La historia clínica es fundamental para llevar un seguimiento pormenorizado del paciente y realizar diagnósticos precisos y tratamientos más personalizados, conforme a la evolución clínica registrada. Pero muchos nos hemos preguntado alguna vez qué incluyen nuestras historias clínicas, pues, efectivamente, se trata de datos de carácter personal y, por tanto, protegidos y normativizados
El Reglamento General de Protección de Datos (RGPD) y la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales y Garantía de los Derechos Digitales (Lopdgdd) reconocen a todos los ciudadanos una serie de derechos, entre ellos el de acceder a estos datos y a ser informados de los fines del tratamiento, la categoría específica de los datos, sus destinatarios, etc. En el caso de las historias clínicas, nos encontramos con el tratamiento de datos de una categoría especial: datos relativos a la salud, que pueden tratarse con fines de medicina preventiva o laboral, evaluación de la capacidad laboral del trabajador, diagnóstico médico, prestación de asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social, o gestión de los sistemas y servicios de asistencia sanitaria y social (art.9.2 h del RGPD).
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Cómo debe ser el acceso a la historia clínica
Pero, ¿qué es concretamente una historia clínica? Según la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, una historia clínica es el conjunto de documentos que contiene los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. El paciente tiene derecho de acceso a la documentación de su historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, pudiendo acceder por medio de representación debidamente acreditada.
Asimismo, el art.12.6 de la Lopdgdd hace referencia, en este aspecto, a que los titulares de la patria potestad podrán ejercitar, en nombre y representación de los menores de 14 años, los derechos recogidos en la normativa de protección de datos personales -entre ellos, por supuesto, el derecho de acceso-, mientras que otro precepto establece la representación cuando el paciente no pueda tomar decisiones o su estado no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho; y cuando el paciente tenga la capacidad modificada judicialmente y así conste en sentencia.
El derecho del paciente a acceder a su historia no puede ir en detrimento de la confidencialidad de los datos de terceros
Otro aspecto a tener en cuenta es el acceso a la historia clínica de un paciente que ha fallecido. Se permite a las personas vinculadas al fallecido por razones familiares o de hecho y a sus herederos dirigirse al responsable o encargado del tratamiento para solicitar el acceso a los datos personales de aquélla (también para su rectificación o supresión), salvo que la persona fallecida lo hubiese prohibido expresamente o así lo establezca una ley.
Si el fallecido fuese menor de edad, podrán acceder a sus datos personales sus representantes legales o el Ministerio Fiscal. Por otro lado, si el fallecido fuera una persona con discapacidad, también podrán acceder a sus datos personales quienes hubiesen sido designados para el ejercicio de funciones de apoyo, si tales facultades se entendieran comprendidas en las medidas de apoyo prestadas por el designado.
El acceso del personal sanitario
El derecho de acceso del paciente a su historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella, recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, quienes pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas (artículo 18.3).
¿Y qué pasa con los médicos, los enfermeros y el resto de los profesionales sanitarios? Los profesionales asistenciales que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica como instrumento fundamental para su adecuada asistencia sanitaria, debiéndose encargar los centros sanitarios de posibilitar, en todo momento, el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten.
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