La gripe de esta nueva temporada parece ser más transmisible y temprana, el SARS-CoV-2 sigue presente en nuestras vidas y ambos virus comparten espacio con rinovirus, coronavirus estacionales y virus respiratorio sincitial (VRS), entre otros. Esta mezcolanza viral, sumada a la relajación de las medidas preventivas frente a covid-19 de años anteriores, puede llevar a pensar que la temporada 2022/2023 de enfermedades infecciosas respiratorias podría complicarnos la existencia y saturar, de nuevo, los sistemas sanitarios.
¿Cómo se prevé el comportamiento y coexistencia conjuntos de gripe y SARS-CoV-2? ¿Resultarán un matrimonio bien avenido? o por el contrario, ¿puede conllevar situaciones de mayor riesgo para ciertos grupos poblacionales? ¿Qué tipo de interferencias podrían producirse con el resto de virus invernales más frecuentes?
"Los virus respiratorios son imprevisibles”, dice Raúl Ortiz de Lejarazu, asesor científico y director emérito del Centro Nacional de Gripe de Valladolid, quien explica que, a tenor de lo que ha ocurrido y está ocurriendo en otros países del hemisferio sur, "asistimos a un debut epidémico de gripe, principalmente por el subtipo H3N2, que ha pasado el umbral epidémico en algunas comunidades autónomas españolas. Al mismo tiempo, el virus respiratorio sincitial (VRS) ha iniciado hace unas semanas su circulación epidémica habitual, que suele empezar entre mediados de octubre y noviembre. El SARS-CoV-2 no parece estar aumentando -lógicamente en los meses invernales podrá hacerlo- pero no en la medida de otras ondas pasadas".
El resto de virus respiratorios -más de 200 tipos y especies diferentes- no tienen una estacionalidad marcada pero lógicamente suman a la onda epidémica de VRS y gripe. "En resumen, nos enfrentamos en los próximos dos o tres meses a un incremento sustancial de las infecciones respiratorias víricas más importantes, con la particularidad que dos de ellas afectan más a los niños menores de 5 años -gripe y VRS-, con lo que atención primaria pediátrica sufrirá ese impacto. Un panorama que requiere dotación de personal y medios diagnósticos adicionales”.
Este año, los datos apuntan, según Raquel Fernández, del Servicio de Medicina Interna del Complejo Universitario de Ourense y miembro de la Sociedad Galega de Medicina Interna (Sogami), a "un adelantamiento en torno a seis semanas en la puesta en escena de la gripe". Además destaca la notable presencia del VRS, por lo que, más que de matrimonio, podríamos hablar de triunvirato", idea en la que ahonda María Iglesias Caballero, del Laboratorio de Referencia de Gripe y Virus Respiratorios del Instituto de Salud Carlos III (ISCIII), en Madrid. "Es una relación abierta porque hay muchos actores. Son muchos los virus respiratorios estacionales y van a empezar a convivir entre ellos. De hecho, hay cierta competencia viral, un fenómeno que puede explicar, en parte, el que algunos cuadros se hayan adelantado".
Entre los más habituales competidores se encuentran gripe, VRS, rinovirus, metaneumovirus y los coronavirus estacionales, que estaban antes del famoso SARS-CoV-2.
Fernández incide en que "para aventurarnos a predecir lo que puede suceder, podemos poner la atención en otros países donde esta tripledemia comenzó antes. En estos momentos, uno de los países más afectados es Estados Unidos, donde se habla de saturación de los hospitales, sobre todo en unidades pediátricas", aludiendo a la presencia del VRS.
Juntos de la mano
Al cierre de esta publicación, y según los datos del Informe del Sistema de Vigilancia de Infecciones Respiratorias Agudas de España, la tasa de coronavirus era de dos casos de hospitalizaciones por cien mil habitantes. Referente a la gripe, en la semana 39/2022, la tasa global de IRAG (Vigilancia Centinela de Infección Respiratoria Aguda en Hospitales. Gripe. Covid-19 y otros virus respiratorios) se situaba en 11,2 casos por cien mil habitantes (10,1 casos por cien mil habitantes en la semana previa. Razón de tasas: 1,09; IC 95%: 0,97-1,23). Las tasas de incidencia de la última semana podrían estar afectadas por el retraso en la notificación, que se subsanarían en semanas posteriores.
El subtipo H3N2 -que supone el 90% de lo que circula y está siendo bastante homogéneo por el momento-, es la cepa dominante de gripe en 2022/2023, junto a algunos casos de gripe A H1N1. Desde el inicio de la temporada, y según los datos del citado Informe de Vigilancia, por ahora -hasta el cierre de este periódico-, solo se han notificado 14 brotes de gripe y todos son de tipo H3NA.
