Tras cuatro años fogueándose en la trastienda de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), como vicepresidente (2º y 1º, sucesivamente, como mandan los estatutos), Jesús Díez Manglano empuña hasta 2022 el timón de una sociedad científica que representa a más de 8.400 internistas. Maño de nacimiento e internista en el Hospital Royo Villanova (Zaragoza), Díez Manglano quiere dar a esos miles de especialistas la "relevancia y visibilidad que merecen" en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Y no por afán de protagonismo, asegura, sino porque Medicina Interna es una especialidad "vital" en la "obligada reconversión" hacia un sistema centrado en la atención al crónico. En su discurso mezcla la indisimulada pasión por su especialidad con el didactismo que le da su experiencia como profesor en el Departamento de Medicina de la Universidad de Zaragoza.
Pregunta. Aumentar la visibilidad de la Medicina Interna es uno de los objetivos prioritarios que se ha marcado para sus dos años de Presidencia. ¿Tan poco se les ve en el SNS?
Respuesta. Quizás no estamos pensando tanto en la relevancia profesional de la especialidad como en la necesidad de explicar a la ciudadanía qué es un internista, algo que, en ocasiones, resulta difícil de explicar. Y no deja de resultar paradójico, porque el ejemplo más reciente de la relevancia de esta especialidad lo hemos tenido durante la actual pandemia: el 80% de los pacientes que han ingresado en un hospital por la covid, y no estaban en la UCI, han sido atendidos por un internista; es decir, por un especialista perfectamente preparado para ello.
P. ¿Cree que esa falta de conocimiento básico de lo que hacen se traduce en una escasa valoración de su papel en el sistema sanitario?
R. En el entorno sanitario, y por nuestros colegas de otras especialidades, nos sentimos perfectamente valorados, pero insisto en la importancia de visibilizarnos ante el paciente. Es muy fácil identificar qué hacen y qué tratan un cardiólogo, un nefrólogo o un neurólogo, por ejemplo, pero parece que las competencias de un internista -para la ciudadanía en general, insisto- son algo más difusas. Y estamos hablando de una especialidad cuya importancia para el sistema será cada vez mayor, porque el perfil medio del paciente español se aproxima cada vez más al de una persona de edad avanzada, y no con una enfermedad sino con varias a la vez. Si uso un tratamiento para una enfermedad reumática, tengo que estar pendiente de que ese tratamiento no dañe al pulmón, por ejemplo. El internista que trata a ese paciente ve todos los órganos por separado y en conjunto y eso le faculta para individualizar mejor el tratamiento necesario en cada caso.
"El 80% de los pacientes covid no ingresados en UCI han sido atendidos por internistas"
P. Por intentar orientar a los más despistados, ¿comulgaría con esa definición tradicional que ve al internista como el médico de Familia del hospital?
R. Bueno, al margen de los superspecialistas hospitalarios, estamos los facultativos generalistas. Los médicos de Familia son los generalistas extrahospitalarios y nosotros, de alguna forma, los generalistas intrahospitalarios. No seríamos, pues, equiparables porque el ámbito en el que ejercemos es diferente, aunque, evidentemente, complementario. De hecho, Interna es probablemente la especialidad hospitalaria que más estrechamente colabora con Medicina de Familia, con la que tenemos un enorme grado de entendimiento.
P. ¿Cree que esa falta de visibilidad de la que se queja puede influir en la preferencia de los residentes a la hora de elegir su plaza MIR? Lo digo porque Medicina Interna no suele estar entre las especialidades que copan las preferencias de los residentes.
R. Creo que eso está más influido por modas del momento que por las posibilidades reales de cada especialidad. De hecho, en los últimos años Medicina Interna es una de las más atractivas, al menos entre los primeros en elegir plaza: en 2018, el número 1 del MIR eligió Medicina Interna, y entre los 15 primeros hubo hasta 6 que optaron por la especialidad; en 2019 la eligió el número 3, y en 2020 el primero en decantarse por ella fue el número 8. Entre los cien primeros electores, Cardiología o Interna son siempre especialidades muy demandadas, al margen, claro, de esas superespecialidades de las que antes hablábamos, que pueden ser más mediáticas y para las que siempre hay muy pocas plazas. En cualquier caso, Medicina Interna no es desconocida ni para los médicos, ni para los residentes, ni para los estudiantes de Medicina.
