La Organización Mundial de la Salud (OMS) consensuó en 1985 el concepto de uso racional del medicamento, en la Conferencia de Expertos de Nairobi. Consiste en que "los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y la comunidad". Va, a la postre, muy ligado a un control del gasto farmacéutico por recetas del Sistema Nacional de Salud (SNS), que en España ascendió entre abril de 2021 y marzo de 2022 a casi 12.000 millones de euros (11.947.868.377, y hasta febrero, 11.889.484.053), sin contar las mutualidades (dato aún no actualizado), un 8,34% más respecto a abril de 2020-marzo de 2021, y con más de 1.000 millones de envases facturados (1.042.336.286 hasta marzo y 1.035.810.966 hasta febrero), un alza del 7,98%, según el Ministerio de Sanidad. Madrid (10,14%), Andalucía (9,61%) y Murcia (9,43%) están a la cabeza de este ascenso y, en el otro extremo, País Vasco (5,58%), Castilla-La Mancha (6,70%), Asturias y Aragón (6,73%).
La situación se asemeja a la de 2010, cuando el gasto en recetas fue aún superior (12.708.598.739), para ir descendiendo hasta 2013, pero el volumen de recetas facturadas fue algo inferior (998.692.198). Eso sí, el gasto medio por receta ahora es algo menor, pasando de unos 12,73 euros en 2010 a 11,46 en abril de 2022, un 0,34% más, y 11,48 en marzo, un 0,70% más que el año anterior.
Según el Informe del Sistema Nacional de Salud (SNS) 2020/2021, publicado ayer martes por el Ministerio de Sanidad, los analgésicos son los medicamentos más consumidos en España y el grupo de fármacos usados en diabetes es el que factura un mayor importe en recetas médicas del SNS, según datos de 2019.
Sanidad detalla que el grupo de fármacos usados en diabetes es el que factura un mayor importe en recetas médicas del SNS
El documento también detalla que los medicamentos del sistema nervioso son los que tienen mayor número de presentaciones financiadas, seguidos de fármacos del sistema cardiovascular y antiinfecciosos para uso sistémico.
¿Los principales principios activos consumidos? Por envase facturado, omeprazol y paracetamol ); por importe facturado, atorvastatina y metformina/sitagliptina.
Por su parte, los medicamentos antineoplásicos, inmunosupresores y antivirales de uso sistémico son los que mayor importe suponen en la farmacia hospitalaria.
Eduardo Satué de Velasco, vicepresidente segundo de la Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria (Sefac) y farmacéutico comunitario en Maella (Zaragoza), señala que "la subida del gasto viene dada fundamentalmente, más que por un aumento del precio del medicamento, que suele ser bastante estable, por el aumento de la demanda. Hay más recetas que nunca. Este es el factor principal. Este año hemos llegado ya a 1.000 millones de recetas; nunca se había llegado a tantas".
Igualmente, Lorenzo Armenteros del Olmo, portavoz de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), sostiene a este medio que "tenemos una población muy envejecida y muy medicalizada", a lo que se ha sumado la covid-19: "Nuestra asistencia sanitaria en esta pandemia se ha basado, al impedirnos la presencia física, en una respuesta que muchas veces era la medicalización".
Medicalización
Y pone el ejemplo del dolor: "Sin una alternativa terapéutica a programas de rehabilitación porque estaban cerrados, no quedaba más remedio que tratarlo, porque es indignante para quien lo sufre y necesita soluciones. El dolor es motivo de una gran demanda de consultas y de infelicidad para quien lo padece".
Eso sí, admite que España tiene "récords negativos en el uso de benzodiacepinas, cuyo consumo se produce a veces en edades muy tempranas; estamos en los primeros lugares del mundo en cuanto a su uso. Aquí hay que mejorar el acceso a la psicoterapia para muchas de las patologías que las requieren. Está surgiendo la figura del psicólogo en los centros de salud, pero para reducir la demanda de psiquiatría en el hospital, no para colaborar con los médicos de atención primaria. No hay que medicalizar muchas situaciones, como la violencia de género. Hay que dar alternativas: psicoterapia, fisioterapia, unidades de dolor... Planificación a largo tiempo, algo que en la sanidad de este país se utiliza muy poco. El político quiere resultados inmediatos".
