Reintegro de gastos de una terapia biológica no ofertada por el Sacyl

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León ha confirmando la decisión de un juzgado de abonar a una paciente los 10.750 euros que le cobró la sanidad privada por un tratamiento oftalmológico que no le ofertaron en un hospital de la Gerencia de Salud de Castilla y León (Sacyl).

El tribunal confirma que concurría el requisito de “riesgo vital” que exige la norma para el reintegro de gastos. “Existía urgencia vital ante el riesgo grave de importantes complicaciones derivadas de la inflamación ocular junto a los exoftalmos asociados a la orbitopatía tiroidea, que entrañan riesgo de provocar neuropatía comprensiva del nervio óptico y alteraciones corneales con la consiguiente afectación de la visión”.

La paciente acudió a la sanidad privada después de que el tratamiento con corticoides propuesto en la sanidad pública fracasara

La paciente y reclamante era una mujer de 70 años que presentaba una orbitopatía tiroidea. En el hospital del Sacyl donde fue diagnosticada le aplicaron un tratamiento con corticoides que no dio resultado. Ante este fracaso se inició el protocolo de derivación al Servicio Madrileño de Salud (Sermas) para que le practicaran una descomprensión orbitaria. 

Mientras esperaba recibir fecha para la intervención, la paciente acudió a un clínica privada de Santiago de Compostela, donde le advierten del riesgo de perforación del ojo izquierdo por no tener un cierre palpebral funcional, así como inflamación y engrosamiento de los músculos rectos medios e inferiores de los dos ojos. En ese momento, en la clínica privada se le aplicó un tratamiento con terapia biológica, según recoge los informes periciales, con tocilizumaba, a dosis de 8 mg por kilo de peso durante cuatro meses para reducir el cuadro de inflamación autoinmune que tenía. La paciente respondió favorablemente a este tratamiento por el que tuvo que pagar 10.750 euros, la misma cantidad que ahora reclama. 

La Administración rechaza el reintegro de gastos porque no considera que existiera riesgo vital para la paciente

La Administración rechaza el reintegro de gastos porque no considera que existiera riesgo vital para la paciente, no solicitó la derivación la autorización para someterse a ese tratamiento que, además, está fuera de la cartera de servicios del SNS y era experimental, según el Sacyl. 

Pues bien, el TSJ de CyL rechazan todos estos argumentos. El fallo razona que “se le aplica un tratamiento con terapia biológica que la magistrada de instancia admite como acreditado que se aplica en todos los hospitales de Galicia y del resto del país. También admite como acreditado la juzgadora que […] existía urgencia vital ante el riesgo grave de importantes complicaciones”. 

El fallo también insiste en recordar que la paciente acudió a la sanidad privada después de que el tratamiento con corticoides propuesto en la sanidad pública fracasara. Además, “la intervención quirúrgica que se le proponía en la sanidad pública solo se practica en casos graves y severos”, pues tiene riesgos elevados. En definitiva, el fallo del TSJ razona que la conducta de la paciente no fue abusiva y, por tanto, tiene derecho al reintegro de gastos. 

La intervención quirúrgica que se le proponía en la sanidad pública solo se practica en casos graves y severos

La defensa del caso ha sido ejercida por el abogado Santiago Díez Martínez, del Despacho SDS Legal, especialistas en Derecho sanitario y adscritos a los servicios jurídicos de la Asociación El Defensor del Paciente.

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