Al igual que el profesor Ciril Rozman, el hematólogo Sergio A. Giralt ha desarrollado una exitosa carrera lejos de su país natal. Y, también como Rozman, su trabajo clínico e investigador ha estado marcado por el trasplante de progenitores hematopoyéticos. Así que la elección de Sergio Giralt como ponente de la tercera conferencia Ciril Rozman impartida en el LXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) y el XXXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia (SETH), celebrado presencialmente en Pamplona, no ha podido ser más acertada. Giralt ha disertado sobre el papel del trasplante en la era de la terapia celular. Tras repasar el camino recorrido y algunos de los avances necesarios para seguir mejorando los resultados, reflexiona para este medio sobre el “amanecer” que vive la inmunoterapia dirigida.
Venezolano de origen cubano, no deja indiferente cómo se refiere a la terapia de células CAR como “los carritos”. Su traducción libre del acrónimo CAR genera una corriente de simpatía inmediata en quien lo escucha y, de paso, hace terrenal un tema tan imponente como el de los linfocitos T modificados para que expresen un receptor de antígeno quimérico. Para el profesor Giralt, los carritos convivirán con el trasplante. Considera que poco a poco llegará la evidencia de los estudios clínicos que indiquen en qué momento y en qué pacientes son más útiles. Y destaca que ahora se dispone de muchos instrumentos para conseguir lo que es su principal objetivo como médico: lograr “la mayor cantidad de vida con la mejor calidad de vida” para sus pacientes.
PREGUNTA. Durante su conferencia ha recordado los primeros trabajos publicados sobre el trasplante de células hematopoyéticas en leucemia, que despertaron el interés del profesor Ciril Rozman hace ya varias décadas. Para algunos, la irrupción de la terapia con células CAR-T es algo parecido, y estamos ante el inicio de un avance médico de similares proporciones.
RESPUESTA. Todo es cuestión de perspectiva histórica: si nos ubicamos en el momento del inicio del trasplante alogénico hematopoyético en los años 60 y cuando se afianza su éxito en los 70, los investigadores habían logrado explotar el fenómeno de dosis-respuesta; habían conseguido administrar quimioterapia y radioterapia intensamente a un paciente con leucemia refractaria y llevarlo exitosamente a través de un proceso en el que recibía células de un donante histocompatible familiar. Eso abrió las puertas primero a un conocimiento biológico que ha tenido relevancia en el trasplante de órgano sólido, en el ámbito de las enfermedades infecciosas, y en nuestro entendimiento del rechazo tisular y de los fenómenos de injerto contra leucemia. Es más, la infusión de linfocitos de donantes genera los conocimientos básicos para empezar a hacer las células CAR-T, que no es otra cosa que un linfocito modificado genéticamente para poder reconocer una diana en una célula maligna. Pero esa idea de que un linfocito podía reconocer una célula maligna viene del trasplante alogénico y de la infusión de linfocitos de donante. Ese conocimiento biólogico tan interesante nace del estudio del trasplante de células hematopoyéticas. Ahora estamos en el amanecer de la inmunoterapia dirigida, ya sea con anticuerpos biespecíficos o con las células CAR-T. Tenemos la herramienta, y ahora vamos a empezar a entender en profundidad cómo una célula inmunológica reconoce a la célula maligna, cómo la célula maligna evade una célula inmunológica, y todo ello nos va a ayudar a mejorar esta nueva terapia.
P. La pregunta obligada: ¿cree que la terapia con células CAR-T desplazará al trasplante de progenitores hematopoyéticos?
R. Es cierto que me lo preguntan mucho. En mi opinión, son técnicas complementarias. El trasplante de célula hematopoyética no va a desaparecer, pero cómo lo haremos de aquí a 15 años va a ser totalmente distinto a cómo lo hacemos ahora. Convivirá con la terapia CAR-T y, en algunos momentos, esta se utilizará en lugar del trasplante mientras que en otros se seguirá usando el trasplante, o también se combinarán los dos. No obstante, considero que en el momento actual las conversaciones en este sentido son prematuras, porque hace falta tener resultados de estudios randomizados controlados comparando una estrategia frente a otra para ver cuál arroja mejores resultados. Esos estudios se están planificando ya, pero todavía no se han hecho. Hasta no disponer de esos ensayos, el trasplante autólogo es un tratamiento estándar para el linfoma -aunque pienso que esto probablemente va a cambiar-, como también lo es para el mieloma, por mencionar algunos ejemplos.