P. ¿Cree que la vocación de internista está muy extendida por las aulas de la facultad?
R. Sin ir más lejos, en el último congreso de la SEMI hubo una mesa específica sobre Educación Médica en la que la representante del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) presentó una encuesta hecha a más de 600 alumnos de grado. Según ese sondeo, Interna era una de las áreas donde los estudiantes detectaban más lagunas en su formación. Así pues, no sólo la conocen, sino que la ven atractiva, porque demandan expresamente más formación en ella. Y optar por Medicina Interna es una decisión inteligente y con visión de futuro, porque, insisto, todas las proyecciones estadísticas auguran que en 2050 la población española estará especialmente envejecida, con las pluripatologías asociadas a ese perfil etario. El internista es, sin duda, el especialista mejor preparado y con más conocimientos para atender a ese tipo de pacientes.
"El abordaje de la cronicidad implica decisiones políticas concretas que aún no se ven"
P. La atención al paciente crónico y pluripatológico ha sido uno de los campos a los que más ha dedicado usted su trayectoria profesional. Desde esa experiencia, ¿está dando el SNS los pasos necesarios, y al ritmo necesario, para atender con garantías a ese perfil de pacientes?
R. Mire, pese a todo lo que se ha dicho y escrito durante esta pandemia, yo sigo creyendo que tenemos un sistema sanitario muy bueno. Ahora viene el "pero": para seguir siendo bueno, esa reordenación asistencial es obligada y, aunque se están dando pasos, creo que son muy lentos. De hecho, la Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad se aprobó en el Consejo Interterritorial en 2012, pero luego cada comunidad tenía que implantarla y hay algunas que lo han hecho a finales de 2019. El segundo paso es desarrollar esas estrategias, y 8 años después de que se aprobara el documento base muchas de las recomendaciones contenidas en él aún no se han implantado. Eso implica un cambio de mentalidad, pero también decisiones políticas y de gestión concretas, y la primera de todas es que haya una buena coordinación entre los sistemas sanitarios y servicios sociales. Desde el momento en que ambas áreas dependen de ministerios o consejerías autonómicas diferentes, el entendimiento y la coordinación se hacen más difíciles.
P. En la última convocatoria MIR, Interna ofertó 389 plazas, la cuarta especialidad con más volumen de puestos, tras Familia, Pediatría y Anestesia. Aun así, ¿son suficientes esas plazas para un sistema sanitario que pivote sobre la atención al paciente crónico?
R. Es verdad que en números absolutos la oferta de Medicina Interna es de las más numerosas, pero hay que situar los datos en su contexto. Como le ocurre a muchas otras especialidades, la edad media de los internistas en ejercicio es muy elevada y en el próximo quinquenio se va a producir un volumen importante de jubilaciones. Además, claro, uno de los ejes de esa estrategia de cronicidad es contar con el suficiente número de especialistas, y no hablo sólo de internistas, sino también de médicos de Familia y enfermeras. Y no basta con adoptar medidas, sino que hay que hacerlo con suficiente antelación: si en 2050 queremos tener un sistema solvente de atención al paciente crónico, las decisiones para garantizar que tendremos plantillas suficientes para hacerlo hay que tomarlas en 2038; y si queremos que ese sistema sea una realidad en 2035, no podemos esperar más: las medidas en materia de recursos humanos hay que tomarlas hoy.
P. ¿Y a su juicio no se está trabajando con la suficiente antelación?
R. Creo que se peca en exceso de una visión corto-medioplacista. En demasiadas ocasiones, las decisiones se toman a cuatro años vista, coincidiendo con los ciclos electorales, y muchas, claro, se quedan cortas. Echo de menos una visión más generosa por parte de nuestros políticos. Quizás bastaría con pensar que el que toma esa decisión está contribuyendo a la mejora de la sociedad, aunque no obtenga un rédito político -o electoral- inmediato.
P. Mencionaba usted antes que mantiene su fe en la calidad de nuestro sistema sanitario. ¿No tiene la sensación de que esa idea, que parece un axioma incuestionable, se ha puesto un poco en tela de juicio durante la pandemia?
R. Que el sistema es bueno no lo digo yo, que también, sino que hay datos objetivos para valorarlo, pero obviamente no basta con decirlo para que, efectivamente, lo sea: hay que trabajar día a día para corroborar y mantener esa calidad. Independientemente de los fallos o aciertos que se hayan podido producir, no creo que una pandemia de estas características sea la vara de medir más adecuada. Los sistemas sanitarios, y no sólo el nuestro, están pensados para afrontar situaciones relativamente normales, y acontecimientos extraordinarios como una pandemia, una catástrofe natural o una guerra tensionan el sistema hasta tal punto que, inevitablemente, no llega. Eso no es óbice, claro, para no aprender de los errores, incluso en situaciones excepcionales.
