Al principio, cuando el enemigo está a cierta distancia las cargas de fusilería son ordenadas, apuntadas y secuenciadas; pero cuando consigue avanzar y colocarse a unos cuantos metros, los truenos y relámpagos de plomo y pólvora se desatan temblorosos y alocados antes del cuerpo a cuerpo definitivo. Algo así se está observando en esta guerra mundial contra el SRAS-CoV-2, con perdón de los que abominan de las metáforas bélicas en las crisis sanitarias.
Quizá porque no hay por ahora ningún tratamiento válido para la Covid-19, el fuego a discreción es la pauta que impera. Cualquier atisbo biológico, sintomático o clínico concede licencia para disparar bajo la cobertura del ensayo clínico o del uso compasivo. Remdesivir, umifenovir, favipiravir, cloroquina e hidroxicloroquina, azitromicina, oseltamivir, darunavir, tocilizumab, ivermectina, lopinavir-ritonavir, camostat, ruxolitinib, sarilumab, nelfinavir… son algunos de la treintena de fármacos que se prueban contra el coronavirus. Ninguno de ellos cuenta con suficientes datos positivos que lo recomienden, según las últimas guías de los NIH estadounidenses. En los apresurados ensayos que se han hecho y publicado con algunos hay resultados tanto positivos como negativos.
Cientos de propuestas
La desesperación e impotencia de médicos e investigadores les impulsan a saquear el botiquín: en la página ClinicalTrials.org, que recoge los ensayos en curso de la FDA, figuran unas 600 propuestas contra la Covid-19, la mayor parte en fase inicial de reclutamiento de pacientes; casi tres centenares se refieren a intervenciones farmacológicas: losartán, ciclesonida, sildenafilo, bevacizumab, dexametasona, linagliptina, tofacitinib, tacrolimus, fingolimod, peginterferón, óxido nítrico, fluvoxamina, famotidina, aviptadil… Junto a ellos, otro arsenal de fitoterápicos, corticoides, nicotina, terapia génica, células madre, anticoagulantes, plasma de inmunizados, bloqueadores de la ECA-2, melatonina, vitaminas y remedios complementarios de la medicina china y ayurvédica.
Con remdesivir hay 23 ensayos. El antiviral de la compañía Gilead, uno de los más prometedores contra el SRAS-CoV-2, había mostrado en animales cierta eficacia frente al MERS-CoV, al SRAS-1 y al Ébola. A mediados de este mes, The New England Journal of Medicine publicó un estudio con 61 pacientes de 20 hospitales a los que se inyectó redemsivir como uso compasivo: aparecía una mejora en el 68%, si bien los autores reconocían las numerosas limitaciones del ensayo que impedían extraer una conclusión clara. Pero el pasado jueves, el fármaco recibió un doloroso latigazo cuando la OMS filtró por error un estudio preliminar realizado en China con 158 pacientes: contra el SRAS-CoV-2 no mejoró la condición de los enfermos ni redujo la presencia del patógeno en el torrente sanguíneo, y en algunos causó notables efectos secundarios.
Las prisas, los diseños precarios, la falta de controles, la dificultad de reclutar pacientes, los problemas éticos y la combinación de varios abordajes están impidiendo elaborar ensayos de calidad frente a la Covid-19. "Si has dado muchas cosas a los enfermos y no sabes lo que funciona, es posible que hayas satisfecho tus instintos humanitarios, pero has hecho un mal servicio", se quejaba hace un mes Anthony Fauci, director del Instituto de Alergia e Infecciosas de los NIH de Estados Unidos y coordinador de la lucha contra el SRAS-CoV-2 en ese país.
Contra la lógica científica
Con tanta experimentación informal y sin protocolos rigurosos, las condiciones básicas necesarias para estudios válidos son cada vez más difíciles de lograr. “Es poco probable que aprendamos algo de esas experiencias”, se lamentaba en la web Undark Janet Woodcock, directora del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA, donde han creado el Programa de aceleración del tratamiento en coronavirus, que aprueba rápidamente los protocolos de los ensayos, en algunos casos en 24 horas.
Ante una infección como ésta no es fácil averiguar, además, si se trata de una recuperación espontánea, de la respiración asistida, del acierto de un fármaco o de la combinación de tres. Lo lógico, para definir si algo funciona o no, serían ensayos controlados y aleatorizados, pero ¿quién tiene la impavidez suficiente para ello cuando ves la velocidad con la que aniquila el virus a algunas personas? En tales casos no hay mucho que perder con esa falta de lógica científica.
