A Josep Arimany Manso, especialista en Dermatología y Medicina Legal y Forense, miembro del Cuerpo Nacional de Médicos Forenses del Ministerio de Justicia y profesor de la Facultad de Medicina de la Universitat de Barcelona (UB), le corresponde el honor de presidir la Comisión Nacional de una especialidad "nueva", la de Medicina Legal y Forense, que inicia este año su andadura en el sistema formativo de residencia con 8 plazas MIR.
Lo de "nueva" admite todas las comillas que queramos ponerle, porque hablamos de una disciplina médica que permea los tres últimos siglos de la vida española: nace en el XIX, concretamente en 1843; se consolida como especialidad en el XX, con la Ley Orgánica del Poder Judicial de 1985, que crea los Institutos de Medicina Legal como ejes vertebradores de la práctica forense, y alcanza su mayoría de edad en pleno siglo XXI, con el real decreto, aprobado en 2020, que extingue el régimen de alumnado y establece su definitiva inclusión en el modelo formativo de residencia.
Esta inclusión, que Arimany Manso no duda en calificar de "hito", acaba, según él, con la tradicional dicotomía que vivía en España la Medicina Legal, una especialidad escindida por la dualidad de su alma: la vida académica, de una parte, y el ejercicio práctico, de otra. Catedráticos de Medicina Legal y forenses trabajando en compartimentos estancos.
Aunque su puesta de largo coincide con la actual convocatoria MIR, la comisión nacional lleva más de dos años trabajando en la sombra. De hecho, a su presidente le nombraron en Madrid nada menos que el 12 de marzo de 2020. "Como para olvidarlo; imagínese, un día antes de que se declarase oficialmente el inicio de la pandemia. Estaba en Madrid un viernes y me marché corriendo, porque tenía miedo de que me cerrasen la estación de Atocha".
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Pregunta. Le noto exultante. ¿Tan importante es para la Medicina Legal española su definitiva inclusión en el sistema formativo de residencia?
Respuesta. Importantísimo, se lo aseguro; no en vano, llevamos años luchando en favor de esta posibilidad. Mire, la Ley Orgánica de 1985 marca el inicio de la Medicina Legal como una especialidad sanitaria que, por su propia naturaleza, cabalga entre la medicina y el derecho. Sin embargo, es esa misma naturaleza la que ha generado una dicotomía histórica entre la Medicina Legal práctica, que es la medicina forense de la administración de Justicia, y la Medicina Legal académica, que encarna el mundo universitario. Ambos mundos seguían hasta ahora líneas totalmente divergentes. Por los propios estatutos del Ministerio de Justicia, un médico forense no puede ser profesor titular universitario y, por otro lado, las universidades no podían impartir formación práctica, porque no pueden hacer autopsias, salvo que tengan un convenio con la medicina forense de la Administración de Justicia.
P. ¿El hecho de que Legal y Forense sea ya una especialidad MIR subsana entonces ese divorcio entre papá Forense y mamá Academia?
R. El decreto de julio de 2020 establece, en efecto, un consenso, de forma que para entrar en el futuro en el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses es preciso antes ser un especialista vía MIR, y esto es vital, entre otras cosas, porque nos adaptamos a los criterios formativos que marca en Europa el European Council Legal Medicine (ECLM), pero también la propia Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS).
P. La comisión nacional que usted preside lleva casi dos años preparando el estreno de la nueva especialidad y, entre otras cosas, ha diseñado un programa formativo de 4 años de duración. ¿Cómo se formarán los futuros médicos legales españoles?
R. Los dos primeros años, los MIR se formarán en dispositivos asistenciales de prácticamente todas las especialidades médicas, y los dos últimos años completarán su formación en Institutos de Medicina Legal, donde harán todas las prácticas de clínica médico-legal, valoración de lesionados, valoración traumatológica, funcionamiento de los observatorios de violencia doméstica, redacción de informes periciales, autopsias, cronotanatodiagnóstico, valoraciones psiquiátricas, diagnóstico de la muerte y sus causas, bases metodológicas de la autopsia...
"Ya tenemos una asignatura propia en el grado, pero nos faltan titulares y catedráticos"
P. Por contenidos no será...
R. Bueno, creo que hemos diseñado un programa prolijo y muy completo, de forma que los futuros especialistas tengan una formación sólida, tanto práctica como teórica, porque también abordarán, por ejemplo, temas de derecho médico, legislación sanitaria, principios de autonomía o responsabilidad profesional.
