"La atención primaria está en crisis. Probablemente lo esté a nivel de todo el país, pero en la Comunidad de Madrid hay una serie de circunstancias que hacen que esa crisis sea todavía más grave. Y no depende sólo del impacto que la pandemia de la covid-19 ha tenido sobre el primer nivel asistencial, que ha sido muy grande, sino que la situación viene de lejos". Éste es el encabezamiento que abre el documento de análisis sobre la situación de primaria que ha elaborado recientemente la Asociación de Médicos y Titulados Superiores de Madrid (Amyts), el sindicato con más peso en la Mesa Sectorial del Servicio Madrileño de Salud (Sermas), y el que más médicos congrega en sus filas.
El diagnóstico global de la situación no es exclusivo de Amyts y, de hecho, podrían firmarlo (matiz arriba o abajo) todos los sindicatos que integran esa mesa sectorial y las sociedades científicas que agrupan a los especialistas del primer nivel asistencial. Unos y otras llevan meses pidiendo al unísono soluciones estructurales al Gobierno de Isabel Díaz Ayuso, antes y después de que las urnas reforzaran su mayoría de gobierno en las elecciones del pasado 4 de mayo.
Los últimos ejemplos de ese clamor son el rechazo unánime de los sindicatos al Plan de Mejora Integral de Atención Primaria que les ha presentado el Sermas, y cuya negociación -a instancias de la propia Administración- ha quedado aplazada hasta septiembre, y el comunicado conjunto que las 8 sociedades médicas de Familia y Pediatría de Madrid emitieron a principios de julio reclamando la adopción de "medidas urgentes" y "dotadas con el presupuesto necesario".
"Si la propuesta que la Administración pone sobre la mesa para abordar el problema cojea en el capítulo inversor, empezamos con mal pie, porque el primer paso para conseguir que los médicos de Familia no se vayan de esta comunidad es destinar el presupuesto necesario a mejorar sus condiciones laborales", afirma Clara Abad, presidenta de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (Somamfyc), una de las firmantes de ese documento.
Madrid destina a primaria un 11,2% de su PIB sanitario, el porcentaje más bajo del SNS
El plan que la propia Díaz Ayuso presentó en la Asamblea de la Comunidad de Madrid en septiembre de 2020 ponía sobre la mesa una inversión global de 82,67 millones para primaria durante los próximos tres años. Apenas unos meses después, cuando los responsables del Sermas reunieron por primera vez a los sindicatos en la mesa para empezar a negociar la propuesta, el plazo de tres años se mantenía, pero la cantidad se había rebajado a 73.688.066, casi 9 millones menos.
Acogiéndose a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que ha aconsejado a todos sus países miembros que hagan una inversión extra del 1% de su producto interior bruto (PIB) en primaria tras la pandemia, las sociedades científicas de Madrid cifran en 215 millones de euros la inversión directa que la primaria madrileña necesitaría sólo en 2021, además de "una inversión constante y creciente en el tiempo, hasta alcanzar al menos a la comunidad autónoma que más porcentaje del gasto sanitario dedica a primaria". A tenor de la estadística oficial, esa inversión, además de "constante en el tiempo", debería ser especialmente pródiga, porque la distancia presupuestaria que separa a Madrid del resto de las autonomías es muy significativa
Según la Estadística de Gasto Sanitario Público de 2019, publicada en marzo por el Ministerio de Sanidad, las comunidades autónomas invirtieron en atención primaria un total de 9.874 millones de euros, lo que representa el 14,2% del gasto consolidado del sector. El farolillo rojo en materia de inversión en el SNS se lo lleva la Comunidad de Madrid, que sólo destinó al primer nivel un 11,2% de su gasto sanitario público total, y se quedó muy lejos del 18% que invierte Andalucía. Pero incluso ese 18% de la comunidad andaluza está muy lejos de la petición que desde hace al menos una década lleva haciendo el Foro Nacional de Médicos de Atención Primaria, que reúne a todos los representantes del primer nivel y que, siguiendo también las recomendaciones de la OMS, pide que el gasto en primaria se eleve hasta el 25%. A Madrid le separan casi 14 puntos de esa inversión.
