabajan los servicios de salud, en contraposición a sólo dar respuesta a la demanda, el tratamiento de síntomas y enfermedades”. El Pacap elaboró recientemente un documento con recomendaciones Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria.
Pasar consulta mirando a la calle
Asumiendo que la influencia del sistema sanitario es parcial y que son necesarias las alianzas con otros sectores, Benedé señala que el enfoque comunitario se puede hacer en el día a día. En un primer nivel, “pasar consulta mirando a la calle, incorporar el enfoque biopsicosocial contextualizado, con una mirada complementaria a la preventiva, identificando los factores generadores de salud y cómo operan en la percepción de salud que tiene la persona en su vida cotidiana”.
Los siguientes niveles son la forma de prestar servicios desde el centro de salud, “por ejemplo, analizar cómo elaboramos protocolos y si incorporamos otras miradas o cómo trabajamos con grupos con acciones educativas”. Y el tercer nivel son las acciones comunitarias como tales, en los que a veces “el centro de salud será impulsor y otros acompañante”. Esto incluye la participación en Consejos de Salud, mesas intersectoriales…
Hay diferentes iniciativas, y si bien existen diferentes instituciones implicadas (por ejemplo, el Observatorio de la Salud en Asturias o la Red Aragonesa de Proyectos de Promoción de Salud) pero las fuentes coinciden que estas acciones muchas veces están basadas en el voluntarismo y que se hacen de forma descoordinada, si bien poco a poco se van construyendo redes de intercambio de información.
La consulta se puede pasar con enfoque biopsicosocial, analizando factores generadores de salud y cómo operan en la percepción de la gente
La presión asistencial ha hecho mella en el primer nivel, reconoce Pilar Rodríguez, vicepresidenta 1º de la SEMG. “Para retomar la comunitaria se requiere una reestructuración de la actividad, la demanda, las agendas, para que el profesional tenga tiempo todos los días y no sólo puntualmente”, defiende.
Esa falta de coordinación y voluntariedad tienen parte de la culpa de que la formación sea deficitaria, a juicio del sector. “Para impactar en la comunidad hay que conocerla desde dentro y trabajar muchas más cosas de las que se hacen normalmente. Si nuestro sistema MIR basa el aprendizaje en seguir un modelo, el tutor…las unidades docentes se esfuerzan para que reciban esta formación específica, pero el fallo está en la implementación”, observa la vicepresidenta de SEMG.
Andreu Segura, vocal de Sespas, tercia que hay un problema de base en la formación médica: “Estamos polarizados hacia la biología, lo que es explicable porque ha dado muchos resultados, pero se descontextualiza a la persona”.
Mariano Hernán, profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública, opina que “hay poca formación de base; es necesario tener claros los fundamentos de la salud basada en activos y el enfoque salutogénico”. Pone de ejemplo uno de los programas de la escuela, dirigido a residentes: “Les planteamos que propongan una intervención comunitaria en su centro de salud y se ha convertido en algo dinamizador; el MIR genera preguntas sobre lo que hay y cuándo se pueden reunir con los vecinos, etc.”
Otra barrera es la sensación de falta de evidencia. ¿La comunitaria funciona? Segura reconoce que la amplitud de las intervenciones hace difícil de controlar todos los factores que puedan influir, pero eso “no impide que podamos valorar los resultados de lo que estamos haciendo”, alegando que una cosa es la evidencia en un entorno controlado y otra la eficacia en la práctica real.
Algunos errores comunes son no fijarse en los recursos que ya existen en la comunidad; intervencione aisladas, no evaluar las acciones…
“Hay que evaluar cada una de nuestras intervenciones, aunque sea con un modelo de antes y después, teniendo en cuenta sus limitaciones” , apunta Lucía Artazcoz, directora de Promoción de la Salud de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, que coordina el programa Salud en los barrios. Cree que un motivo por el que el médico se implica menos puede ser esa falta de desarrollo científico, “pero no es una cuestión de fe. Un médico no cree en un diurético, es que ya hay pruebas de que baja la tensión arterial”.
Errores y aciertos en atención comunitaria
Uno errores comunes a la hora de hacer comunitaria, según Artacoz, son, por ejemplo, que a veces los profesionales hacen intervenciones “porque saben hacerlas, sin haber hecho un análisis de las necesidades la comunidad”.
Para el éxito son claves la confianza y que los sanitarios asuman que son “una contribución más”. Hernán destaca también otros elementos como compartir herramientas, conocer el capital social y optar por metodologías multifactoriales, es decir, combinar muchas acciones en un mismo sentido.
Por el contrario, aunque los sanitarios enriquecen mucho, “a veces los centros inician acciones que rompen la dinámica de la barriada, como iniciar algo relacionado con el consumo de drogas en jóvenes que ya aborda una asociación de vecinos”, destaca Hernán.
Otra causa de fracaso es que la intervención se realice con información epidemiológica que no es del lugar, “por ejemplo, poner en marcha una iniciativa contra el consumo de tabaco, partiendo de datos macro, cuando a lo mejor el barrio tiene un problema de emociones”.
La comunitaria también necesita integrarse en la organización: “Que el centro de salud tenga claras sus funciones, cuándo se hacen las intervenciones, reservar agenda…hay que ver cómo hacerlo para que nadie diga que un médico está perdiendo el tiempo hablando con su paciente o en la calle”.
Una cuestión testimonial
La presencia actual de este tipo de temas en los programas formativos MIR es muchas veces testimonial, explica Isabel González, secretaria de Sefse-Areda. Mientras que Medicina de Familia y Preventiva y Salud Pública tienen bastantes referencias a las competencias sobre justicia social y equidad, “en la mayoría están enmarcadas de forma genérica en el capítulo de la ética, pero hay programas en los que ni se menciona o se habla de que se adquirirá la formación mediante un curso”.
En su opinión, “todos los profesionales deberían tener en cuenta cuestiones como los valores de los pacientes; la diversidad y la fragilidad; conocer cómo afectan los factores económicos y sociales. También es importante que sepan cómo detectar precozmente o reaccionar a situaciones como la violencia de género o los malos tratos. Aunque estos temas parezcan obvios en teoría, sería conveniente que figuraran en los programas formativos de forma explícita”.
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