P. Deduzco entonces que la formación que recibían hasta ahora era menos concienzuda, o al menos no tan completa...
R. De entrada, pasamos de 3 a 4 años de formación, y a un programa MIR unificado y que pretendemos que sea mucho más integral. Ya solo en cuanto al itinerario formativo, harán una rotación de 5 meses en Psiquiatría general, 3 meses en Traumatología, otros 3 meses en atención primaria, 2 meses en un laboratorio hospitalario, un mes en Ginecología y Obstetricia, otro mes en Pediatría, Radiodiagnóstico y Medicina Interna, en servicios de Prevención de Riesgos Laborales, en equipos de valoración de incapacidades, Anatomía Patológica... Y a la intensidad de esos dos primeros años, hay que sumarle, como le digo, los 22 meses, no menos intensos, de formación en los Institutos de Medicina Legal.
P. Pero esta es la hoja de ruta formativa de los futuros especialistas en Medicina Legal y Forense. ¿Los médicos forenses que ejercen hoy en los juzgados no han tenido esa formación integral que está describiendo, verdad?
R. A ver, el médico forense tiene un gran bagaje teórico, porque para acceder al cuerpo nacional debía aprobar una exigente oposición con casi 300 temas, tres ejercicios (oral, escrito y práctico) y una estancia de dos meses y medio en la Escuela Judicial de Madrid. La formación, insisto, es buena, pero eminentemente teórica, y yo creo que es vital tener también una sólida preparación práctica. Me parece que esta memorización de temas se ha quedado ya un poco obsoleta. Las personas que opten en el futuro al cuerpo nacional serán ya especialistas y tendrán, por tanto, una formación clínica de base. Probablemente, la oposición dejará de ser tal y se convertirá en una suerte de concurso-oposición, porque los aspirantes ya vendrán formados, y los jueces dispondrán de peritos con una sólida formación clínica.
"Absoluta falta de coordinación"
P. Más allá de las posibles limitaciones formativas, ¿qué consecuencias ha tenido para la especialidad ese divorcio del que antes hablaba?
R. Básicamente, la absoluta falta de coordinación entre los ámbitos académico y forense. Imagine, por ejemplo, que un catedrático de Legal quiere hacer un estudio sobre muerte súbita en la universidad; pues tendría muchas limitaciones, porque no hacen autopsias. Y en los juzgados, que se centran en la práctica forense, no existe, o existe muy poco, la idea de la investigación y la transferencia del conocimiento. A partir de ahora, los Institutos de Medicina Legal se conformarán como unidades docentes, con una fructífera colaboración con los departamentos universitarios.
"Para un hospital grande, es vital tener un servicio de Legal y en España solo hay uno"
P. ¿Supongo que esa estrecha colaboración también puede contribuir a fomentar la presencia de la Medicina Legal y Forense en las facultades?
R. Sin duda, porque exportaremos al mundo académico personas con la especialidad y engrosaremos la nómina, hoy muy escasa, de catedráticos. En las universidades, sobre todo en las públicas, ya hay una asignatura específica de Medicina Legal, con bastantes horas lectivas, pero lo que faltan son profesores titulares y catedráticos. Pero, además, y esto es vital, se puede fomentar la aparición de nuevos servicios hospitalarios de Medicina Legal, porque en España solo hay uno actualmente, en el Hospital Clínico San Carlos, de Madrid.
P. ¿Y para qué le sirve exactamente a un hospital un servicio de Medicina Legal?
R. A un hospital grande, para muchas cosas, desde las relaciones del centro con la Administración de Justicia hasta aspectos relacionados con responsabilidad médica, seguridad clínica, certificación de defunciones, gestión de cadáveres dentro del hospital... Sin ir más lejos, en una pandemia como la de la covid, el volumen de cadáveres en un hospital grande es mucho mayor del habitual y necesitas gente que sepa cómo gestionar esa situación desde el punto de vista administrativo, la relación con los servicios funerarios... A lo mejor no tienen por qué ser servicios de Medicina Legal propiamente dichos, sino unidades, pero sí veo un amplio margen de mejora en un campo que en otros países de nuestro entorno está ya muy establecido y arraigado y en España todavía no.