Según la propia memoria económica del ministerio, el dinero invertido en la partida de primaria se destina a "la actividad asistencial realizada por médicos de Familia, pediatras, enfermeras, y demás personal sanitario y no sanitario, encaminada a conseguir el mantenimiento y mejora de la asistencia en centros de salud, consultorios urbanos o rurales y domicilios de los pacientes". O dicho en román paladino, a mayor inversión, más y mejor calidad asistencial. Con un 11,2% de gasto en primaria, los sindicatos de Madrid traducen este axioma en sentido negativo.
"El famoso Plan Estratégico ni es tal plan, ni es estratégico, ni plantea soluciones integrales; es un mero documento de reparto de la miseria. Plantear una inversión a 3 años de 73 millones de euros cuando Madrid es, año tras año, la comunidad que menos dinero destina a primaria, es casi insultante. Pero es que la propia Administración, en las reuniones que ha tenido con nosotros, admite implícitamente que su propuesta es un mero parche para intentar paliar la dramática situación", afirma Concha Herranz Calvo, responsable de Atención Primaria del sector de Sanidad de UGT en Madrid.
El Sermas plantea invertir 73,6 millones en 3 años y las sociedades piden 215 para 2021
Otra voz sindical, en este caso la de María Justicia López, presidenta de Atención Primaria de Amyts: "Las necesidades de inversión en atención primaria son muy superiores a las planteadas para tres años en el borrador del nuevo plan de la consejería, y si esta inversión no se materializa, si la situación actual no se revierte, el modelo de primaria, tal y como lo concebimos en la actualidad, está abocado a ser inviable, entre otras cosas porque no habrá médicos que lo puedan sostener".
Una pista de por dónde se puede haber ido parte de la inversión que Díaz Ayuso prometía en la Asamblea en septiembre de 2020: la propuesta inicial contemplaba una partida específica de 10,6 millones de euros para plazas de difícil cobertura, algo que ya no se mencionaba en el plan que se llevó a la mesa sectorial. En la última reunión que mantuvieron a mediados de julio el Sermas y los sindicatos para abordar la situación del nivel, lo único que se acordó fue crear un grupo de trabajo para definir qué es un plaza de difícil cobertura, cuántas hay y dónde están ubicadas. De destinar incentivos a los médicos que quieran cubrirlas, si eso, ya se hablaría más adelante.
Aquí reside, precisamente, una de las quejas de la presidenta de Somamfyc: en la falta de flexibilidad y cintura para atajar con rapidez problemas sobrevenidos, pero esto -admite- no es achacable sólo al Sermas, sino al encorsetamiento del propio sistema. "Somos muy poco flexibles para adaptarnos a la demanda asistencial y a las necesidades -puntuales o no- que esa demanda provoca en el mercado laboral. Qué pasa, por ejemplo, con muchos pueblos de la sierra de Madrid, que duplican y triplican su población en los meses de verano, mientras la cobertura médica se hace con las plantillas existentes en esas zonas durante todo el año, e incluso menos, por las vacaciones".
Sociedades y sindicatos abogan por que sea el profesional quien controle su agenda
Abad apostilla que "mientras la cobertura de esas necesidades asistenciales no puede esperar, cualquier contratación debe regirse por la bolsa de trabajo temporal y por una normativa estricta e inflexible que ralentiza la búsqueda de soluciones rápidas". Fruto de esa misma ralentización, la presidenta de Somamfyc incide en la lentitud de las mejoras: "Cuando nos reunimos con la Consejería de Sanidad, tienen una actitud receptiva y muy dialogante, pero siempre que les planteamos una idea, por muy bien acogida que sea, tardamos meses, e incluso años, en verla materializada".
Sin ir más lejos, "la digitalización de la tramitación de los partes de baja -sigue Abad-, una demanda histórica de primaria, ha tardado más de año y medio en concretarse. Han tardado, pero lo han hecho".
¿Quién controla la demanda?
El déficit inversor de Madrid tiene, según los representantes de los profesionales, un reflejo evidente en el principal lastre que aqueja al primer nivel: la falta de esos mismos profesionales, sobre todo médicos de Familia y pediatras. Lo dicen de nuevo las sociedades científicas en su comunicado conjunto: "Para retener y atraer profesionales a Madrid, hay que ofrecer estabilidad laboral, contratos de larga duración, horarios racionales que permitan la conciliación familiar y laboral, mejoras retributivas y posibilidad de desarrollo profesional para toda la plantilla. Ninguna de estas medidas se puede realizar a coste cero, y se necesita, por tanto, inversión finalista en atención primaria".
