La peligrosa fragmentación de la atención urgente

Fragmentar 1. tr. Reducir a fragmentos (Diccionario de la RAE)
Mucho se utiliza esta palabra en los últimos años. En origen, el objetivo es evitar la dispersión de la potencial atención coherente y continua que debe ser recibida por los usuarios del sistema sanitario, especialmente los colectivos más vulnerables, que son los que lo utilizan más, lógicamente, en España y fuera de ella. En la práctica, sirve de excusa para no reconocer, desde la arbitrariedad, una parte de la realidad asistencial, en especial la que afecta a la atención urgente. Vamos a poner unos cuantos ejemplos concretos de esto.

Recientemente se ha aprobado en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (SNS) el Marco Estratégico para la Atención Primaria de Salud 2019. Aparte de la oportunidad política en período electoral, que es innegable, intentar mejorar esta parte esencial del sistema sanitario es algo que compartimos todos, y especialmente las vertientes social y comunitaria en las que pone el énfasis. Hay dos temas que llaman nuestra atención desde siempre, y que quedaron ya en el aire en el precedente de este documento, que fue el Marco Estratégico para la mejora de la Atención Primaria en España: 2007-2012 Proyecto AP-21. El primer aspecto es el referente a las demoras en lo que respecta a la “cita previa”, que lo hagan compatible con el desiderátum que recogen (también incluidos en el documento) los principios de Alma Ata. Sugerimos un compromiso no superior a las 24 horas, pero no de media, aún reconociendo su dificultad, teniendo en cuenta los 120 festivos anuales (incluyendo puentes y similares). De no ser así, se producen muchas atenciones de pacientes crónicos vulnerables en otros ámbitos, como las urgencias. O muchas consultas-urgencias. Y se fragmenta la atención.

Sugerimos un compromiso no superior a las 24 horas en las demoras en la cita previa de primaria

El segundo entronca con lo contenido en el Real Decreto 137/1984, sobre estructuras básicas de salud; el artículo 12 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del SNS, y el anexo II del Real Decreto 1030/2006, que establecen, entre las “funciones de los equipos de atención primaria”, la de: “Prestar asistencia sanitaria, tanto a nivel ambulatorio como domiciliario y de urgencia, a la población adscrita a los equipos, en coordinación con el siguiente nivel asistencial”. Se ha pasado de 11.801.978 atenciones en los puntos de atención continuada (PAC) o similares en el año 2007, a 30.009.143 en 2017, según datos del Ministerio de Sanidad, lo que habla de que la población conoce y utiliza estos dispositivos, en contra de lo proclamado por algunos charlatanes ignorantes o interesados.

Juan González Armengol

En este nuevo marco estratégico se habla de una reordenación (sic). Entendemos que irá en el sentido de que, como dice la legislación vigente, serán asumidos por los equipos de atención primaria, desde el conocimiento y cercanía que tienen de su población de referencia. El ejemplo es la comunidad de Extremadura. Nos preocupa que no sea así, cada vez con más frecuencia, tal y como se recoge en la que es ya la tercera edición del Manual de Urgencias Extrahospitalarias, publicado por el ministerio en enero de este año. No hacerlo así supone fragmentar la atención sanitaria. Esperamos que alguien nos explique, con la ley en la mano, que se considere “explotación laboral” asumir por parte de los residentes de Medicina Familiar y Comunitaria recién terminados tanto la atención programada en primaria, como el trabajo en estos PAC, como se ha denunciado desde algún colectivo en alguna comunidad.

Hay otros dos aspectos recogidos en este nuevo marco que nos parecen entendibles y razonables. Por un lado se propone “fidelizar” a los residentes de Familia que terminen, con contratos de dos años post-residencia. Excelente, si se tiene en cuenta y se da solución lógica y natural al casi 20% de aspirantes que hubiesen elegido la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias en España, si existiera, según datos ya publicados. Por otro lado, es deseable una mayor incorporación a carreras de investigación en este ámbito, pero deberán respetarse principios básicos de igualdad, mérito y capacidad del conjunto de profesionales del sistema.

Falta de regulación

Este nuevo marco elude absolutamente cualquier referencia a la atención urgente, tanto en emergencias como urgencias hospitalarias. Entendemos que sea así, porque no entra en su cartera de servicios, ni en su realidad asistencial. Pero entendemos menos que se opine en no pocas ocasiones de lo que se elude y desconoce. Y lo que es peor, que desde jerarquías sanitarias se dé cobertura a estos comentarios, porque origina una serie distorsiones que fragmenta la que es la segunda prestación sanitaria más frecuente del sistema sanitario: Urgencias y Emergencias.

Se ha pasado de 11.801.978 atenciones en los PAC en 2007 a 30.009.143 en 2017, según el ministerio, lo que demuestra que el ciudadano usa estos puntos

Es labor del Ministerio de Sanidad incorporar los servicios de emergencias médicas, con sus mínimos; a saber, centro regulador y unidades de soporte vital avanzado o equivalentes, a los anexos I y II del Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Es llamativo que, pese a su aceptación social y desarrollo, no se encuentren regulados de la forma debida en la legislación. La finalidad de esta propuesta es regular las bases del procedimiento de autorización de estos servicios, establecer una clasificación, denominación y definición común para todos ellos, y crear un registro y un catálogo general de dichos centros, servicios y establecimientos, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 29.1 y 2 y 40.9 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y en el artículo 26.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. De esta manera se darían las garantías mínimas y comunes de seguridad y calidad que deberán exigir las comunidades autónomas para autorizar la apertura y puesta en funcionamiento de los centros, servicios y establecimientos sanitarios, en este caso los servicios de emergencias médicas (SEM). Que no sea así, fragmenta la debida homogeneidad que debe existir en este ámbito.

