La intoxicación por setas hepatotóxicas requiere un abordaje complejo

Con los meses de octubre y noviembre vuelve la costumbre de ir al monte a recoger setas y luego consumirlas e, invariablemente, también los casos de intoxicación por estos hongos (o micetismo): entre 200 y 400 cada año en España. La mayoría suelen ser intoxicaciones leves, pero en caso de ingestión de setas hepatotóxicas el envenenamiento es mucho más grave y potencialmente mortal. “En las intoxicaciones leves la toxicidad se circunscribe al tubo digestivo, mientras que en las graves las toxinas se absorben, pasan a la sangre y se distribuyen por todo el cuerpo, causando afectación renal y, sobre todo, hepática. Esto implica un manejo complejo, con ingreso en la UCI, tratamiento multimodal y un pronóstico siempre reservado”, advierte Santiago Nogué, responsable de la Unidad de Toxicología Clínica del Servicio de Urgencias del Hospital Clínico de Barcelona.

En los protocolos diagnósticos, el tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de los vómitos o diarreas es clave en la evaluación del riesgo. “Cuanto más largo sea, peor. Si supera las 6 horas es un signo claro de mal pronóstico, mientras que si pasa poco tiempo, una hora o dos, es indicativo de que el caso va a quedar en una simple gastroenterocolitis”, subraya este experto. Sin embargo, el parámetro tiempo pierde valor cuando el paciente ha ingerido más de una especie de seta tóxica –“algo frecuente”-, que presentan distintos periodos de incubación, o cuando ha comido y cenado setas y más tarde aparecen los síntomas.

Un laboratorio único

Dudas como estas se resuelven con la confirmación analítica del tipo de toxina. El Clínico de Barcelona es el único hospital español que cuenta con un laboratorio para la identificación de amatoxinas (o amanitinas): las toxinas hepatotóxicas. La analítica permite diferenciar las cuatro o cinco toxinas presentes en cada seta, con la alfa-amanitina como paradigma de letalidad (la dosis letal media es de 0,1 mg/kg), presente, entre otras, en las especies del género Amanita.

Desde 2001, el laboratorio del Clínico ha analizado 456 muestras de orina, de las que 161 han dado positivo para amatoxinas, y en 2018, hasta el 1 de octubre, se han practicado 29 analíticas con tres resultados positivos. Este laboratorio, en guardia las 24 horas de todos los días del año, es de referencia en Cataluña pero recibe también muestras de todos los puntos de España.

En todos los casos el factor tiempo es fundamental. “Estas toxinas permanecen unos dos o tres días en el organismo, por lo que si el paciente acude tarde al hospital o las muestras llegan fuera de plazo, ya se han eliminado, por el riñón o por la bilis, pero habrá comenzado la cascada de afectación renal y hepática. Estaríamos ante un falso negativo –no existen los falsos positivos-, mientras que el resto de resultados negativos corresponden a intoxicaciones por setas no hepatotóxicas”.

Por ello, sin esperar a la analítica confirmatoria, que requiere unas dos horas, se opta por comenzar el tratamiento sintomático. “Disponemos de una ventana de unas 48 horas para iniciarlo si la analítica es positiva. No hay que retrasarlo”. La primera fase del tratamiento consiste en rehidratar al paciente al tiempo que se aplica de inmediato tratamiento antidótico con silibinina, un antídoto que protege al hígado de la acción de las amatoxinas y es administrado en perfusión continua durante 3-4 días. Además, se fuerza la diuresis con sueroterapia. También se administra tratamiento con carbón activado, así como un segundo paso hepático tras la reabsorción de toxinas eliminadas por la bilis.

En caso de empeoramiento de la afectación hepática, el MARS, un sistema de soporte hepático extracorpóreo, permite la depuración de todo tipo de toxinas que el hígado ya no puede llevar a cabo. Si todo esto falla y el paciente sigue evolucionando mal, la última opción es el trasplante hepático con urgencia extrema, que se decide entre el quinto y sexto día de la intoxicación, “casos extremos que son los menos, afortunadamente”.

Las variedades más letales

Los errores en la identificación de las variedades comestibles son los culpables de la intoxicación por setas.
En Cataluña están catalogadas una cincuentena de especies venenosas, de las que siete son hepatotóxicas y potencialmente mortales. Viene a la mente la Amanita phalloides (oronja verde), responsable del 90 por ciento de las muertes en todo el mundo. Pero también son letales otras especies que contienen alfa-amanitina u otras amatoxinas, como dos del género Amanita (A. verna y A. virosa), dos del Lepiota (L. brunneoincarnata y L. helveola) y la Galerina marginata.

Sin embargo, la causa más frecuente de intoxicación en Cataluña es una seta no hepatotóxica, el Tricholoma pardinum (o fredolic bord), que se confunde con el sabroso y muy apreciado fredolic (Tricholoma terreum, la negrilla en castellano). El riesgo letal está descartado pero los síntomas gastrointestinales se recuerdan de por vida.

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