Y por otro lado, si, como se está viendo, los pacientes piensan que la hidroxicloroquina es lo que mejor funciona, porque lo ha dicho un presidente, varios estudios, algunos médicos y un montón de medios de comunicación, no querrán ninguna otra cosa, a pesar de su toxicidad cardiaca, hepática y neurológica. Como se informaba en Nature, “esto ha dificultado la inscripción de personas en un ensayo de antirretrovirales como posibles tratamientos frente a la Covid-19”, según el especialista en infecciosas Sung-Han Kim, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ulsan en Seúl. Y el psiquiatra Eric Lenze, de la Universidad de Washington en St. Louis, Missouri, inició hace poco un ensayo con un antidepresivo que podría disminuir la respuesta inmune relacionada con algunos casos graves de Covid-19. El ensayo ha inscrito a diez participantes, pero varios declinaron porque ya estaban planeando tomar hidroxicloroquina. Una resistencia similar se ha encontrado en ensayos con remdesivir.
Diseños adaptativos
A medida que más y más pacientes de Covid-19 son tratados con hidroxicloroquina, la población de pacientes disponibles para participar en ensayos de otros tratamientos se vuelve preocupantemente escasa. Durante el brote de Ébola en África en 2014, la prisa por probar cualquier cosa sacrificó la oportunidad de recopilar información que podría haber ayudado a enfrentarse a futuras epidemias, escribía a finales de marzo en la revista JAMA Andre C. Kalil, jefe de Infecciosas en el Hospital de la Universidad de Nebraska. Para intentar solventar esos problemas se ha desarrollado una nueva estrategia de ensayo clínico llamada ‘diseño adaptativo’, que permite probar a la vez más de un tratamiento. Uno de los ensayos con remdesivir, con 440 pacientes con Covid-19, utiliza los ingredientes inactivos como control; si el fármaco muestra eficacia, se puede mover al brazo de control y agregar un nuevo fármaco candidato al protocolo de evaluación. "Esta velocidad sin precedentes desde el concepto hasta la implantación en solo unas pocas semanas es notable y proporciona pruebas de que los ensayos clínicos pueden iniciarse rápidamente incluso en medio de una pandemia", añadía Kalil.
Quedarse de brazos cruzados no es propio de los médicos. Su conciencia hipocrática les acusa enseguida de deshumanización y falta de ética. Pero “no estamos ante el dilema de dar algo o no hacer nada”, rebatía en Undark Vinay Prasad, hemato-oncólogo de la Universidad de Oregón. "Ya estamos haciendo muchas cosas. Estamos monitorizando la presión sanguínea, comprobando su temperatura, administrando líquidos y analgésicos, verificando el oxígeno, intubando si es necesario”. Además de todo eso, "¿quieres agregar una píldora que no tienes ni idea de si ayuda o perjudica?”. Según Prasad, ese no es el camino correcto: "Después de muchas décadas de avances médicos, hemos aprendido que a menudo tienes tanto que perder como que ganar, pues esa pastilla puede empeorar los resultados tan fácilmente como mejorarlos".
¿Tiros al aire?
Pero de nuevo surge la urgencia y la inercia derivada de las experiencias, más bien anecdóticas, del uso de cloroquina e hidroxicloroquina en China, Corea y Hong Kong, junto con su bajo coste y disponibilidad. La gran mayoría de médicos que actualmente recetan hidroxicloroquina también respaldan la necesidad de ensayos controlados aleatorios. “Pero no veo un dilema en no prescribir esos fármacos hasta que no haya resultados de ensayos controlados, incluso a aquellos pacientes que tal vez ni siquiera se beneficien de ellos", rebate Amesh Adalja, experto en infecciosas del Centro Johns Hopkins para la Seguridad de la Salud. Apela para ello "al uso juicioso de la hidroxicloroquina en ausencia de datos controlados aleatorios", como en los pacientes con neumonía y edad avanzada.
Tiros al aire para unos y fuego graneado para otros a ver si hay suerte, es posible que cuando se serene la situación y se disipe el humo de la batalla se pueda analizar con más calma la efectividad del arsenal que se está empleando ahora contra la Covid-19. Y quizá sirva para mejorar los protocolos de los ensayos, la captación de pacientes y el rigor de las publicaciones.
Hasta ahora no hay ningún fármaco aprobado contra el SRAS-CoV-2. Por eso, se dispara a discreción con cualquier cosa que ofrezca una mínima esperanza. Off José R. Zárate Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3f5JVES
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