El coronavirus SARS-CoV-2 ha impedido la celebración del congreso ASCO 2020. Cada año, unos 35.000 oncólogos de todo el mundo se reúnen presencialmente en Chicago en la reunión científica que organiza la Asociación Americana de Oncología Médica y en la que se debaten las principales novedades en investigación del cáncer. En la edición de este año, celebrada de manera virtual, se han presentado numerosos estudios novedosos en el ámbito del cáncer. En el caso específico del cáncer de piel no melanoma, Eva Muñoz Couselo, del servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario Valle de Hebrón de Barcelona, ha repasado los trabajos más relevantes en este ámbito en el webinar ASCO Highlights 2020, organizado por Diario Médico y auspiciado por Sanofi Genzyme.
Los estudios más destacados son en carcinoma de células escamosas, donde se ha confirmado el uso de anti PD-1 –tanto cemiplimab como nivolumab– en el contexto adyuvante y en enfermedad avanzada metastásica. “Los datos de cemiplimab, con un seguimiento de 18 meses, muestran respuestas de más del 50%. Y tenemos datos iniciales en cuanto a supervivencia global estimada: en torno al 70% de los pacientes están vivos. Y siempre asociada a una calidad de vida positiva que, en estos pacientes, es muy importante, porque la enfermedad ya de por sí es mutilante. Por esto cobra más valor que sea un fármaco que no aporte toxicidad y que, de una manera rápida, mejora el dolor y el control de la enfermedad”, ha destacado la oncóloga.
Desde su punto de vista, es muy relevante la firme introducción de la inmunoterapia en este tipo de tumores. “Teníamos evidencia de que podía funcionar. Ahora tenemos datos contundentes, en ensayos fase II. El seguimiento casi alcanza, en algún fármaco, los dos años. Y se ha demostrado que tratar pacientes en estadios avanzados –ya sea metastásicos y localmente avanzados–, implica una tasa de respuestas nunca vista en esta patología porque la tasa de respuestas en quimioterapia era baja, del 10-15%”, ha indicado.
En cuanto a nivolumab, en este contexto, en un estudio con menos seguimiento también se han objetivado tasas de respuesta “no desdeñables”.
Eva Muñoz también ha recalcado el interés de estudios en carcinoma basocelular, con datos que han mostrado la utilidad tanto de los fármacos anti PD-1 como de aquellos dirigidos contra la vía de Hedgehog.
“Por otro lado, se han presentado datos interesantes en tumores menos frecuentes como el carcinoma de Merkel, otro tipo de tumor no melamoma, con nuevos anti PD-1, anti PDL-1 y diferentes tratamientos dirigidos contra diferentes agonistas de TLR9 y de diferentes moléculas implicadas en el desarrollo de estos tumores”, ha añadido. Existen numerosos tipos de cáncer de piel. Las guías de manejo más utilizadas –las del National Comprehensive Cancer Network, NCCN– establecen seis tipos: melanoma, melanoma uveal y, dentro de los tumores no melanoma, carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, carcinoma de Merkel y el dermatofibrosarcoma protuberans. Dentro de los no melanoma, el carcinoma basocelular es el más frecuente, con un 70% de casos.
Elevada prevalencia
“Una de casa seis personas tendrá, a lo largo de su vida, un tumor de piel, sea melanoma o de otro tipo. La prevalencia es elevada: anualmente, se diagnostican en torno a unos dos millones de casos de carcinomas cutáneos, sean melanoma o no melanoma. De estos, unos 180.000 son melanomas, por lo que el resto son tumores no melanoma. En cuanto a la frecuencia, tras el carcinoma basocelular, a gran distancia le siguen el carcinoma escamoso y tumores menos frecuentes como el carcinoma de Merkel”, ha enumerado la oncóloga. Como ha señalado, “son tumores frecuentes dentro de la patología oncológica, que se diagnostican en la mayoría de casos en estadios iniciales y que, habitualmente, se controlan con cirugía y seguimiento”.
