El congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2021) se inicia con buenas noticias para los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y sus médicos. Un estudio en fase 3 avala la utilidad del inhibidor de la SGLT2 empagliflozina para reducir el riesgo de muerte cardiovascular y de hospitalización por esta causa en enfermos con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección conservada.
La insuficiencia cardíaca se clasifica atendiendo a si la fracción de eyección se reduce (≤ 40%), lo hace levemente (41 a 49%) o se conserva (≥ 50%); si bien existen diversas opciones farmacológicas para la mejoría clínica en los pacientes con fracción de eyección reducida, los enfermos con la fracción conservada no tienen la misma suerte.
En los últimos años, diversos estudios han planteado el potencial beneficio cardiovascular de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2), que inicialmente se desarrollaron como tratamiento para la diabetes.
En una de las primeras sesiones del congreso virtual de la ESC 2021, se han expuesto los últimos datos de dos ensayos aleatorizados que muestran los efectos positivos de uno de esos inhibidores, la empagliflozina, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y conservada.
Ambos ensayos evaluaron los efectos del fármaco frente a placebo, forma aleatoria y doble ciego en pacientes con insuficiencia cardíaca establecida que recibían todos los tratamientos apropiados. Se administró empagliflozina o placebo durante un promedio de 24 meses. La principal diferencia fue la inclusión de pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección del 40% o menos en el estudio EMPEROR- Reduced yde pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección de más del 40% en el ensayo EMPEROR-Preserved; los resultados de este último trabajo se han publicado de forma simultánea en The New England Journal of Medicine.
En total para este análisis se incluyeron 9.718 pacientes. La evaluación demostró que la empagliflozina redujo el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en un grado similar (alrededor del 30% de reducción del riesgo) tanto en el EMPEROR-Preserved y como en el EMPEROR-Reduced.
En la rueda de prensa donde se comentaron estos resultados, Stefan Anker, del Hospital Universitario Charité de Berlin, afirmó que por primera vez un estudio clínico “muestra un beneficio inequívoco de un fármaco en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada".
En concreto, la magnitud del efecto sobre las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca fue similar en diferentes fracciones de eyección por debajo del 65%. Con fracciones de eyección de 40 a 60%, el tamaño del efecto pareció ser mayor con empagliflozina que en el ensayo PARAGON-HF, donde se comparaba el tratamiento de sacubitril y valsartán con valsartán.
El investigador principal Milton Packer del Centro Médico de la Universidad de Baylor, en Dallas, aseguró que “tomados en conjunto, estos hallazgos demuestran los beneficios de la empagliflozina en una amplia gama de pacientes con insuficiencia cardíaca con una fracción de eyección reducida y conservada, incluidos muchos que no se tratan eficazmente con los agentes disponibles en la actualidad".
Otro de los investigadores del EMPEROR-Preserved, José Ramón González-Juanetey, jefe Servicio Cardiología, del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, comentaba en las redes sobre los resultados expuestos en el congreso que se trata de “la primera oportunidad real de tratamiento con influencia pronóstica en una enfermedad de alta prevalencia”.
El análisis de ambos estudios también encontró datos relevantes sobre el efecto de la empagliflozina en la función renal. Como sintetiza en un editorial en ‘The New England’, Mark H. Drazner, del Centro Médico de la Universidad de Texas Southwestern, en Dallas, “la empagliflozina tiene un efecto protector renal menor en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección conservada que en pacientes con fracción de eyección reducida. Sin embargo, hubo un beneficio similar con la empagliflozina con respecto al riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca en estas dos poblaciones de pacientes. Sobre la base de estos hallazgos, parece probable que la protección renal no sea el mecanismo principal por el cual la empagliflozina previene la hospitalización por insuficiencia cardíaca”.
Unas guías que nacen desactualizadas
Drazner concluye afirmando que los resultados del estudio EMPEROR-Preserved deberían “contribuir a un cambio en la práctica clínica” en estos pacientes, algo que, de forma contradictoria, no han recogido aún las últimas guías clínicas de la ESC.
Presentadas el mismo día en que se expusieron estos hallazgos, las guías actualizadas de la ESC aún establecen que “ningún tratamiento ha demostrado reducir la mortalidad y la morbilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada hasta la fecha”, como recogen desde de la sociedad científica.
Las directrices sí recomiendan los inhibidores de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Junto con otros tratamientos que mejoran la supervivencia en esos enfermos -los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los inhibidores de neprilisina del receptor de angiotensina, los bloqueadores beta y los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides-, consideran que inhibidores de SGLT2 -tanto la dapagliflozina como la empagliflozina- “reducen el riesgo de muerte cardiovascular y/u hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca cuando se agregan al tratamiento estándar”.
Algunos pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida también pueden beneficiarse de dispositivos como desfibriladores y marcapasos para terapia de resincronización cardíaca, añaden.
Asimismo, la presidenta del grupo de trabajo de directrices, Theresa McDonagh, del Hospital King's College, en Londres, recuerda que “hay algunas intervenciones que no afectan la supervivencia, pero que mejoran la calidad de vida y los síntomas, por ejemplo, la rehabilitación con ejercicios, que también deben ofrecerse a los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica”.
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