No hay atajos, ni un mercado de saldo al que acudir en busca de los médicos que una comunidad necesita, y la presidenta de Somamfyc le recuerda a la Administración que el día a día estándar de un médico de Familia que ejerce en un centro de salud de la comunidad no es precisamente halagüeño: "Uno acaba harto de no saber exactamente cuántos pacientes vas a ver cada día, pero sabiendo que, en muchos casos, el cupo no bajará de 50; acaba saturado de hacer turnos de tarde, de cubrir las ausencias del resto de la plantilla o de ejercer con contratos temporales de duración variable. Acaba harto, en fin, de no saber cuándo va a salir una OPE que le permita estabilizar su plaza".
En la misma línea, África Díaz, responsable de CSIF Sanidad Madrid, apunta que "los pacientes citados a diario en un centro de salud no son los que realmente se atienden, ya que, a la cita programada, hay que sumar unas 30 ó 40 citas telefónicas, más las citas de urgencia, lo que supone unas agendas diarias medias atendidas de 60 pacientes por médico de Familia y Enfermería".
Por ahí, por el control de la demanda, va precisamente una de las principales alegaciones que Amyts le ha hecho por escrito al Plan Estratégico del Sermas, una de las decenas de alegaciones sindicales que aún esperan respuesta. El sindicato médico plantea agendas cerradas y con un número máximo de citas (31 para Familia y 21 en Pediatría), de forma que sea el profesional quien controle y organice su agenda diaria, y no las unidades administrativas, "que pueden forzar cuantas citas pida el ciudadano. La calidad asistencial implica tiempo y recursos", dice María Justicia López.
CSIF alerta de que el cierre 'sine die' de los SUAP puede saturar la urgencia hospitalaria
Ese control implica, además, que sea el equipo de atención primaria (EAP) el que haga el triaje de los "sin cita", de forma que "la demanda se canalice hacia otros profesionales, sanitarios o no, y no necesariamente hacia los médicos, que son quienes tienen una sobrecarga asistencial desbordada y sus agendas no pueden ser ilimitadas", dice el documento de alegaciones de Amyts.
En su comunicado conjunto, las sociedades de Familia y Pediatría también inciden en la adopción de medidas tendentes a mejorar la organización de los EAP. "Sin más demora, deben implantarse agendas con un número máximo de citas, como la propia Consejería de Sanidad propone. Además, hay que filtrar y clasificar a los pacientes sin cita previa, para ofrecerles una solución a su demanda de atención sanitaria, con el profesional y en el periodo oportunos". En suma, las sociedades científicas, como los sindicatos, abogan por que el control de la agenda sea del profesional.
Y puestos a hablar de saturación asistencial, los sindicatos llevan meses poniendo sobre la mesa del Sermas una pregunta que no acaba de encontrar respuesta alguna: ¿Qué pasa con los servicios de urgencias de primaria (los famosos SUAP), que permanecen cerrados desde marzo de 2020? Muchos de los profesionales de esos 37 SUAP fueron destinados a reforzar el Hospital de Ifema durante la primera ola, pero hoy, más de un año después, siguen sin volver a sus puestos y se reparten entre las unidades de asistencia domiciliaria y el centro coordinador del Summa 112.
CSIF Sanidad Madrid argumenta que el cierre sine die de los SUAP y el impacto de la quinta ola en primaria, se suman a un plantilla que ya estaba "bajo mínimos" y que ahora, además, tiene a mucha gente de vacaciones o de baja por covid. Todo ello, según su responsable de Sanidad, genera un cóctel que acaba teniendo un impacto directo sobre los servicios de Urgencia de los hospitales.
"Los gestores actuales no entienden que si no se refuerzan los servicios de atención primaria, esto repercute negativamente en las urgencias hospitalarias, donde debe acudir el paciente que necesita atención sanitaria", afirma Díaz. Según ella, "tras años de recortes, se necesita una inversión real en el primer nivel, aprovechando la recepción de los fondos europeos, pero no se está hablando de inversión a medio y largo plazo". Una vez más, con la falta de inversión hemos topado.
