El abordaje endovascular de la aorta es seguro en pacientes de alto riesgo quirúrgico

La cirugía convencional sigue siendo el gold standar en patología del arco aórtico. Sin embargo, el abordaje endosvascular va ganando terreno como una alternativa factible y segura en aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía abierta, siempre que estén muy bien seleccionados. Las nuevas prótesis están contribuyendo a la mejora de resultados, con menos complicaciones hasta ahora en el caso de las endoprótesis con ramas que en las que llevan fenestraciones.

Estas han sido algunas de las conclusiones alcanzadas en el encuentro internacional de expertos sobre patología del arco aórtico, organizado por el servicio Angiología y Cirugía Vascular, dirigido por Manuel Alonso, en colaboración con el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), y en el que han participado expertos de distintos países europeos.

El tratamiento de la patología del arco aórtico, tanto por cirugía abierta como con abordaje endovascular, presenta actualmente importantes retos por las complicaciones a que da lugar y que derivan tanto en mortalidad como en accidentes cerebro-vasculares.

Riesgos y complicaciones 

La cirugía convencional sigue siendo el tratamiento de referencia en arco aórtico, con una tasa de mortalidad que se sitúa entre el 5 y el 15% y de riesgo de accidente- cerebrovascular que oscila entre el 4 y el 12%, según los datos ofrecidos en el congreso.

Las causas más frecuentes de enfermedad son aneurisma, disección y úlcera aórtica. Sin embargo, el 40% de los pacientes son rechazados para cirugía abierta por su elevado riesgo quirúrgico. En estos casos, la supervivencia a los dos años es tan solo del 50%, produciéndose la mitad de los fallecimientos debido a la rotura del aneurisma. 

El abordaje endovascular está ampliando la cifra de pacientes a los que se puede ofrecer una alternativa de tratamiento. “Estudios preliminares confirman que es una opción factible y segura, una vez superada la curva de aprendizaje, en pacientes de alto riesgo cuando son adecuadamente seleccionados y las intervenciones son llevadas a cabo en centros de alto volumen que cuentan con experiencia en cirugía abierta y endovascular”, ha indicado Alonso.

Menor mortalidad 

Las tasas de mortalidad del abordaje endovascular con endoprótesis de ramas oscilan entre el 0 y el 16% y de accidente cerebro-vascular entre el 3 y el 25%. “Son unos resultados que pueden considerarse satisfactorios en cuanto a mortalidad, teniendo en cuenta además que hablamos de pacientes con un alto riesgo para cirugía convencional“.

Las guías de la Sociedad Europeo de Cirugía Cardiotorácica y de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular consideran que el abordaje endovascular es la opción de tratamiento en pacientes de alto riesgo quirúrgico para cirugía convencional que presenten una anatomía adecuada y en centros con un volumen óptimo de casos y experiencia en cirugía abierta y endovascular a nivel del arco aórtico.

El arco es la región de la aorta próxima al corazón en la que se originan los vasos que riegan el cerebro y los miembros superiores. El principal riesgo de la cirugía en esta localización son los accidentes cerebro-vasculares.

La patología del aro aórtico también puede ser tratada mediante procedimientos híbridos que consisten en una transposición de los troncos supra-aórticos, con implantación posterior de una endoprótesis convencional para la exclusión del aneurisma.

“Son procedimientos menos agresivos que una cirugía convencional, si bien continúan siendo  una cirugía invasiva en la que es preciso abrir el tórax para realizar un by-pass y que no han mostrado una disminución de la mortalidad frente a ella, aunque hay que tener presente que en los pacientes tratados de ese modo son de mayor riesgo que aquellos para cirugía convencional”, señala Alonso.

Existen además otras técnicas alternativas, consideradas de recurso para el tratamiento de la patología del arco aórtico y que no son apoyadas por las casas comerciales, al emplear las endoprótesis convencionales fuera de sus indicaciones de uso.

Un ejemplo de ello es la técnica de los conductos paralelos que utiliza un stent recubierto en los troncos supra-aórticos, acompañado del despliegue de una endoprótesis aórtica estándar, de modo que los conductos quedan en paralelo.

El hecho de que el stent recubierto quede por fuera de la endoprótesis conlleva riesgo de endofuga y, en consecuencia, de que el aneurisma se siga rellenando de sangre. Además, el procedimiento no se encuentra estandarizado, por ejemplos, en cuestiones cómo cuanto debe ser el sobredimensionamiento  o el tipo de stent más adecuado. “Los resultados son muy heterogéneos y las guías no incluyen la recomendación de su realización si no es como último recurso y en caso de urgencia”, precisa el jefe del servicio de Angiología y Cirugía Vascular del HUCA

Endoprótesis específicas 

Los expertos consideran que el futuro del tratamiento vendrá de la mano de endoprótesis diseñadas especialmente para el abordaje de la patología del arco aórtico, con nuevas endoprótesis con ramas, fenestraciones y escotaduras.

“Las endoprótesis con fenestraciones exigen más precisión en cuanto al diseño y en cuanto a la técnica que las endoprótesis con ramas, y se han asociado además a un mayor riesgo de complicaciones, todo ello a pesar de que las endoprótesis con ramas, en las que las complicaciones son menos frecuentes, se suelen utilizar en la que consideramos zona 0 de la aorta, es decir, en la aorta ascendente”, señala Alonso, mientras que las endoprótesis con fenestraciones suelen utilizarse en el abordaje de aneurismas más distales en el arco aórtico.

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