Sanidad señala un 8,34% más en gasto por recetas del SNS hasta marzo y un 9,07% más en el de fármacos de hospitales públicos hasta enero
En ese sentido, señala que no debe ponerse el foco solo en la atención primaria, sino también en la hospitalaria: "Muchas veces la polimedicación se achaca a atención primaria, y no es así", por lo que reclama "mecanismos de conciliación": "Una persona con un tratamiento X acude al hospital, donde se le suman uno o dos fármacos, sin haber conciliado con los medicamentos anteriores y sin especificarle al paciente cuáles le retira. Sería necesaria una revisión común, porque se olvida el aspecto holístico del paciente".
Por ello, pone el énfasis en el trabajo colaborativo entre sanitarios, "no de competencias. No hay que ver en el farmacéutico a un enemigo, siempre y cuando use los mismos criterios clínicos y asistenciales. Los criterios políticos de contención del gasto nos hacen temblar las piernas a los médicos, porque parece que se apartan de la buena praxis del paciente; habría que hablar de uso racional, no acumulación de fármacos, control del paciente polimedicado para evitar la iatrogenia... palabras mucho más positivas y que conllevan, de forma causa-efecto, un control del gasto".
De hecho, las sociedades científicas, tanto farmacéuticas (Sefac) como médicas (Semergen, Semfyc...), trabajan conjuntamente en programas para mejorar la adherencia, al igual que el Consejo General de COF.
La intervención del farmacéutico no solo produce mejoras clínicas; también repercute a nivel asistencial y económico
Este dispone de programas como adherenciaMED, que eleva en un 30% el porcentaje de pacientes adherentes a los tratamientos y ha demostrado cómo por cada euro invertido por las administraciones se podría obtener un beneficio de 38 euros por paciente en seis meses.
O el programa de seguimiento farmacoterapéutico conSIGUE, que ha puesto sobre la mesa cómo la intervención del farmacéutico no solo produce mejoras clínicas (54% menos de problemas de salud no controlados), sino que también repercute a nivel asistencial (53% menos de pacientes en urgencias y 60% menos de hospitalizaciones) y económico (2.272 millones de euros estimados de ahorro, de aplicarse a todo el universo de mayores crónicos polimedicados).
La SEMG reclama mecanismos de conciliación entre primaria y hospitalaria, y medidas a largo plazo
La receta electrónica juega también un papel vital en esta comunicación médico-farmacéutico, vía canales habilitados en Galicia y Andalucía, con el bloqueo cautelar, o en Cataluña, con el programa de dispensaciones elevadas y el de primeras dispensaciones.
Armenteros señala que "Galicia tiene un desarrollo de la receta electrónica y de la historia clínica común hospital-atención primaria de los más altos de este país. Y el farmacéutico de oficina de farmacia nos puede avisar, por ejemplo, si un paciente tiene recetados dos antihipertensivos. Nosotros sabemos cuándo recoge el paciente la medicación y cómo la recoge. Eso nos ayuda a valorar su adherencia. En Galicia es el farmacéutico de AP el que hace el visado de los fármacos que lo requieren, entre otras funciones de conciliación", apunta el portavoz de la SEMG.
Cronicidad
Cuando Armenteros habla de cronicidad lo hace de hipertensión, diabetes y dislipemias, entre otras patologías, donde se emplean "terapias efectivas, con combinaciones de fármacos que benefician al paciente, pero encarecen la factura".
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También considera que en España hay muy poca prevención en patologías osteomusculares en la adolescencia, "que daría una vejez mejor. En España las estrategias preventivas brillan por su ausencia, porque la autoridad sanitaria busca la inmediatez. Nadie se plantea hacer una política sanitaria a 20 años". Y añade que, al margen de la vacunación masiva de la covid-19, "con una actitud casi terapéutica, más que preventiva", hay una lentitud de implantación en programas de otro tipo, como los cribados de cáncer.
Por ello, define las medidas que se están tomando de "relativamente útiles, porque el efecto es muy pequeño a corto plazo. Debe tenerse una mejor formación, un uso adecuado y racional del medicamento y que vaya paralelo a que eso no signifique restricción de acceso a determinados fármacos necesarios".
¿Qué opinan las administraciones? Desde la Consejería de Sanidad de Castilla y León apuntan a que "este crecimiento observado en España es debido en gran medida a la modificación normativa de aportación que se aplicó a partir de enero 2021, por la que un volumen importante de pensionistas con aportación del 10% pasaron a estar exentos". En concreto, más de 6 millones de personas.