Tato Vázquez Lima

La situación actual en lo referente a formación sanitaria especializada de nuestro país y su pertenencia a la Unión Europea impele a la Administración española a regular obligatoriamente la especialidad de Medicina de Urgencias y Emergencias en la vía civil en España, como ya se ha producido en la sanidad Militar. El contexto jurídico (directiva 36/2005, directiva 55/2013, RD 581/2017, anexo 5.1.3….) obliga a la homogeneización de los programas formativos de base, especialmente de las profesiones (en este caso especialidades médicas) reguladas sometidas a reconocimiento automático; y los procesos de recertificación, junto con la emisión dentro de parámetros compartidos de la tarjeta profesional europea, garantizando la movilidad de los profesionales y la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes, independientemente del país en que vayan a ser atendidos, y desde luego en el nuestro. La heterogeneidad formativa es causa directa de la fragmentación y la variabilidad que se produce en este ámbito sanitario, y una inequidad intolerable que socava derechos fundamentales de los pacientes. En este último sentido, las demandas en relación con las urgencias y las emergencias constituyen la tercera causa del total en España. En el mundo del derecho, a efectos de responsabilidad médica, se considera a Urgencias como una especialidad más, y la sociedad también lo percibe así: son servicios muy demandados y con gran arraigo social. No obstante, la realidad es que en España no está aún regulada esta especialidad, y esto hay que ponerlo en el debe de la Administración central, en concreto del Ministerio de Sanidad.

Lo que viene ocurriendo en este sentido ya no fragmenta, sino que pulveriza el espíritu de la propia legislación y vulnera principios constitucionales básicos de pacientes y profesionales. Esta afirmación tiene su refrendo ya en la jurisprudencia española, con la doctrina marcada por el Tribunal Supremo. Este aspecto ya ha tenido repercusión en alguna Audiencia Provincial. Sugerimos a las autoridades autonómicas que transfieran las indemnizaciones derivadas de estos procesos a la Administración Central. No es un tema menor: alguna comunidad paga ya directamente al margen de la cobertura de seguro, cuando se produce una sentencia.

La ausencia de especialidad en Urgencias y Emergencias pulveriza el espíritu de la ley y vulnera principios constitucionales de pacientes y profesionales

Es trabajo del ministerio, en colaboración con las comunidades, y con Semes, elaborar guías de recomendaciones que atiendan a liderazgos, estrategia, recursos humanos, estructura física, medios diagnósticos, distribución, procedimientos, tiempos de permanencia, seguridad clínica, codificación diagnóstica y de procedimientos y resultados de gestión en estos servicios. La introducción de programas de calidad en el ámbito de los servicios hospitalarios de urgencias es, hoy en día, una exigencia legal y, al mismo tiempo, una garantía del adecuado funcionamiento de tales servicios. Las urgencias son una de las áreas asistenciales donde mayor es el riesgo para la seguridad de los pacientes. Las situaciones de saturación en estas áreas incrementan el riesgo de error humano y el aumento de la morbimortalidad.

La acreditación de centros y servicios, en cuanto mecanismo externo de control y evaluación, es el método de calidad más aceptado y eficaz. El objetivo es poner a disposición de las administraciones públicas sanitarias, gestores públicos y privados, y profesionales, criterios para la organización y gestión de estos servicios, que pueden contribuir a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de su práctica, en las múltiples dimensiones que la calidad tiene, incluyendo la eficiencia en la prestación de los servicios, así como para su diseño y equipamiento.

Humanización

Esto incluye elaborar un catálogo de procedimientos de humanización, atendiendo especialmente a los colectivos de personas en situación vulnerable: desde los conflictos que se presentan en la atención a personas inmigrantes en situación irregular; los pacientes frágiles, como niños, ancianos, pacientes con procesos crónicos, discapacitados o pacientes con enfermedad mental; y situaciones de maltrato, pacientes en riesgo de exclusión social o personas en custodia. La atención urgente es un elemento clave de cualquier sistema sanitario, por lo que existe un creciente interés por incrementar la satisfacción de los pacientes y de sus familiares o acompañantes con este ámbito asistencial. La calidad percibida por el usuario constituye un parámetro más de evaluación de la actuación sanitaria. La humanización supone una aproximación a la comunicación empática y a las adecuadas condiciones de trabajo, que permiten dar y recibir un trato personalizado y amable, logrando la satisfacción de los usuarios y los trabajadores del sistema. No realizar todo esto es peyorativo y fragmenta la atención en este nivel.

Y, por último, es absolutamente fundamental, y un derecho de los ciudadanos, la elaboración de registros estatales de los principales códigos de activación: parada cardiorrespiratoria, ictus, síndrome coronario, politraumatizado y sepsis. Las patologías tiempo–dependientes, entendiendo como tales aquéllas en las que el retraso diagnóstico o terapéutico influye negativamente en la evolución y el pronóstico del proceso, son consideradas críticas en las emergencias, ya que su morbimortalidad está directamente relacionada con la demora en iniciar el tratamiento. En la actualidad, la información disponible es fragmentada o, en no pocos casos, inexistente.

Tomen nota en esta nueva legislatura, sean quienes sean las personas al frente del Ministerio de Sanidad, de todas estas cuestiones, entre otras. Estamos expectantes.

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