Más investigación en no melanoma
La investigación en este campo ha cambiado en los últimos cinco años. “Todas las novedades que se presentaban en cáncer de piel en el congreso de ASCO en 2015 o 2016 se centraban en el melanoma, no había investigación específica en tumores no melanoma. O si la había, no se podía trasladar a la clínica. El panorama ha cambiado y los congresos oncológicos de referencia dividen los tumores cutáneos en dos grupos. El motivo es porque hay muchas vías de desarrollo en las patologías no melanoma, especialmente la inmunoterapia: a priori, son tumores que pueden tener más predisposición a respuesta inmunológica que el propio melanoma, que ya es un tumor inmunogénico”, ha destacado, para añadir que la principal línea de investigación es la vía de Hedgehog en el carcinoma basocelular.
Otra línea es la búsqueda de nuevos biomarcadores. Debe tenerse en cuenta que, en tumores cutáneos, ni PD-1 ni PDL-1 son marcadores en sí “pero han abierto la puerta a demostrar que, en ocasiones, estos tumores tienen una alta expresión de esta propia molécula. Y, sobre todo, son tumores que tienen una alta carga mutacional, especialmente por estar relacionados con el medio solar: la exposición solar crónica genera daño celular lo que, a su vez, genera inflamación, por lo que son tumores que a priori tienen una mayor predisposición a respuesta a inmunoterapia”.
Personalización del tratamiento, gran reto
Desde su punto de vista, uno de los grandes retos estriba en la personalización de los tratamientos. “Queda mucho camino por andar: estamos testando la inmunoterapia también en tumores cutáneos no melanoma, con resultados muy prometedores y ya hay algún fármaco aprobado en esta indicación. Pero nos falta por saber realmente en qué pacientes es la inmunoterapia la mejor opción. O si hay alguna característica diferenciadora que nos permita ofrecerlo en primera línea. Aquí juegan un papel fundamental estos biomarcadores que no tenemos”, ha admitido.
Otros retos que ha destacado es el estudio de otras proteínas implicadas, aunque son tumores de alta carga mutacional. “Por ejemplo, ¿la vía de Hedgehog es la única diana? ¿O cuáles son los mecanismos de resistencia no solo a esta vía, sino en general en carcinomas cutáneos no melanoma? ¿Es diferente o no a melanoma? ¿Esto abre la puerta a combinaciones entre inmunoterapia y diferentes terapias? ¿Hay posibilidad de combinar radioterapia con quimioterapia e inmunoterapia?”, ha planteado.
En paralelo con estas cuestiones pendientes referentes a eficacia, está también el importante reto de la toxicidad. Como ha puesto de manifiesto, estos tumores –especialmente en fases avanzadas–, desfiguran a la persona, por lo que es fundamental valorar la calidad de vida “que está relacionada con el estudio de la toxicidad: la quimioterapia, obviamente, es tóxica y el estudio de las nuevas moléculas ha demostrado que aportan mayor eficacia y menor toxicidad”.
Importancia de los equipos multidisciplinares
La incorporación del nuevo arsenal terapéutico en este tipo de tumores, según su opinión, ha permitido impulsar el papel de los equipos multidisciplinares “que, en oncología, es algo que llevamos inherente. Es verdad que, en estos casos, es cuando los equipos multidisciplinares tienen más relevancia, porque el diagnóstico corre a cargo de los dermatólogos, a través de una lesión cutánea que acaba con un tratamiento sistémico si el paciente no cursa de manera favorable. Los médicos de cabecera es otra vía de entrada, derivando cuanto antes al especialista que mejor puede abordar esta patología. La detección precoz impacta claramente en la supervivencia y en el abordaje del paciente: una lesión más avanzada tiene menos opciones de tratamiento o, si las hay, hay menos posibilidades de éxito frente a un paciente tratado en un estadio inicial”.
Otra línea que se impone cada vez más es la de la neoadyuvancia, buscando evitar cirugías menos mutilantes administrando tratamientos previos. “Obviamente, todas estas nuevas necesidades precisan de una buena coordinación tanto entre oncología como dermatología, radioterapia, cirujanos plásticos… La comunicación, en general, es buena. Y así debe serlo por el bien del paciente, porque el éxito de las nuevas terapias pasa porque se administren en el momento adecuado y con una colaboración muy estrecha de los equipos”, ha subrayado.
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