Sefac cree que la administración debería contar más con la farmacia, y el Consejo pone ejemplos de proyectos
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Satué añade que la población apenas ha aumentado (de 46.667.175 habitantes en 2010 a los 47.326.687 actuales), pero sí está cada vez más envejecida, hay más problemas de salud y más prescripciones.
De hecho, las personas mayores con enfermedades crónicas utilizan en torno al 70% de los recursos sanitarios de nuestro país, según detalla el Consejo General de COF. En concreto, el número de mayores de 65 años polimedicados es superior al 11% y llega hasta el 40% en las personas que viven en instituciones, lo que está condicionando un aumento considerable de la aparición de efectos no deseados de los medicamentos y, en consecuencia, un incremento de visitas a urgencias e ingresos hospitalarios.
"¿Se puede hacer algo para limitar el número de prescripciones? Sí, se podría racionar, en vez de racionalizar, el medicamento. Pero eso podría generar problemas en el gasto hospitalario si el paciente no está bien atendido", señala Satué.
Desde la administración
A su vez, el farmacéutico Enrique Granda, director del Observatorio del Medicamento de FEFE, presenta otra causa de este ascenso del gasto: "Los medicamentos que no están en precios de referencia son muchísimo más caros que hace 10 años y también tenemos más habitantes y, al disminuirse el copago, el gasto se incrementa”.
¿Están haciendo algo las comunidades para revertir esta situación? El Gobierno puso en marcha en 2009 un programa para mejorar la calidad en la atención a pacientes crónicos y polimedicados, gestionado por las comunidades autónomas. Se basa en pacientes que toman seis o más medicamentos de forma continuada durante seis o más meses, así como en estrategias de formación en el uso racional de los medicamentos para sanitarios. En concreto, en 2021 destinó más de 26,9 millones de euros.
¿Tienen en cuenta las administraciones a las oficinas de farmacia? "Desgraciadamente no hay demasiados programas donde la administración busque a la farmacia comunitaria. Estamos al pie del cañón y a veces es un poco frustrante que solo se acuerden de nosotros para distribuir folletos", señala Satué.
Sin embargo, poco a poco va calando el mensaje. La Rioja, que también está ligeramente por debajo de la media nacional (7,65%), cuenta con unos 81 millones de euros para 2022 con destino al gasto farmacéutico de medicamentos de dispensación en farmacia y acaba de exponer un plan para fomentar el uso racional del medicamento.
Han reforzado su Unidad del Uso Racional del Medicamento, donde ya trabajan varios farmacéuticos, con uno más, y han establecido "un protocolo de actuación para trabajar de manera coordinada con los profesionales y, de forma especial, con los médicos, por el hecho de que prescriben”, además de con la farmacia comunitaria, según explicó el director general de Humanización, Prestaciones y Farmacia, Gonzalo Aparicio, en una reunión a finales de febrero con la consejera de Salud, María Somalo. Allí concretó algunas medidas de eficiencia en el gasto, como las que recomiendan en el caso de patologías crónicas: prescribir envases con mayor número de unidades, al resultar menos costosas.
Si hay una comunidad autónoma que destaca por su menor crecimiento del gasto farmacéutico es País Vasco. Sin embargo, Miguel Ángel Gastelurrutia, presidente en funciones del COF de Guipúzcoa, explica que "no se trata de ahorrar más, sino de utilizar lo que hace falta. Yo no busco bajadas ni subidas, sino un uso racional, correcto, apropiado".
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En el mismo sentido, Raquel Martínez García, secretaria general del Consejo General de COF, señala que habría que analizar si una menor prescripción repercute siempre en la obtención adecuada de beneficios: "Igual estoy prescribiendo medicamentos de menor gasto pero que no son los adecuados para una determinada patología, e, invirtiendo un poco más de inicio, ese paciente puede estar más controlado y generar menos ingresos. Igual sucede con los cribados. Si cribo, ese paciente cronificará menos, porque le detectaré la patología antes". Y aboga por una mayor inversión en salud pública y por la prevención, con herramientas como la red de farmacias centinela, tan implantada en Castilla y León.
Sobre esto, Armenteros señala también el peligro de pensar que menos es siempre más: "Puede conllevar que el paciente se automedique, busque alternativas no controladas por los médicos en determinados momentos, o en la medicina privada. La solución hay que darla, y a veces la alternativa es de futuro".
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