El seguro sanitario de las autonomías va con franquicia o no va

La franquicia ha dejado de ser una excepción dentro de las pólizas de cobertura de la responsabilidad sanitaria que las consejerías firman con compañías aseguradoras. Sin franquicia y sin una prima atractiva -es decir, que se incremente con respecto al contrato vencido- la comunidad autónoma no coloca la cobertura de su riesgo sanitario. En otras palabras: el concurso público para suscribir estos contratos se quedan desierto. No hay compañías interesadas.

Así le ha ocurrido a la Comunidad Autónoma de Aragón, que desde el 1 de abril está sin seguro que cubra la mala praxis sanitaria. La consecuencia más directa y clara de esta situación es que las posibles condenas que dicten los juzgados contra el Servicio Aragonés de Salud y que conlleven una indemnización por negligencia deberá afrontarla la Administración de manera directa, sin que medie ninguna aseguradora.

El Servicio Cántabro de Salud mantiene el ‘autoseguro’ al que se han unido otras autonomías

El modelo de seguro de la sanidad pública de Canarias siempre ha sido un verso libre dentro del mercado de la RC sanitaria pública. Canarias no tienen un seguro de RC sanitario único para el Servicio Canario de Salud, pero cuenta con cobertura de sus profesionales a través de los colegios de médicos y de las pólizas de los grandes hospitales de la comunidad. Hasta hace unos años su situación era una excepción, sin embargo en estos momentos tampoco tienen seguro para cubrir la responsabilidad patrimonial del sistema sanitario la Comunidad Valenciana, Extremadura y, desde el 1 de abril, Aragón.

¿Cuál es la singularidad de esta situación? Para los profesionales que trabajan en el sistema público hay poca diferencia pues están cubiertos por la Administración. Sin embargo, los pacientes tienen más dificultades para reclamar en este ámbito, según apuntan los abogado del sector. En principio, la acción directa que están empleando cada vez más los abogados de pacientes y que tiene la singularidad de presentar la reclamación directamente a la compañía utilizando los tribunales de lo civil en lugar de ir por vía contenciosa no pueden hacerlo en estas autonomías, al no existir ninguna aseguradora contra la que reclamar.

El 25 de enero de este año venció el plazo para presentar las ofertas al concurso para la licitación de la responsabilidad civil sanitaria del Servicio Aragonés de Salud. El pliego del nuevo contrato incrementaba la póliza de los 2,6 millones de euros anuales, que tenía firmada con Mapfre -que sale de este mercado- a los 3,2 millones que figuraba en la nueva oferta. El contrato anterior iba sin franquicia y el nuevo también se mantuvo sin ella. Pues bien, subir alrededor de un 20% la prima no ha sido suficiente para encontrar seguro: ninguna compañía consideró atractiva esta oferta.

Expertos del sector valoran que, tal y como está hoy el mercado es necesario, además de incrementar la prima incluir una franquicia. En estos momentos Aragón tiene intención de presentar un nuevo concurso, pero la lógica indica que esperará a que las aguas electorales se haya calmado.

Junto a Aragón también tienen un seguro sin franquicia Cataluña, País Vasco, Castilla y León, Navarra y La Rioja, con contratos en vigor. Sin embargo, las comunidades que están en concurso ya muestran esta clara tendencia de asumir parte del riesgo.

Andalucía, que cerró su plazo para presentar ofertas al concurso de adjudicación de su seguro de RC sanitaria el 20 de mayo y contaba con firmas interesadas ha duplicado la franquicia de la que partía. La aseguradora AIG se quedó hace un año con la póliza andaluza por una prima de 6 millones de euros y el acuerdo de que los primeros 25.000 euros de cada siniestro lo pagaba la Administración, pero ha declinado la posibilidad de prorrogar.

Ahora, el contrato ofertado por el Servicio Andaluz de Salud es de 12,7 millones de euros y una franquicia de 55.000 euros. Eso sí, con un límite en el contrato: cuando la Administración haya alcanzado los seis millones de euros al año, con la suma del pago de las franquicias la compañía aseguradora se haría cargo del pago de la indemnización desde el primer euro. Una situación, en todo caso, difícil de imaginar, aunque no imposible.

¿Es realista plantear que la consejería de sanidad andaluza -o cualquier otra de similar tamaño- puede llegar a pagar seis millones de euros en un año por la suma de los primeros 55.000 euros de cada condena individual? En respuesta a la pregunta, expertos en el sector asegurador admiten cierta alarma por lo elevado de las condenas judiciales concedidas en los últimos años por mala praxis médica, apuntando la posibilidad de que esa situación se pudiera dar. Sin embargo, la percepción de los abogados de los pacientes no es así.