"Memorizar 300 temas para acceder al Cuerpo de Forenses es ya un tanto obsoleto"
P. Vamos, que la vía MIR solo ofrece ventajas...
R. Sí, y me parece que muy evidentes y fáciles de medir: primero, disponer de gente muy bien formada para acceder al Cuerpo Nacional de Médicos Forenses; segundo, disponer de profesionales que puedan acceder al mundo universitario; tercero, que se fomente la aparición de servicios hospitalarios de Medicina Legal, y cuarto, que tengamos especialistas plenamente facultados para colaborar con compañías aseguradoras.
P. Desde un punto de vista eminentemente práctico, ¿entiendo que las 8 plazas MIR con las que se estrenan en la convocatoria de este año no cubren las necesidades de personal que tiene ahora mismo la Medicina Legal española?
R. No, claro, ni de lejos, pero estamos en una fase de transición y en la siguiente convocatoria esperamos duplicar, e incluso triplicar, esa oferta. Llevábamos dos años en los que no se convocaban plazas (la fase de transición del régimen de alumnado al sistema MIR), pero hasta entonces se venían a ofertar anualmente unas 8 o 10 plazas en toda España, no muchas más. Lo que, desde luego, no era lógico era que Medicina Legal estuviera al margen del resto de las especialidades médicas, y que el alumno que quisiera cursarla tuviera que pagar una matrícula. Esto nos integra plenamente con el resto de las especialidades médicas, superamos la anacrónica dicotomía de la que le hablaba antes y cumplimos plenamente con lo establecido en la Ley Orgánica del Poder Judicial. La medicina forense presta un servicio social esencial en España, sobre todo a través de la Administración de Justicia.
"Solo los Institutos de Legal saben a ciencia cierta cuántos suicidios hay en España"
P. Nobleza obliga, pero habla de la Medicina Legal y Forense casi como si fuera un bien de primera necesidad...
R. No sé si tanto, pero, ojo, porque esta especialidad puede vincularse, y mucho, con aspectos más generales, como la salud pública, tan en boga hoy. Por ejemplo, los Institutos de Medicina Legal son los únicos organismos que saben hoy, a ciencia cierta, cuántos suicidios hay al día en España. A partir de ahí, imagine las ventajas de una colaboración con la Administración general en el intercambio de datos sobre casos de muerte súbita, abusos sexuales, violencia de género... Todos estos datos los tienen los Institutos de Legal, y es vital tener a gente bien formada, con hábitos investigadores y conscientes de la importancia de compartir conocimientos e información.
P. Ahora serán las comunidades, y no el alumno, las que tendrán que financiar las plazas MIR de Medicina Legal. ¿Son conscientes las autonomías de la importancia que tiene eso: tener suficientes médicos legales y tenerlos bien formados?
R. Cada vez más, y es en esa labor de concienciación en la que ahora estamos empeñados. En esta primera convocatoria ha habido comunidades que no han pedido ninguna plaza, pero estoy convencido de que en la próxima habrá peticiones de todas. Hemos puesto en marcha, además, un estudio demográfico para saber cuántas plazas de forenses y de profesores y catedráticos quedarán vacantes en los próximos años por las jubilaciones y, con esos datos, seguro que las autonomías terminarán de convencerse de la importancia de garantizar el relevo generacional.
"El médico es consciente de su responsabilidad, pero no está de más una supervisión"
P. Hablaba antes de la ausencia de servicios hospitalarios de Medicina Legal en España, a diferencia de otros países como Estados Unidos o Gran Bretaña. ¿Quizás el concepto de responsabilidad médica no está tan arraigado entre los profesionales españoles?
R. Mire, este es, precisamente, uno de mis campos prioritarios de actuación y puedo decirle que el médico español es cada vez más consciente de la importancia de este concepto en su ejercicio diario; cada vez se utilizan más protocolos y guías de práctica clínica, los documentos de consentimiento informado, la historia clínica electrónica... Ahora bien, todos estos conceptos se deben actualizar, adaptándolos a las nuevas situaciones, y explicar muy bien a estudiantes y residentes que todos los médicos tenemos una responsabilidad intrínseca en el ejercicio de nuestra profesión. Creo, en suma, que la concienciación existe, pero no está de más que haya una supervisión, y en los hospitales hay que hablar de esto.
