Para muchos pacientes de covid-19, la mayoría de los cuales no pisaron el hospital, la infección no es sólo un mal recuerdo: la fatiga, el dolor de cabeza, la niebla mental... siguen ahí meses después. Los profesionales poco a poco van acordando protocolos y guías sobre cómo lidiar con la llamada covid persistente y otras secuelas, pero hay pocas certezas.
El problema (como en tantas otras cosas relacionadas con el SARS-CoV-2) es que se conoce todavía poco del paciente post-covid. Ni siquiera hay una definición clara y oficial sobre a qué deberíamos llamar covid persistente: qué son secuelas de la infección como tales, qué son en realidad complicaciones de enfermedades silentes hasta el momento...
Pilar Rodríguez, vicepresidenta 1º de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y responsable en Investigación, la define como “la persistencia de los síntomas que el paciente ha tenido en la fase aguda, aunque ya ha dado negativo en las pruebas serológicas. No tiene nada que ver con las secuelas de un paciente que se ha dejado medio pulmón en la UCI. La mayoría de ellos ni siquiera han estado hospitalizados”.
En lugar de pacientes de edad avanzada, pluripatológicos y mayoritariamente hombres, el paciente de covid persistente es mujer, de unos 43 años y sin otras enfermedades. Recientemente la SEMG presentó un sondeo con el apoyo de la asociación Long Covid ATCS, donde se incluían hasta 200 síntomas comunes, del tipo respiratorio, neurológico, locomotor, psicológico, etc.
“Estamos tratando de abordar los síntomas persistentes de una infección y eso es un mal abordaje. No tratamos una fiebre, sino la neumonía que la causa”
Sobre la existencia de un síndrome post-covid, Juan María Herrero, vocal de comunicación del grupo de Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) aclara que muchos síntomas no son específicos de la infección. Se pueden encuadrar en otros como el síndrome post-UCI, desacondicionamiento físico, estrés postraumático, ansiedad, fatiga posviral, etc. Además, recuerda que “se ha descrito sintomatología crónica persistente con otros virus, como el de la mononucleosis o las hepatitis, o incluso con otros cuadros respiratorios, como las neumonías bacterianas o la infección por otros coronavirus”.
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Manuel Linares, coordinador del grupo de Infecciosas de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), apunta que los médicos están “sumidos en el estudio” de las secuelas de la covid-19. Cree que es necesario concretar las pruebas complementarias que realmente aportan, si los síntomas pueden deberse a enfermedades no manifestadas, etc. “Ahora mismo es un poco cajón de sastre”, reconoce.
José María Molero, responsable del grupo de Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc), cree que una de las dudas por aclarar es “qué síntomas pueden indicar que en realidad ha habido una complicación silente que al principio no era tan evidente, como los tromboembolismos o las alteraciones cardíacas”.
Resultados normales
Los hospitales han ido formando unidades específicas de covid donde controlan la evolución de las personas que estuvieron ingresadas, aunque evalúan también casos que no llegaron al hospital. José Miguel Rodríguez González-Moro, jefe de Neumología del Hospital Príncipe de Asturias, en Madrid, explica a DM que en consulta ve dos perfiles básicos: el paciente que ha tenido una neumonía, que considera de especial seguimiento, y el que no la ha llegado a desarrollar.
En el primer caso, el miedo de los neumólogos era que quedaran muchas secuelas, pero, tras seis meses de experiencia, “en un porcentaje importante se van normalizando las radiografías, aunque por debajo de un 20% hay secuelas más o menos graves, como bronquiectasias o cierto grado de fibrosis”.
Pero luego están aquellos pacientes que refieren “cuadros amorfos, mal definidos, con sintomatología de la fatiga crónica. Manifiestan malestar general, dolor en el cuerpo, disnea funcional... pero revisas su función pulmonar, radiografía y TAC y no hay nada orgánico”.
Y he aquí el quid de la cuestión: en la mayoría de casos las pruebas realizadas son aparentemente normales. Rodríguez González-Moro lo achaca a tres posibles causas. Por un lado, que “el virus efectivamente esté ocasionando a largo plazo una secuela que no tenemos aún bien definida. Segundo, un cuadro depresivo o de ansiedad por el confinamiento y la situación global. Y el tercero, y esto es delicado pero hay que abordarlo, es que haya gente que esté intentando sacarle renta”.
Cree que hay “un factor psiquiátrico importante, como lo tienen la fatiga crónica o la fibromialgia, con un componente funcional, sin base orgánica. Esto no significa que no estén enfermos o que no haya que tratarlos”, matiza. A los cambios funcionales ha podido sumarse una pérdida de la condición física por el confinamiento, el teletrabajo, la menor actividad social...