"Hay que empezar a pensar en el SARS-CoV-2 como un virus respiratorio más y que acabará estacionalizándose. Es lo esperable y, por tanto, habrá que contemplarlo de la mano de la gripe", considera Iglesias Caballero, quien apunta además que probablemente la coexistencia de estos virus no complicará la situación invernal. "El SARS-CoV-2 no la complicó el año pasado, aunque es cierto que aún llevábamos mascarillas. Sin embargo, el colapso también se producía con la única presencia de la gripe en determinados picos". De hecho, y según apunta Fernández, durante el año 2020 y parte de 2021, la incidencia de gripe fue muy baja, recuperando a lo largo del 2022 niveles prepandemia covid-19, "con la peculiaridad, este año, de un pico en marzo-junio de 2022".
Gripe y covid-19 formarán un triunvirato con el VRS y mantendrán una relación abierta con el resto de infecciones coexistentes
Esta nueva temporada 22/23 asistimos a una situación en la que, además, se añade el coronavirus. Pero frente a este ataque vírico hay una ventaja: "Las tasas vacunales son elevadas, la protección es buena y no parece que vayan aumentar mucho las hospitalizaciones por esta causa. Claro está que tampoco se puede descartar que la unión covid-19 y gripe empeore la saturación del sistema santario que ya se producía previamente a la pandemia. Pero, probablemente serán picos concretos", indica Iglesias Caballero. Sin embargo, y teniendo en cuenta lo aprendido en años anteriores, Ortíz de Lejarazu considera que "en un escenario todavía pandémico, aunque de baja intensidad, con los sistemas sanitarios no recuperados aún, las listas de espera y la fatiga pandémica de más de dos años ininterrumpidos se explicaría sobradamente una complejidad mayor".
Hipótesis sobre comportamientos víricos futuros aparte, es un hecho constatado que se ha producido un adelanto en la temporada de gripe -que no significa mayor gravedad que en anteriores ocasiones-, y que los casos de coronavirus y de gripe van incrementándose ligeramente. Pero, ¿qué razones explicarían el adelanto de la temporada del virus influenza? ¿Es una deuda inmunitaria de años pasados?
Coincidiendo con la internista, Ortíz de Lejarazu señala que en realidad la gripe "ha estado con nosotros hasta durante el verano; no ha habido interrupción. Desde enero de 2022 ha habido ondas, así que en realidad, de una situación basal con gripe por debajo del umbral epidemico se ha pasado en las últimas semanas a un despegue sin que todavía se pueda saber si tendremos un pico en navidades o habrá, como el año pasado, varios picos". El Centro Nacional de Gripe de Valladolid, así como autores de otros países, publicó hace más de un año un escenario "anticipando, en parte, lo que está ocurriendo ahora".
Evanescencia inmune
El adelanto del virus de la gripe y del aumento de las infecciones respiratorias leves -que también ocurrió en el hemisferio sur y cuyos datos orientan sobre lo que acontecerá en el del norte, está abriendo nuevos debates científicos.
"Durante dos años hemos dejado de estar en contacto con el medio, lo que puede tener alguna consecuencia", indica la profesional del ISCIII. Sin embargo, deja claro que son hipótesis, ya que no existe ningún estudio al respecto. "Se han realizado análisis genómicos y por su secuencia o cambios no se justificaría. En detección de infección tampoco estamos observando ni casos ni picos especialmente graves".
La expresión deuda inmunitaria, "traducida directamente del inglés herd immunity como la desafortunada inmunidad de rebaño", según Ortíz de Lejarazu, no es la más idónea para explicar "lo que en el caso de la gripe es la evanescencia inmune (immune evanescence o pérdida de anticuerpos con el tiempo) que está en el fondo de la anomalía epidémica".
A su juicio, la pandemia ha producido una disrupción multicausal (vírica, social, inmunitaria...) en la epidemiología de los virus respiratorios, y en otros, que explica la situación actual. "Es lo que está sucediendo ahora con el VRS. Tras un pico epidémico el año pasado en junio y julio inédito, la epidemiología vuelve por sus cauces".
La pérdida de anticuerpos con el tiempo está en el fondo de la anomalía epidémica que ha adelantado la gripe
Esta nueva temporada infecciosa se antoja interesante, según los profesionales. Muchos de los aspectos que se están planteando en estos momentos -coinfecciones o potencial impacto de la coexistencia de ambos virus sobre el sistema sanitario- se irán resolviendo, precisamente, en estos años.
"Por ejemplo, conocer cómo pueden afectar las coinfecciones -en este caso entre el subtipo H3N2 o la gripe A H1N1 y las nuevas variantes de ómicron- es una de las preguntas que comienzan a plantear distintos equipos de investigación. Aunque todavía no hay datos científicos, "a priori, los receptores que usan ambos virus son diferentes. Pero se desconoce qué reacción puede provocar la coinfección en el sistema inmune. Se esperan datos porque es un fenómeno muy interesante que se está estudiando”, señala Iglesias Caballero.
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