Hasta este año la neuromielitis óptica carecía de tratamientos específicos aprobados en España. En lo que llevamos de 2023 han aparecido dos: inebilizumab (Uplizna, de Horizon Therapeutics) y satralizumab (Enspryng, Roche), y hay un tercero, eculizumab (Soliris, Alexion), con autorización europea pero no financiado en nuestro país para esta indicación. Todos ellos comparten una alta eficacia en la prevención de brotes, ya que evitan entre 8 y 9 de cada 10, pero son distintos en su mecanismo de acción, la vía de administración y frecuencia de dosis, y perfil de seguridad.
Los investigadores Bruce Cree, del Instituto Weill de Neurociencias de la Universidad de California (San Francisco), y Friedemann Paul, del Centro de Investigación Clínica NeuroCure en el Charité (Berlín), coinciden en que persisten muchos retos en el abordaje del trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (TENMO, o NMOSD, por sus siglas en inglés), desde el diagnóstico hasta el acceso a los tratamientos con indicación en esta enfermedad y con el mayor grado de evidencias de su beneficio.
Ambos fueron ponentes en el encuentro El siguiente paso en el manejo del TENMO: el tratamiento más allá de los ataques, organizado por Horizon en el marco del Congreso de la Academia Europea de Neurología en Budapest. En España, Celia Oreja-Guevara, jefa de Sección de Neurología del Hospital Clínico San Carlos (Madrid), comparte su punto de vista.
Confusión con la esclerosis
El principal desafío en el diagnóstico de la neuromielitis óptica es no confundirla con la esclerosis múltiple. La neuromielitis es cien veces menos prevalente pero sus síntomas pueden ser iguales, y los falsos diagnósticos de esclerosis siguen produciéndose con demasiada frecuencia.
La detección de anticuerpos antiacuaporina-4 de inmunoglobulina G (AQP4-IgG) en suero es un marcador de la enfermedad. Además, los tres tratamientos autorizados están indicados en pacientes seropositivos para los AQP4-IgG, pero el problema es que muchas veces este biomarcador pasa desapercibido por fallos de la técnica. "Hay que abandonar el ensayo ELISA, porque las tasas de falsos positivos y falsos negativos son demasiado altas. Yo mismo lo he sufrido, y he diagnosticado mal a los pacientes basándome en ELISA. El ensayo basado en células es mucho mejor y el único que debe usarse", defiende Cree.
Este problema es generalizado en España y apenas un centro en todo el país hace de forma correcta la determinación de los anticuerpos, observa Oreja-Guevara. "Hacer bien la prueba es complicado y es caro", expone. Otra barrera al diagnóstico es "la mala interpretación de la resonancia magnética cerebral por parte de radiólogos inexpertos", agrega Paul.
Como consecuencia, Oreja-Guevara considera que la estimación actual de entre 400 y 450 pacientes españoles con TENMO es errónea, y que los números deberían situarse entre los 600 y los 800 casos: "Las cifras no son reales porque no se detecta el anticuerpo o no se detecta la enfermedad".
Por todo lo anterior, la neuróloga aclara que ante casos dudosos se prescribe rituximab, que era de elección para la neuromielitis antes de la aparición de los tratamientos específicos, y que se usa fuera de ficha técnica en ambas indicaciones. Pero si el neurólogo da por cierto un falso diagnóstico de esclerosis y prescribe fármacos como interferones o natalizumab, "el paciente con neuromielitis empeorará seguro, porque en lugar de evitar brotes se están permitiendo", alerta Oreja-Guevara.
En la esclerosis múltiple se ha identificado una progresión de la discapacidad no vinculada a los brotes. En el TENMO, los brotes están directamente relacionados con el grado de discapacidad de los pacientes y son mucho más graves que en esclerosis; de hecho, un solo brote puede ocasionar ceguera, postrar al paciente en una silla de ruedas e incluso ser mortales. Por ello los neurólogos insisten en que prevenir los ataques es una necesidad mucho más imperiosa que en la esclerosis.
Medicamentos específicos
La llegada de fármacos específicos ha permitido superar la era de los tratamientos empíricos, como rituximab, micofenolato, azatriopina o prednisona, "de los que realmente se desconoce su impacto terapéutico", destaca Cree. Con respecto a inebilizumab, satralizumab y eculizumab, "sabemos con certeza que tienen un profundo impacto y son increíblemente eficaces. Tienen un efecto del 80% al 90%, cuando en otras áreas de la Medicina nos emocionamos con un 20% o 30% de eficacia".
En España, los informes de posicionamiento terapéutico de los dos fármacos con reembolso en neuromielitis los sitúan en segunda línea tras el fracaso al tratamiento inmunosupresor usado habitualmente en la práctica clínica (corticoides, azatioprina, micofenolato de mofetilo o rituximab). Oreja-Guevara coincide con Cree en que no tiene sentido relegar a un segundo escalón a los fármacos indicados en la enfermedad y situarlos por detrás de los que están fuera de ficha técnica.
Cree: "Los nuevos fármacos son increíblemente eficaces"
Cree, investigador principal del ensayo pivotal N-Momentum con inebilizumab, y pionero en el uso de ritixumab en neuromielitis hace veinte años, resalta que la acción de estos medicamentos contra las células B "permite cambiar la inmunología de la enfermedad".
Comprende que gracias a este efecto, inebilizumab se puede administrar cada seis meses por vía intravenosa (I/V) y sigue actuando entre administraciones, mientras que los otros dos requieren dosis más frecuentes: el anti-interleuquina 6 sartralizumab se administra por vía subcutánea cada cuatro semanas y eculizumab, que inhibe la proteína del complemento C5, por vía I/V cada dos semanas.
Frente a rituximab, anti CD20, inebilizumab, que es un anti-CD19, "se dirige a una gama más amplia de células B en comparación con los anticuerpos anti-CD20 y probablemente esté haciendo un poco más frente a la enfermedad", expone Cree. Paul coincide en esta hipótesis y resalta además que el efecto del fármaco no se ve afectado por la presencia de ciertas variantes genéticas que reducen la respuesta a los anti-CD20.
Oreja-Guevara añade que el inebilizumab tiene la ventaja frente a rituximab que es un anticuerpo monoclonal humanizado en lugar de quimérico, con lo que se reduce el riesgo de reacciones alérgicas. "Requiere menos premedicación y tiene menos efectos secundarios".
Junto con la frecuencia y la vía de administración, estos tres fármacos presentan entre ellos, según Cree, diferencias notables en cuanto a su perfil se seguridad. Sacralizumab se asocia a un incremento del peso y de los parámetros lipídicos, lo que considera que se debe tener en cuenta en pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
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