P. También hay que contar con que, de momento, el uso de la terapia CAR-T es limitado a nivel global.
R. Sí, hay que recordar que el mundo es muy grande. Hay muchos países en los que los CAR-T no van a llegar de momento y, en esos casos, existen maneras de hacer trasplante que son factibles en el mundo en desarrollo.
"La terapia con células CAR-T debería hacerse más accesible para los pacientes que la necesitan”
P. Ha hablado en la conferencia del sesgo de los médicos para derivar y facilitar el acceso de los pacientes a los trasplantes. También con la terapia CAR-T preocupan las dificultades de acceso de los pacientes, en el caso de España, por razones administrativas y burocráticas, y también por unos criterios de derivación restrictivos. ¿Cómo abordaría esos posibles sesgos?
R. Primero habría que identificarlos como un problema: existe o no existe sesgo. Después, determinar la magnitud de ese problema; averiguar cuánto afecta el sesgo para que un paciente reciba o no lo que consideramos que es el tratamiento óptimo. Tercero, tendríamos que identificar por qué se da el sesgo, cuáles son los elementos que llevan a un médico a decidir en favor o en contra de una determinada estrategia terapéutica. Una vez alcanzados esos pasos, se puede establecer una estrategia que siempre ha de empezar por la educación y por recopilar datos de manera objetiva. Todos queremos lo mejor para nuestros pacientes. Muchas veces el médico que decide el tratamiento no tiene toda la información necesaria para alcanzar ese tratamiento óptimo.
P. ¿Existen dificultades de acceso al tratamiento con la terapia CAR-T en Estados Unidos?
R. En comparación con la situación en España, por ahora hay menos regulación financiera sobre qué pacientes pueden o no recibirla. Creo que en Estados Unidos vamos a tener que hacer una recalibración para determinar con exactitud los enfermos que se benefician de esta terapia.
P. Como ocurre con toda terapia en sus inicios, todavía hay bastante camino que recorrer. ¿Qué aspectos considera que deberían mejorarse en esta terapia avanzada?
R. Debería hacerse más asequible, más accesible para los pacientes que se benefician de ella. También necesitamos más experiencia, pues todo va a cambiar si la terapia CAR-T se desplaza a la primera línea terapéutica. Hay que tener en cuenta que el paciente que ha recibido un tratamiento de CAR-T será diferente del que nunca lo ha recibido. Ahora sabemos que los linfocitos T con CAR pueden ser efectivos en enfermos en los que ha fallado una primera y segunda línea de tratamiento, y estamos viendo cómo podemos hacerlos aún más efectivos mediante mejoras que los hagan perdurar más, que les permitan atacar a dos antígenos y que pueden administrarse con menor toxicidad, por mencionar algunas de las exploraciones que se están haciendo ya.
P. ¿Llegará a ser un tratamiento alogénico?
R. Es otro desafío. Una terapia CAR alogénica puede aportar la ventaja de la disponibilidad inmediata, pues permitiría obtenerla directamente de la compañía fabricante; pero hasta que no haya un desarrollo comercial y se tenga experiencia, sigue siendo una buena idea.
P. Más allá de lo científico ¿qué transmite la figura de Ciril Rozman?
R. Es un baluarte de la hematología epañola. Su figura deja un mensaje para las generaciones de relevo y es que todos tenemos una responsabilidad, la que movió al profesor a investigar y que finamente le permitió desarrollar la unidad de trasplante. Además de forjar un equipo y a varias generaciones de especialistas trasmitió la importancia de la investigación en la medicina. Es un ejemplo que debemos tomar.
'Diana', la revista de las Terapias Avanzadas
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3vO8QWi
No hay comentarios:
Publicar un comentario