En España se producen al año 52.300 paradas cardíacas, cuya principal causa es la cardiopatía isquémica. De ellas, 30.000 acaecen en un entorno extrahospitalario. La tasa de supervivencia cuando una parada cardíaca se produce fuera del hospital es del 5-10%, y en muchas ocasiones, a la supervivencia le acompaña un daño neurológico que genera morbilidad y mortalidad tardía.
En el cerebro, se ha establecido que a partir del cuarto minuto de anoxia, el daño empieza a ser irreversible. Hasta ahora ninguna medida ha demostrado eficacia en la prevención de esa lesión cerebral, salvo reducir moderadamente la temperatura corporal (de 32-35 ºC), lo que se conoce como hipotermia.
A principios de este siglo, dos ensayos clínicos que aparecieron en The New England Journal of Medicine confirmaron que la hipotermia mantenida de doce a veinticuatro horas eleva la supervivencia y mejora los resultados neurológicos tras parada cardíaca extrahospitalaria. Fue el respaldo definitivo para una medida que contaba ya con el aval de una extensa investigación en modelos animales, así como la propia experiencia de los profesionales sanitarios.
Poco a poco, la práctica se incorporó a los cuidados de la cadena de supervivencia y se incluyó entre las recomendaciones de las guías clínicas, donde se aconseja enfriar el cuerpo a 32º-36º C durante 24 horas.
Sin embargo, una década después, un amplio estudio pragmático, con pacientes menos seleccionados y homogéneos que en los primeros trabajos, concluía que aplicar hipotermia o control de la temperatura (33º C frente a 36º C) ofrecía resultados similares. Desde la publicación del estudio TTM, en 2013, la medida ha ido perdiendo fuerza.
Por eso se espera con cierta expectación los resultados de otro ensayo, TTM-2, el mayor que se ha llevado a cabo sobre hipotermia en enfermos con parada cardíaca. Estaba previsto que se comunicaran las conclusiones tras un año de seguimiento en la última reunión anual del Colegio Americano de Cardiología (ACC.21), sin embargo, esa información tendrá que esperar. En plena revisión de datos, los investigadores guardan celosamente sus resultados, que probablemente aparecerán en los próximos meses en una revista científica.
Primero que estudio la hipotermia por debajo de 32º C
Lo que sí se ha presentado durante esta reunión es el estudio Capital Chill, un trabajo canadiense realizado a lo largo de siete años. Tiene la limitación de ser un ensayo monocéntrico, lo que unido al hecho de que incorpora todo tipo de pacientes con parada cardíaca (presenciada o no; reanimada o no por testigo, y con diferentes ritmos, no siempre desfibrilable) no parece que vaya a erigirse como el estudio definitivo en esta controversia. No obstante, el trabajo tiene la peculiaridad de ser el primero en comparar la hipotermia moderada (31º C) frente a la leve (34º).
Tras aplicarse la hipotermia moderada durante 24 horas, los pacientes que habían sufrido una parada cardíaca extrahospitalaria no mostraron diferencias en términos de mortalidad o resultados neurológicos a los seis meses en comparación con los que recibieron la hipotermia que se recomienda en las guías, de 34º C.
El nuevo estudio no encontró ningún beneficio en enfriar más, pero tampoco ninguna complicación añadida.
“Los resultados de nuestro ensayo no respaldan el uso de hipotermia terapéutica moderada de 31º C para mejorar los resultados neurológicos en supervivientes comatosos de un paro cardíaco extrahospitalario”, afirmó en la presentación de los resultados el autor principal, Michel R. Le May, cardiólogo intervencionista del Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa
“Estos hallazgos no apoyan el cambio de las pautas actuales; necesitamos buscar otras estrategias que puedan mejorar los resultados de estos pacientes que actualmente tienen un mal pronóstico ".
