El cáncer de mama triple negativo ha sido tradicionalmente uno de los tumores con opciones terapéuticas más limitadas, a pesar de que en los últimos años es el objetivo de numerosas investigaciones, tanto básicas como clínicas, que pretenden ofertar a las mujeres afectadas nuevas y más efectivas estrategias terapéuticas.
Se asocia con una supervivencia general más corta que otros subtipos de cáncer de mama, a pesar del uso de quimioterapia sistémica con intención curativa basada en antraciclinas y taxanos.
El riesgo de recurrencia y muerte en pacientes con este tipo tumoral es alto en estadio II ó III; a los 5 años, la supervivencia libre de eventos es de aproximadamente el 71 % y la supervivencia general es de aproximadamente el 77 %.
En estos momentos, la quimioterapia neoadyuvante es el tratamiento estándar actual para enfermedad temprana y su objetivo a corto plazo es una respuesta patológica completa, ya que se asocia con una supervivencia general y libre de eventos prolongada entre pacientes con este subtipo tumoral.
A largo plazo, el objetivo de la terapia neoadyuvante más adyuvante es prevenir la recurrencia de la enfermedad metastásica, a pesar de que sigue existiendo un mayor riesgo de recurrencia y mortalidad.
Partiendo de esta perspectiva, aparecen los datos del KEYNOTE-522, un ensayo fase 3 que evalúa el inhibidor del punto de control inmunitario pembrolizumab más quimioterapia neoadyuvante en comparación con la quimioterapia neoadyuvante sola, seguida de la recepción de pembrolizumab adyuvante o placebo, respectivamente, en pacientes con cáncer de mama triple negativo temprano.
Supervivencia libre de eventos
Sus observaciones más destacadas sugieren que en este subgrupo de pacientes, pembrolizumab neoadyuvante más quimioterapia, seguido de pembrolizumab adyuvante después de la cirugía, resultó en una supervivencia libre de eventos significativamente más prolongada que la quimioterapia neoadyuvante sola.
En este ensayo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo que acaba de publicar The New England Journal of Medicine, han participado investigadores de 181 centros -más 2 satélite-, de 21 países, coordinados por Peter Schmid, director del Instituto Barts del Cáncer (BCI), de la Universidad Queen Mary de Londres.
En la parte española, que ha contado con la participación de investigadores clínicos de numerosos hospitales, destaca la coordinación de Javier Cortés, director del International Breast Cancer Center (IBCC) e investigador traslacional asociado del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO).
Según los investigadores, los resultados del KEYNOTE-522 “respaldan el uso de pembrolizumab más quimioterapia neoadyuvante que contiene platino, taxanos y antraciclinas, seguida de pembrolizumab adyuvante después de la cirugía, como régimen de tratamiento en cáncer de mama triple negativo temprano de alto riesgo, independientemente del estado de expresión tumoral de PD-L1”.
En el ensayo, las pacientes fueron tratadas en una fase neoadyuvante y una fase adyuvante. Desde marzo de 2017 hasta septiembre de 2018, se asignó aleatoriamente un total de 1174 pacientes al grupo de quimioterapia con pembrolizumab (784 pacientes) o al grupo de quimioterapia con placebo (390 pacientes). Un total de 783 pacientes en el grupo de quimioterapia con pembrolizumab y 389 en el grupo de quimioterapia con placebo recibieron al menos un fármaco del ensayo o se sometieron a cirugía; la población tratada.
Estudios previos han señalado que los inhibidores de puntos de control inmunitarios que se dirigen a la muerte programada 1 (PD-1) o al ligando de muerte programada 1 (PD-L1) en combinación con regímenes de quimioterapia neoadyuvante han mostrado actividad antitumoral en pacientes con cáncer de mama triple negativo temprano.
Actividad en triple negativo temprano
En el primer análisis planificado del nuevo estudio, la adición de pembrolizumab a la quimioterapia neoadyuvante resultó en un porcentaje significativamente mayor de pacientes con una respuesta patológica completa en el momento de la cirugía definitiva. Se informó también de los resultados para el otro punto final primario, la supervivencia sin eventos, así como puntos finales de eficacia adicionales y datos de seguridad actualizados.
La supervivencia libre de eventos, definida como el tiempo desde la aleatorización hasta la fecha de progresión de la enfermedad que impidió la cirugía definitiva, la recurrencia local o a distancia, la aparición de un segundo cáncer primario o la muerte por cualquier causa, se determinó mediante un investigador que desconocía las asignaciones de los grupos de ensayo.
Según los resultados, el evento más común en el análisis de supervivencia libre de eventos fue la recurrencia a distancia, que ocurrió en un 7,7 % de estudiadas del grupo de quimioterapia con pembrolizumab y en el 13,1 % en el de quimioterapia con placebo.
De las 1174 pacientes que se aleatorizaron, 784 fueron asignadas al grupo de quimioterapia con pembrolizumab y 390 al grupo de quimioterapia con placebo. La mediana de seguimiento en un cuarto análisis intermedio planificado (datos del 23 de marzo de 2021) fue de 39,1 meses. La supervivencia libre de eventos estimada a los 36 meses fue del 84,5 % en el grupo de quimioterapia con pembrolizumab, en comparación con el 76,8 % en el grupo de placebo.
Los eventos adversos ocurrieron predominantemente durante la fase neoadyuvante y fueron consistentes con los perfiles de seguridad establecidos de pembrolizumab y quimioterapia.
En este ensayo fase 3, el pembrolizumab neoadyuvante combinado con quimioterapia seguida de pembrolizumab adyuvante resultó en una mejora significativa, en comparación con la quimioterapia neoadyuvante sola, en la supervivencia libre de eventos entre pacientes con cáncer de mama triple negativo en estadio II o III sin tratamiento previo.
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