Para el cálculo de la prima del seguro en este ámbito los actuarios apuntan varios aspectos que deben tener en cuenta la compañías para considerar que un riesgo está bien valorado. Por un lado, quieren conocer la actividad que se está asegurando en relación al número de población con prestación sanitaria dentro del servicio autonómico, las camas hospitalarias, el número de partos, etcétera. Además, estudian el comportamiento histórico de la siniestralidad en esa autonomía y la gestión que realiza la Administración sanitaria del riesgo, que tiene que ver con el tiempo que dura la apertura de los expedientes de reclamación o la importancia en número de los recursos directos emprendidos en vía civil contra la aseguradora (donde las indemnizaciones, en general, son más elevadas).

Estos años, el sector de la RC sanitaria pública ha pasado por una crisis de la que parece que está saliendo, aunque es pronto para celebraciones

En el sector se empezó a hablar de identificar mala praxis sanitaria y crear procedimientos para la resolución de conflictos que evitaran el enquistamiento en el tiempo de las reclamaciones. ¿Es que no se hacía antes? Pues sí, pero sin las aseguradoras del sector. Esta filosofía ha traído la asunción por parte de la Administración de parte del riesgo de la actividad sanitaria, de modo que la fórmula con la que se había funcionado hasta ese momento, en la que la Administración derivaba toda la incertidumbre a una compañía desentendiéndose desde el primer euro, quedó cuestionada en un primer momento y, ahora, está herida de muerte. Como hemos venido contando en DM, las firmas que se disputan este mercado han cambiado, además, ahora son más prudentes y miran al detalle las condiciones. La compañía Sham, con una larga experiencia en el mercado del seguro sanitario francés, aterrizó hace un par de años en el mercado español con una filosofía clara y hasta ese momento novedosa. “La Administración sanitaria debe implicarse en gestionar el riesgo de la actividad sanitaria”.

De este modo se empezó a hablar de franquicias y de exclusiones en la cobertura. Era la respuesta de las compañías a un mercado asegurador que perdió atractivo. Entonces entraron firmas como AIG, que se quedó con las pólizas de Andalucía y la Región de Murcia, pero solo por una temporada, pues ha anunciado su retirada de las dos comunidades cuando se cumpla el contrato. En Andalucía vence en el mes de junio y Murcia tiene seguro en vigor hasta noviembre.

Tras la llegada de BHS a Cantabria, la compañía del magnate Warren Buffet plantea entrar en otras comunidades autónomas

El Servicio Cántabro de Salud ha dado entrada a una nueva firma en el sector al adjudicar su RC sanitaria a Berkshire Harthaway Specialty Insurance, la última semana de febrero, que ha llegado de la mano de la correduría AON. La prima fue de 1,55 millones de euros al año, casi igual que la del contrato vencido con SegurCaixa Adeslas, de 1,51 millones de euros anuales. Sin embargo la franquicia ha pasado de 9.000 euros a 24.000 euros anuales, en la nueva póliza.
El sector reconoce que Cantabria es una comunidad con un buen comportamiento en la gestión de su riesgo. Tras la llegada de BHS a Cantabria, la compañía del magnate Warren Buffet ha abierto oficina en España.

También impulsada por AON llegó AXA XL a cubrir el riesgo del Servicio Gallego de Salud (Sergas) y de la Consejería sanitaria, a finales del pasado año. La empresa es nueva en este mercado y asume esta póliza con una prima que ha aumentado un 80 por ciento, en relación al último contrato, superando así los ocho millones de euros anuales. Además, incluye una franquicia por siniestro de alrededor de 50.000 euros.

Por otro lado, Asegrup que entró a cubrir la responsabilidad del Servicio Asturiano de Salud (Sespas) en plena crisis del sector es más que probable que no continúe asumiendo la cobertura de esta Administración y deje que venza el contrato en agosto sin renovar. De este modo, Asturias debería estar preparando ya los pliegos del nuevo concurso.
También en preparación de pliegos o viendo la posibilidad de prórroga está Madrid cuyo contrato con Sham vence el próximo noviembre y el País Vasco, que tiene el vencimiento de su póliza en vigor en enero de 2020. La buena praxis en este sector aconseja presentar los pliegos varios meses antes del vencimiento del contrato, cuando se conoce que no hay prórroga.