"Ha pasado mucho tiempo y sigo echando de menos una voz única en la gestión de la crisis"
P. Dígame algo que deberíamos haber aprendido...
R. Pues mire, aún a riesgo de caer en una cierta inmodestia, creo que los profesionales sanitarios hemos ejemplificado una de esas lecciones: que la cooperación y la unión desinteresada y solidaria brinda siempre mejores frutos que la acción individual. En los momentos más álgidos de la primera ola, oftalmólogos, intensivistas, urgenciólogos, neumólogos, otorrinos, neurólogos, nefrólogos, cardiólogos... y todas las especialidades que se nos ocurran trabajaron en equipos covid multidisciplinares, muchas veces coordinados por internistas, con un objetivo común y único. Pienso en hospitales de todo el SNS, pero se me viene especialmente a la cabeza la situación que vivieron los colegas de comunidades particularmente castigadas en esa primera fase, como Madrid, cuya respuesta fue encomiable. Volviendo a la generosidad que antes mencionaba, me gustaría que políticos y gestores sanitarios demostraran esa capacidad de unión.
P. Si le gustaría verlo, es que aún no lo ha visto...
R. Sinceramente, no. Llevamos muchos meses inmersos en esta situación y echo de menos una voz única. Ministerio de Sanidad y comunidades autónomas, cualesquiera que sean sus gobiernos, tienen que actuar de forma coordinada, porque la existencia de directrices claras y unívocas le da seguridad al ciudadano. Y eso, una cierta seguridad, es lo que más se necesita ahora. Sin ir más lejos, el mensaje y las directrices que las autoridades deberían estar transmitiendo de cara a las navidades tendría que ser unívoco y monolítico. Lo contrario sólo genera confusión.
P. Otro de los objetivos, casi literales, de su programa de mandato es conseguir que la medicina interna contribuya a la sostenibilidad del SNS. ¿Cómo se articula esa contribución?
R. Dando continuidad a una de las líneas maestras de la SEMI, una de sus razones de ser: el fomento de la actividad formativa e investigadora de calidad. Si continuamos formando a nuestros socios y les facilitamos el acceso a los mejores y más punteros conocimientos científicos en medicina interna estaremos contribuyendo a que la asistencia que brinden al ciudadano sea la mejor posible, y también la más eficiente para el conjunto del sistema. Se estima que en torno al 35% del gasto y las actuaciones sanitarias no aportan nada al paciente, de forma que si eliminamos esas prácticas ineficientes tendremos un 35% más de presupuesto para dedicarlo a otros fines más productivos. Reducir esas prácticas a cero es prácticamente imposible, pero cualquier disminución de ese porcentaje de ineficiencia redundará en beneficio del sistema y de su sostenibilidad.
P. Visibilización, formación, investigación, apoyo al internista joven... ¿Alguna palabra más para el vocabulario básico de su mandato durante los dos próximos años?
R. Otras dos importantísimas: profesionalismo y bioética. Son dos términos vitales en el ejercicio profesional que no debemos perder nunca de vista. La pandemia nos ha enfrentado -y nos sigue enfrentando- con muchas situaciones que implican tomar decisiones en absoluto fáciles: prioridad para ingresos en la UCI, uso de medicamentos sobre los que aún no hay suficiente certidumbre de su eficacia, valorar si los efectos secundarios que un fármaco puede provocar en determinados pacientes son superiores al supuesto beneficio de ese medicamento...
P. Terminamos con una última referencia al problema de la "visibilidad". ¿Cree que la Administración, nacional o autonómica, tiene suficientemente en cuenta la opinión de una sociedad como la SEMI, que agrupa a más de 8.000 especialistas de toda España?
R. Pues, como casi siempre, depende. A veces sí y a veces no. Por ejemplo, se ha contado con nosotros en el abordaje de la cronicidad, de la que antes hablábamos, pero, incomprensiblemente, no se nos tuvo en cuenta en el diseño del Plan Nacional de Resistencia a los Antibióticos. Al menos, inicialmente, hasta que hace tres años el entonces presidente de la SEMI se dirigió expresamente al Ministerio de Sanidad para expresarle su estupor por que se obviara a una especialidad que está presente en todos los hospitales del SNS, que atiende a gente de edad y con múltiples patologías y que usa antibióticos a diario. ¿Cómo se podía dilapidar esa experiencia?
P. ¿Me dice entonces que el político adolece del mismo desconocimiento sobre el papel de los internistas que el ciudadano de a pie?
R. A veces transmiten esa sensación. Corazón, cardiólogo; riñón, nefrólogo; cerebro, neurólogo..., pero parece que políticos y gestores sanitarios no se acuerdan del internista o no saben definir con precisión cuáles son sus competencias. De forma que el objetivo de visibilizar a los internistas entre los ciudadanos parece que debe hacerse extensivo a políticos y gestores.
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