El último ejemplo del efecto disuasorio que tienen esas condiciones lo cuenta Mar Noguerol, médico de Familia y miembro de la Plataforma AP Se Mueve. "De los 224 residentes de Medicina de Familia que terminaron el pasado mes de mayo su residencia en Madrid, sólo 17 aceptaron un contrato en primaria, y el porcentaje es aún más bajo en Pediatría: sólo 5 de 76 titulados".
Ni siquiera los más jóvenes, los recién titulados, ven el primer nivel madrileño como una opción laboral atractiva, pero parece evidente que el problema no es del nivel en sí mismo, sino de las condiciones contractuales: entre los 22 contratos MIR firmados por la Consejería de Sanidad no hay ninguna interinidad, sólo contratos de refuerzo de área o comisiones de servicio. En definitiva, contratos inestables, sin visos de continuidad y sin un destino fijo asignado, de forma que el profesional puede estar hoy en un centro de salud, mañana en otro y pasado en un tercero.
Somamfyc se queja de la "falta de flexibilidad" del sistema para buscar salidas rápidas
Sólo un ejemplo que puede servir de término de comparación: La Rioja ha ofrecido este año a sus residentes de Medicina de Familia dos nombramientos de interinidad y hasta cuatro tipos más de contratos, todos ellos de dos años de duración. Resultado: el 40% de sus 15 nuevos titulados se ha quedado a trabajar en la primaria del Servicio Riojano de Salud (Seris), frente al pobre 7,5% que ha podido retener Madrid. Parece que las condiciones contractuales sí influyen en la decisión final.
Doble usted su turno
La ausencia de sustitutos en primaria, que el Sermas achaca al déficit generalizado de médicos en el SNS y los sindicatos y sociedades a las pésimas condiciones laborales que resumía la presidenta de Somamfyc, es un problema estructural del primer nivel (y no exclusivamente en Madrid), pero el periodo estival y las consecuencias de la pandemia multiplican la incidencia de ese problema.
"La cobertura de las ausencias en la primaria de Madrid nunca ha sido del 100%, pero ha habido años que, con suerte, se llegaba al 60 ó 70%. Hoy, eso es impensable, y en la mayoría de los centros de salud la cobertura es nula", asegura Isabel Jimeno, presidenta de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) en Madrid. Y es nula, añade Jimeno, "ahora que los efectos de la quinta ola de la pandemia se sienten especialmente en las consultas de primaria. Mayoritariamente, la patología covid que vemos no es grave, pero precisamente por eso el paciente acude a los centros de salud para que se le haga una primera valoración. Si las plantillas están normalmente al 50% en verano, y de 4 médicos de Familia que hay en el centro, uno se dedica sólo a la urgencia y otro a patología covid, los dos restantes no dan abasto para atender la cita programada".
SEMG-Madrid asegura que este verano la cobertura de sustituciones es "casi nula"
Susana Gadea, delegada de Amyts, corrobora que el grueso de la patología que la primaria de Madrid viene atendiendo en esta quinta ola es leve, "pero la masiva afluencia de gente está saturando muchos centros. El 60% de la atención que se presta es presencial, no hay barreras de entrada y las salas de espera de muchos centros de salud están llenas, y a veces hablamos de centros donde las zonas o los circuitos específicamente covid están dudosamente acondicionados".
Además, doblar turnos, que, como dice la presidenta de Somamfyc, es la única alternativa que parece plantear la Administración, tampoco compensa económicamente, al menos si se compara con la atención especializada. "Nos han mejorado un poco la remuneración de los doblajes, pero seguimos a mucha distancia de nuestros colegas hospitalarios, que cobran, de media, más de 100 euros brutos por una peonada que nosotros por un turno de doblaje. Si nos toca prolongar jornada por sistema, queremos que, al menos, nos compense económicamente", dice Abad.
Más allá de la disparidad de versiones entre la Administración y los portavoces de los profesionales, lo cierto es que los datos oficiales sacan una vez más los colores a Madrid y evidencian que el déficit de la comunidad en infraestructuras y personal de primaria es, en efecto, estructural.