P. ¿No en vano, la legislación que le afecta al médico es tan prolija como cambiante, no?
R. En efecto, las situaciones generadas con la pandemia, la ley de eutanasia o la nueva regulación en ciernes del aborto son sólo algunos de los últimos ejemplos. Sin ir más lejos, con la ley de eutanasia, en el certificado de defunción de un paciente al que se le ha administrado un fármaco, su fallecimiento se consigna como "muerte natural", pero se ha de explicar muy bien que, dogmáticamente, eso es una "muerte violenta". Detalles de esta naturaleza son los que conoce un médico legal, y en la mayoría de los hospitales quedan un poco en terreno de nadie. El servicio jurídico del hospital te puede ayudar, pero muchas veces son pormenores muy específicos que navegan entre la práctica asistencial y la jurídica, y que nadie los conoce mejor que un médico legal.
'Victimización secundaria'
P. Como experto en responsabilidad profesional, ¿cree que el miedo a las posibles consecuencias de sus actos puede llegar a atenazar al médico? ¿Se acerca España al concepto de medicina defensiva que parece ya muy arraigado en otros países?
R. No, sinceramente estamos aún lejos de una idea que, en efecto, parece proliferar en Estados Unidos, Gran Bretaña y, más recientemente, Francia o el norte de Italia. En España, hay una clara estabilización de las reclamaciones contra los médicos, pero sí es verdad que cuando un facultativo tienen una denuncia penal, que afortunadamente son pocas y están bajando, se produce un fenómeno que llamamos de victimización secundaria.
P. Desarrólleme esa idea, por favor.
R. La primera víctima es, obviamente, el paciente que se ha visto afectado y que reclama o denuncia, pero, algunas veces, el médico denunciado sufre la situación como una segunda víctima, y a partir de entonces su ejercicio se ve, en cierta forma, condicionado por ello. Imagine a un obstetra que tiene una reclamación en el ámbito penal, que piensa que ha actuado correctamente, pero que, a raíz de esa denuncia, decide que no quiere hacer más partos, y que prefiere ocuparse de aspectos de control de natalidad, por ejemplo.
P. ¿Precisamente, Ginecología y Obstetricia estará entre las especialidades con mayor volumen de reclamaciones, no?
R. Concretamente, es la segunda, por detrás de Cirugía Ortopédica y Traumatología, pero Ginecología es la que acumula las indemnizaciones más altas.
"Las compañías no lo dirán, pero las reclamaciones contra los médicos están a la baja"
P. ¿Y prevé que puedan aumentar con la previsible inclusión del concepto de "violencia obstétrica" en la nueva regulación del aborto?
R. De entrada, este concepto no me gusta nada en absoluto. Es verdad que la Organización Mundial de la Salud (OMS) pidió en 2014 que se erradicasen en todo el mundo prácticas poco respetuosas durante el parto, pero de ahí a hablar de violencia obstétrica hay un salto peligroso, porque prácticas como las episiotomías, el uso de fórceps, las maniobras de Kristeller [presionar el abdomen de la mujer para, en teoría, facilitar el parto] no son, en absoluto, generalizadas. Seguro que se han practicado, pero no podemos generalizar, porque generamos confusión. Obviamente, hay que ser muy prudentes y tener un alto nivel de sensibilización: detallar a la paciente todas las situaciones y procedimientos y explicarle qué se va a hacer y por qué. Cada parto es un mundo y la información detallada es vital. Ahora bien, las propias matronas y los médicos rechazan de plano este concepto, porque argumentan que es contrario a la ética y que, como tal, no se da en absoluto.
P. Lo mencionaba antes casi de pasada, pero ¿de verdad que en España las reclamaciones contra los médicos se han estabilizado y están incluso a la baja?
R. Bueno, los datos avalan esa afirmación. Esto, muchas compañías aseguradoras no lo quieren reconocer, pero yo, que tengo datos concretos de Cataluña, veo que están en una clara fase de estabilización a la baja.
P. ¿Y a quién tenemos que felicitar por esos datos?
R. Pienso que es fruto de un intenso trabajo en los propios hospitales, dando mucha formación en materia de responsabilidad médica y aspectos legales, y que, además, son temas que, como le decía antes, cada vez ocupan y preocupan más a los médicos. Por ejemplo, los cinco artículos más descargados a día de hoy de la Revista Española de Cardiología, y hablo de una publicación puntera, son guías de práctica clínica.
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