El ensayo, con un enfoque aleatorio doble ciego, reclutó a 367 pacientes tratados por paro cardíaco extrahospitalario en el Instituto del Corazón de la Universidad de Ottawa entre 2013-2020. Todos los pacientes habían sido reanimados con éxito, pero permanecían en coma. Los participantes fueron enfriados con un dispositivo endovascular que emplea globos llenos de solución salina de temperatura controlada insertados cerca del corazón a través de una vena para alterar la temperatura corporal del paciente.
Para la mitad de los pacientes, el dispositivo endovascular se configuró para enfriar el cuerpo a 31 C y para la otra mitad el dispositivo se configuró a 34 C. Una vez que se alcanzó la temperatura objetivo, la temperatura se mantuvo durante 24 horas antes de calentar al paciente.
Elementos que influyen en la supervivencia
El criterio de valoración principal del estudio, una combinación de muerte o resultado neurológico deficiente a los seis meses, se produjo en el 48% de los que se enfriaron a 31º C y en el 45% de los que se enfriaron a 34º C, una diferencia que no fue estadísticamente significativa.
Tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la tasa de fallecimiento o de resultado neurológico deficiente cuando los resultados se evaluaron individualmente, o se examinaron atendiendo al sexo, edad y otras variables.
Le May reconoció que muchos elementos que influyen en la supervivencia después de un paro cardíaco extrahospitalario entran en juego antes de que el paciente llegue al hospital, como el que los transeúntes hayan administrado una maniobra de resucitación cardiopulmonar (RCP) básica; la rapidez con la que los paramédicos llegan a la escena, y el tiempo que tarda el paciente en recibir atención cardiológica especializada. Centrarse en estos factores podría ofrecer oportunidades para mejorar aún más la supervivencia.
En opinión del cardiólogo Esteban López de Sá y Areses, este tipo de estudio, pragmático y en el que analiza una población heterogénea, “no ayuda a despejar las dudas sobre qué pacientes pueden beneficiarse de la hipotermia terapéutica”, y sí pueden estar causando un perjuicio a este tipo de enfermos, puesto que invitan a prescindir de esta medida.
En España, el registro Ohscar, uno de los más importantes de PC extrahospitalaria, indica que se aplica la hipotermia en un 20% de los potenciales candidatos. Estos datos que recogen el momento de hacer unos cuatro años pueden ser aún más bajos hoy. Para López de Sá y Areses, que ha presentado una revisión sobre este procedimiento en un Simposio Internacional de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares de la Sociedad Española de Cardiología, existen evidencias de registros en diversos países que sugieren que “mantener una actitud menos agresiva en el manejo de estos pacientes, como se empezó a constatar desde la publicación del ensayo TTM, está empeorando su pronóstico”.
El especialista ha indicado a DM que probablemente la hipotermia sí sea beneficiosa en un determinado grupo de enfermos, “la cuestión ahora es saber cuáles. Por nuestra experiencia, aquellos que son atendidos muy rápido, probablemente no ganarán mucho con esta medida, pues el resultado clínico será favorable en cualquier caso. Tampoco parece que vaya a influir entre aquellos que lleven mucho tiempo en parada. Es entre los enfermos con riesgo intermedio donde la hipotermia puede ser más útil”.
López de Sá ha reconocido que cuantificar científicamente el efecto de este tipo de medidas en pacientes críticos no suele ser fácil, pues el entorno en que se trabaja y la urgencia vital de estos casos suelen dificultar el ensayo.
No obstante, ha recordado que en la hipoxia perinatal sí se ha podido demostrar el beneficio de la hipotermia terapéutica para reducir las secuelas neurológicas de forma significativa. Los estudios clínicos que así lo han certificado son de alguna forma lo más parecido a los controlados experimentos con modelo animal, pues se sabe el momento preciso en que el recién nacido empieza a sufrir la hipoxia y suele encontrarse en un ambiente sanitario donde se puede aplicar de inmediato la hipotermia.
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