El último Informe Anual del Sistema Nacional de Salud (SNS), correspondiente a 2019 y publicado por el Ministerio de Sanidad el pasado 26 de abril, revela que la comunidad que preside Díaz Ayuso tiene un total de 262 centros de salud y 162 consultorios locales, lo que supone una tasa de 6 centros de primaria por cada 100.000 habitantes, la más baja (con mucha diferencia) de las 17 comunidades autónomas: Canarias, la siguiente por la cola, tiene una tasa de exactamente el doble (12 centros y consultorios por cada 100.000 habitantes), y Castilla y León, que encabeza este ranking, está a años luz de la Comunidad de Madrid, con una tasa de 162 puntos de atención.
Madrid, con 6 centros de AP por 100.000 habitantes, tiene la tasa más baja de España
En cuanto a la dotación oficial de recursos humanos, y ciñéndose también a ese informe ministerial, los 4.450 médicos en equipos de atención primaria (EAP) que Madrid computaba en 2019 (3.627 médicos de Familia y 923 pediatras de primaria) representan una tasa de 0,7 especialistas por cada 1.000 habitantes, lo que sitúa a la comunidad en la franja baja del SNS: sólo Ceuta, Melilla y Baleares tienen una tasa inferior de médicos de primaria (0,6), y Castilla y León se eleva hasta el 1,1.
Los cálculos sindicales elevan hasta 4.607 las plazas de médicos de Familia y pediatras que tiene el Sermas en 2021 (apenas 157 más que las que computa el Ministerio de Sanidad con datos de 2019), pero añaden, a renglón seguido, que esas plazas deberían reforzarse "de manera inmediata" con, al menos, 1.500 especialistas más, para garantizar la asistencia y la cobertura de las vacantes, y no sólo durante el verano, sino durante todo el año. Amyts añade a esos refuerzos los 1.250 facultativos que se jubilarán en los próximos 5 años, y que deberían computar en otro capítulo aparte, ya que son salidas previstas en el sistema y que, en teoría, deberían reemplazarse.
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La respuesta que da el Sermas a las necesidades de plantilla que plantean los sindicatos la encontramos también en su Plan Estratégico y, a tenor de las cifras, está a años luz de las demandas sindicales. La Administración sanitaria madrileña propone contratar a 1.214 sanitarios en tres años (264 médicos de Familia, 264 profesionales de Enfermería y 84 pediatras de primaria). Sólo entre médicos de Familia y pediatras, los sindicatos reclaman 1.498 profesionales, y no en un plazo de tres años, sino antes de que acabe 2021. Y eso sin contar las previsiones de jubilación.
Pero además que el Sermas tenga 4.607 plazas médicas de primaria no quiere decir, recuerda la presidenta de Primaria de Amyts, que todas estén cubiertas por un médico. Pueden estar vacías y, de hecho, lo están; es decir, presupuestadas y computadas en las plantillas oficiales del Sermas, pero sin ningún médico al frente. En concreto, Amyts cifra las vacantes de Medicina de Familia en 757 plazas, las de Pediatría en 206 y las de Odontología en 21. Es decir, un total de 984 especialistas que, sobre el papel, trabajan en primaria, pero que no están ni, de momento, se les espera.
Amyts alerta de que casi un 23% de las plazas médicas de primaria están vacantes
"Dadas las previsiones de jubilación y el déficit actual de cobertura de vacantes en Familia y Pediatría, es imprescindible un adecuado redimensionamiento de las plantillas en cada centro, permitiendo así la reorganización efectiva del propio equipo para cubrir sus ausencias", plantea López.
Valgan como colofón las palabras de la presidenta de SEMG en Madrid, que resumen la desesperanza de un colectivo, el de los médicos de atención primaria, no sólo en Madrid, sino en la mayoría de las comunidades. "Produce entre pena y rabia ver cómo se va deteriorando paulatinamente un nivel asistencial en el que antes era un lujo trabajar. La infravaloración de primaria es común en todo el SNS y las carencias, cada vez más evidentes, del sistema se acaban supliendo por la responsabilidad, profesionalidad y compromiso de los sanitarios que trabajan en él", se lamenta Jimeno.
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