Linares también hace el paralelismo con la fibromialgia, “una enfermedad que, aunque hay estudios, no todos los médicos tienen muy clara y que a veces se llega al diagnóstico por exclusión”, observa. “Con el covid estamos tratando de buscar certezas, parámetros analíticos alterados de control para ajustarnos, que tampoco sirva para la picaresca...ponerle sentido común y científico”.
“Inspección médica a lo mejor debería dar un paso adelante y definir criterios para las IT, que no todo quede en manos del médico de cabecera”
La vicepresidenta de la SEMG rechaza que el origen sea meramente psicológico. ”Son muchas personas para estar sufriendo una ansiedad colectiva”, defiende. Sea cual sea el origen, los pacientes manifiestan síntomas que fluctúan en el tiempo, con días mejores y peores, y muchos van de especialista en especialista buscando respuestas sin resultados concluyentes, apunta.
Molero reconoce que muchos médicos dudan sobre el papel del estrés y hace un llamamiento a la empatía cuando llegue uno de estos casos a la consulta, alegando que el fin de la infección no implica curación: “Hay mecanismos fisiopatológicos de inflamación que pueden justificar que los síntomas físicos estén ahí”.
“Además de tranquilizar al enfermo, explicándole que hay síntomas con una evolución más larga, hay que hacer seguimientos periódicos hasta que nos comente que ya tiene una normalización en su vida; no nos podemos limitar a dar una hoja de consejos en consulta y luego no hacer una intervención a posteriori”, explica.
Documentos de referencia
A falta de un documento de referencia del Ministerio de Sanidad, los profesionales van diseñando protocolos, ya sean específicos sobre covid persistente, como el kit diagnóstico de la SEMG y la guía clínica de la Camfic, o más enfocadas al seguimiento del paciente covid-19 en general, como el protocolo redactado entre la SEMI y Semergen.
Recientemente la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa) ha publicado el Documento para la atención integral al paciente post-COVID, consensuado con otras 15 sociedades y plataformas de pacientes. En el caso de los que no precisaron ingreso, recomienda que primaria lleve su control y haga una valoración clínica, funcional y emocional. Además, aconseja contar con un neumólogo o internista de referencia y el apoyo de una enfermera o profesional de enlace.
El documento propone diversas pruebas para el control y cribado de otras necesidades adicionales: analítica de sangre, escalas de depresión y ansiedad, valoración del sueño, calidad de vida, estado nutricional y de fragilidad y una radiografía de tórax para los pacientes que refieren disnea o tuvieron neumonía.
El problema de las IT
Rodríguez dice que entre un 10 y un 20% de los infectados desarrollará covid persistente. Vaticina que en unos meses, quizás ya con una vacuna y menor presión en las UCI, llegarán a las consultas los de la segunda ola. “Es como una bola de nieve”.
Según el sondeo de la SEMG, muchos pacientes se encuentran muy limitados: un 30% reconocía que tenía dificultades para asearse y más de un 70% para atender a las obligaciones familiares o trabajar fuera de casa.
Rodríguez critica que estos pacientes no puedan tener una incapacidad temporal (IT) por coronavirus cuando sufren los mismos síntomas que cuando la infección estaba activa, teniendo los médicos que alegar otras causas. “La ley es la ley, pero la lógica debería ser otra, y esto pasa por reconocer la covid persistente”.
Linares también cree que las IT son conflictivas: “Las unidades de Inspección Médica y de control de bajas laborales a lo mejor deben dar un paso adelante y definir criterios, que no todo quede en manos del médico de cabecera”.
Con 200 síntomas frecuentes no será fácil. “Habría que hacer score, definir un síndrome... es complejo y a nivel legal podría tener efectos en cuanto a las bajas y la incapacidad, incluso en indemnizaciones”, reconoce.
“Debemos hacer seguimientos periódicos hasta que el paciente llegue a normalizar su vida, no limitarnos a darle una hoja de consejos en la consulta”
Rodríguez apunta que para los profesionales hay otro problema añadido: “En Medicina no tratamos una fiebre, sino la neumonía que la provoca. Aquí estamos tratando de abordar los síntomas persistentes de una infección y eso es un mal abordaje”.
Como no hay un tratamiento específico, el manejo debe tener un enfoque global, explica Herrero: oxigenoterapia en domicilio, apoyo psicológico, rehabilitación y fisioterapia motora y respiratoria, terapia ocupacional…
Sobre la investigación, Herrero cree que pecamos de “fragmentación de los esfuerzos, con multitud de estudios con protocolos, definiciones y seguimientos heterogéneos”. En su lugar, aboga por “grandes estudios multicéntricos auspiciados desde un organismo público centralizado”.
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