La Gerencia de Atención Integrada de Manzanares, que depende del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam), ha creado la Unidad de Continuidad Asistencial entre atención primaria y Medicina Interna (Ucapi) compuesta por un médico internista y un equipo de Enfermería. Se coordinan con los equipos en AP para el manejo conjunto del paciente crónico complejo, con comorbilidades o patologías crónicas, que requiere una atención coordinada y continua por parte del sistema público de salud.
Para la puesta en marcha de este circuito asistencial, localizado en la Unidad Polivalente del Hospital Virgen de Altagracia, se ha diseñado un protocolo de derivación en el que se establecen los criterios del paciente tipo, así como una línea de consulta entre profesionales de AP y de hospital que facilita la atención inmediata.
La puesta en marcha de esta unidad - que está abierta de lunes a viernes de 8 a 15 horas, mismo horario que AP- permite evitar desplazamientos innecesarios al hospital o circunstancias de descompensación del paciente que impliquen visitas repetidas a Urgencias, así como reingresos reiterados.
Así funcionan las Ucapis
"En cada unidad de continuidad asistencial, que están ubicadas en el hospital, hay un equipo formado por médico internista, una enfermera, un trabajador social (a tiempo parcial) como mínimo. La coordinación entre ambos niveles se lleva a cabo por la enfermera de enlace de la Ucapi que tiene un papel fundamental, de nexo de unión y de coordinación. El acceso desde AP es telefónico y se activa el equipo de la Ucapi siempre que el profesional de primaria lo necesite ante descompensaciones difíciles de tratar o posibles dudas que le surjan con respecto al abordaje de los procesos de estos pacientes. La situación puede resolverse de forma coordinada con la consultoría telefónica o, en casos complejos y/o urgentes, planificando una visita presencial", explica a este periódico Begoña Fernández, directora general de Cuidados y Calidad del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha.
Añade que estas unidades están coordinadas con los servicios centrales del hospital, Laboratorio, Radiología y Farmacia para dar cobertura de forma ágil a las peticiones de la Ucapi. También están coordinados con el resto de especialidades del hospital y disponen de puestos de atención de hospital de día para tratamientos y pruebas diagnósticas. Una vez que el paciente se ha estabilizado, se da el alta a su domicilio y se comunica a su equipo de atención primaria para su seguimiento".
Recuerda que si el paciente precisa de ingreso hospitalario, "se realiza de forma ágil y se hace seguimiento en coordinación con el médico responsable y se planifica un alta precoz con informe de continuidad de cuidados al alta, comunicándose esta a su equipo de atención primaria para su seguimiento activo".
Para Bárbara Nieto-Sandoval, médico internista referente de la Ucapi en el Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares (Ciudad Real), la Ucapi proporciona una atención integral-personalizada al paciente crónico complejo; ayuda a la prevención y detección precoz de las descompensaciones en este tipo de pacientes, y evita, en la medida de lo posible, ingresos reiterados y asistencias a urgencias, "facilitando que el paciente permanezca el tiempo máximo en su entorno mejorando así su calidad de vida", explica
El papel de las enfermeras
¿De qué manera se coordinan los profesionales (personal médico, enfermería y TCAE) del primer y del segundo nivel asistencial? Se realiza una atención ambulatoria de alta resolución en una misma mañana y, una vez que el paciente vuelve a su domicilio, se inicia el seguimiento telefónico por parte del equipo asistencia de AP.
"La forma de derivación de los pacientes de AP a Ucapi es a través de contacto telefónico (mediante extensión directa, tanto personal médico como de enfermería) o vía email. El papel de Enfermería es detectar descompensaciones en el paciente crónico complejo, comunicándolo a esta unidad y, tras el alta de la Ucapi, continuar con el seguimiento de dicho paciente", indica la enfermera Milagros Alhambra, que compone el equipo de cuidados junto a María Bolaños y Ana Rosa Sánchez Maroto.
Añaden que la presencia de una enfermera dedicada en exclusiva a este recurso ofrece un abanico de posibilidades diagnósticas y terapéuticas determinantes, así como la coordinación con AP para la puesta en marcha de programas de autocuidados básicos para mejorar la calidad de vida del paciente crónico. "La actividad de la Enfermería comprende la aplicación de los tratamientos intravenosos según el caso -como diuréticos, hierro, transfusiones o antibióticos-, así como la realización de otras pruebas diagnósticas como analíticas, electrocardiogramas y otros cuidados enfermeros", explica el equipo de Enfermería.
La Ucapi entre AP y Medicina Interna es un dispositivo para el manejo conjunto del paciente crónico complejo en el que participan enfermeras y médicos de ambos niveles asistenciales
En el hospital, el equipo de UCAPI tratará la descompensación del paciente crónico complejo mediante lo que precise, "que puede ser ajuste farmacoterapéutico, pruebas complementarias urgentes o administración de medicación parenteral, con una valoración sociosanitaria previa. Además, al paciente se le realiza una educación sanitaria sobre recomendaciones para su patología y se le proporcionan unas claves para detectar signos de alarma con el objetivo de evitar futuras descompensaciones", añade Nieto-Sandoval.
Ventajas para el paciente y sistema sanitarios
Las enfermedades cardiovasculares -en concreto, la insuficiencia cardiaca- junto a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica por su prevalencia, son los procesos más habituales tratados en la Ucapi. "También es habitual tratar pacientes que presentan anemias, en particular las ferropénicas, que empeoran los procesos de base de un paciente crónico. En el caso de las personas ancianas, la anemia es un proceso común y más si existen enfermedades renales", señalan las referentes de la Ucapi en el Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares, Nieto-Sandoval, Alhambra, Bolaños y Sánchez Maroto.
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