Por otro lado, están las autonomías que han optado por el autoseguro. Así ocurre con la Comunidad Valenciana, donde tienen contratado solo un seguro de la responsabilidad penal. También está en esta situación el Servicio Extremeño de Salud que no tiene seguro para la cobertura de la responsabilidad patrimonial sanitaria desde hace más de un año. Pero Extremadura, a diferencia de Valencia, ha llegado a esta situación porque no ha encontrado ninguna compañía interesada en la cobertura de su riesgo sanitario por mala praxis. SegurCaixa Adeslas cubre la responsabilidad penal derivada de la actuación de sus profesionales en la sanidad pública extremeña y también en la valenciana.

En definitiva, el panorama se va definiendo con la entrada de nuevas compañía, la salida de otras y la resignación por parte de las administraciones de que si quieren colocar su riesgo van a tener que subir la prima y añadir una franquicia.

Así pues, no todo es la prima, aunque esta ayuda. En los últimos años el sector de la RC sanitaria pública ha pasado por una crisis de la que parece estar saliendo, aunque todavía es pronto para lanzar las campañas al vuelo.

¿Será el baremo sanitario un alivio para el sector? 

La ministra de Sanidad en funciones, María Luisa Carcedo, ha desempolvado el proyecto del baremo sanitario que quedó aparcado en una fase final de redacción con la apresurada salida de Dolors Montserrat del Ministerio de Sanidad, tras la moción de censura al Gobierno de Mariano Rajoy presentada por Pedro Sánchez.
El pasado 25 de abril el grupo de expertos del baremo, que llevaba trabajando en el proyecto casi un año, fue convocado por Carcedo para, además de anunciar la intención de seguir con el trabajo iniciado, agradecerles su colaboración. Estas buenas palabras cobraron sentido tres días después, con la victoria del PSOE en las urnas del 28 de abril y la casi confirmación de que Sánchez podrá permanecer en La Moncloa.

El orden del día del último Consejo Interterritorial, celebrado el 8 de mayo, añadió un punto sobre el baremo. La intención es incluir en los trabajos para la elaboración del proyecto de ley que recoja estas tablas indemnizatorias tanto a las comunidades autónomas como al Ministerio de Justicia.

Sacar adelante una norma que incluya un baremo específico para el ámbito sanitario es, simplemente, cumplir con lo que ordena la disposición adicional tercera de la Ley 35/2015 de 22 de septiembre, que recoge la última actualización del baremo de tráfico, que utilizan los jueces para alcanzar las cifras indemnizatorias en condenas por malas praxis médicas. La disposición apunta a la aprobación de un baremos específico para sanidad.
La entrada en vigor de la citada ley de tráfico, en enero de 2016, tiñó de pesimismo al sector de la RC sanitaria pública, al elevar las grandes indemnizaciones y ampliar las personas susceptibles de recibir una compensación por la pérdida de un familiar en una actuación médica negligente. Desde ese momento, las compañías aseguradoras y las administraciones públicas pelearon por tener unas tablas indemnizatorias propias del sector sanitario que, de alguna manera, corrigieran o evitaran lo que vaticinaban, esto es, una importante elevación de las cuantías por mala praxis.

Efectivamente, hay condenas millonarias por mala praxis que ocupan titulares en la prensa –como la de 1,7 millones de euros dictada por un juzgado de Murcia hace un mes-, pero los abogados de paciente insisten en que son excepcionales. Enfrente, las aseguradoras con datos que apuntan a incrementos de las indemnizaciones de hasta el 20 por ciento.

Este pulso sostenido dentro y fuera de los grupos de trabajo del baremo ha sido el ruido de fondo del sector durante los últimos tres años en lo que las tablas indemnizatorias se anunciaban como algo inminente.
Pues bien, el escenario está cambiando. El mercado de la RC sanitaria pública se ha ido ajustando: subiendo las primas, aumentando las franquicias y recogiendo exclusiones de cobertura. Ahora, la valoración de los efectos que podría tener una tabla indemnizatoria específica del sector sanitario ha cambiado tanto para los abogados de los pacientes como para las compañías aseguradoras.

Los primeros muestran más seguridad en un marco regulatorio que, “por encima de tablas, asegura que el resarcimiento del daño debe de ser completo y ese es el objetivo que se persigue, el cumplimiento de la ley”, apunta Ignacio Martínez, abogado colaborador de la Asociación El Defensor del Paciente. 

En el lado de las aseguradoras, nadie cree que pueda salir adelante una ley que reduzca de manera significativa las indemnizaciones que se aplican en tráfico. “No sé hasta qué punto los consumidores van a permitir un marco regulatorio más tacaño que el de accidentes de circulación. Tampoco creo que el baremo vaya a impedir la acción directa del paciente contra la aseguradora, para eso habría que cambiar la ley”, afirma Paco Sánchez Mendo, de la correduría líder en el sector AON.

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