La incontinencia urinaria y la patología de suelo pélvico son entidades en cuyo abordaje ya está consolidada la presencia de dos especialidades: Urología y Ginecología. Aunque inicialmente, la vista estaba centrada en la mujer, en los últimos años, los objetivos se han ampliado también al varón. En ambos casos, se han producido y se siguen registrando avances significativos, tanto en lo que se refiere a la resolución patológica como en la mejora de la calidad de vida de las personas afectadas.
Jesús Moreno Sierra, jefe del Servicio de Urología del Hospital Clínico de Madrid y profesor de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), es testigo directo de los progresos así como de las innovaciones que se avecinan en este ámbito. El curso internacional que dirige periódicamente -este año se ha celebrado la novena edición-, recoge puntualmente todos los avances que explica a DM.
Moreno, que junto a Ignacio Cristóbal, director del Instituto de Salud de la Mujer del Clínico de Madrid, ha dirigido el IX Curso Internacional de Incontinencia Urinaria y Cirugía del Suelo Pélvico, celebrado en Madrid, indica que en el abordaje de estas patologías es esencial la participación de equipos multidisciplinares.
Por ello, el evento ha reunido a urólogos, ginecólogos, cirujanos proctólogos, fisioterapeutas y rehabilitadores, personal de enfermería y médicos en general. Su coordinación es decisiva para "delimitar indicaciones y establecer así las herramientas terapéuticas más adecuadas para cada patología y para cada paciente".
En el ámbito de la incontinencia urinaria, Moreno destaca que una de las novedades se centra en la introducción de estrategias con células madre en las incontinencias urinarias de esfuerzo y en las disfunciones miccionales, un aspecto que lleva tiempo planteándose, pero que aún no ha terminado de consolidarse en Urología.
Terapias prometedoras
Gina Torres -formada en España-, y Juan Uría, del Sheikh Khalifa Medical Hospital City de Abu Dhabi y del Global Care Hospital Abu Dabi, Emiratos Árabes Unidos, respectivamente, son dos de los expertos con más experiencia en este ámbito. Ambos han participado en el citado encuentro -Uría desde Abu Dabi-, dando a conocer sus líneas de trabajo con células madre en incontinencia urinaria de esfuerzo, así como en la regeneración nerviosa y tratamiento de las disfunciones miccionales.
"La experiencia es aún corta en Urología pero, en principio, se trata de una estrategia prometedora, quizás a medio plazo", señala Moreno quien adelanta que en el Hospital Clínico se ha abierto una línea de investigación, junto con el profesor Fivos Panetsos, director del grupo de Neurocomputación y Neurorobótica de la Universidad Complutense de Madrid, para diseñar estrategias de regeneración nerviosa en pacientes sometidos a prostatectomía radical y que posteriormente han presentado problemas de disfunción eréctil.
"Actualmente, nos encontramos en la primera fase de experimentación desarrollando modelos de regeneración nerviosa que permitan comprobar que puede ser viable en el humano. De momento, se han conseguido modelos experimentales de regeneración, pero todavía es pronto para extraer conclusiones", estima Moreno.
La incontinencia masculina urinaria de esfuerzo generalmente se deriva de cirugías de diversa índole: prostatectomía radical o resecciones transuretrales, por ejemplo. Para el abordaje de este tipo de incontinencia, y dependiendo de su gravedad, se emplean o bien mallas anti-incontinencia o 'sling' o mallas con una tensión regulable.
Este año, en el curso ha vuelto a contar con una cirugía en directo de una implantación con el sistema de tensión regulable o sistema Atoms, indicado para incontinencias leves y moderadas. "Para las severas, señala Moreno, se emplea el esfínter urinario artificial", estrategia que ha sido visualizada con la implantación de un modelos muy novedoso.
En este mismo ámbito, los profesionales que han participado en este evento internacional, han asistido a la implantación de un esfínter urinario artificial, el clásico AMS 800, en una mujer, hecho novedoso por infrecuente.
Según el responsable de Urología del Clínico, "normalmente los esfínteres artificiales se implantan en varones, en la uretra masculina, pero en esta ocasión se ha implantado en la uretra femenina, casi en el cuello de la vejiga, con la asistencia del robot Da Vinci".
La novedad aquí radica en que las mujeres "casi siempre con susceptibles de colocación de mallas y, generalmente, no hay necesidad de implantar un esfínter. Pero, en esta paciente, como en otras posibles candidatas, se trata de casos muy graves en los que han fracasado las intervenciones quirúrgicas previas".
En esta ocasión, la cirugía se ha retransmitido desde el Hospital Universitario Rey Juan Carlos, en Móstoles, cuyo equipo es el que, en este momento, dispone de más experiencia en el implante de esfínter urinario artificial femenino.
Dentro de las sesiones, y teniendo en cuenta la presencia de urólogos y ginecólogos, patologías complejas como el dolor pélvico crónico se empiezan a tratar con inyecciones de concentrados de plaquetas. El Clínico es, precisamente, uno de los pocos hospitales que lleva a cabo esta estrategia y de la que el urólogo Javier Martín Monterrubio ha expuesto la experiencia del servicio de este centro hospitalario.
Algunos centros realizan esta terapia porque disponen de preparados comerciales para ello. Sin embargo, el equipo de Urología del Clínico "extrae las plaquetas del paciente, se realiza un enriquecimiento con factores de crecimiento, que son del propio paciente, y que posteriormente se inyectan en varias sesiones", explica Moreno. El abordaje se lleva a cabo entre los servicios de Hematología y Urología y "es una estrategia que está resultando muy positiva".
Un complejo 'cajón de sastre'
El dolor pélvico crónico por vejiga dolorosa es un auténtico 'cajón de sastre', de tratamiento complejo que se mueve entre la analgesia, dilataciones vesicales y administración de medicamentos como el ácido hialurónico e incluso toxina botulínica.
Sin embargo, los resultados con estos abordajes no son totalmente satisfactorios: la persona que tiene un dolor pélvico crónico por vejiga dolorosa sabe a qué se enfrenta. Por este motivo, los profesionales investigan en el desarrollo de nuevas y más eficaces opciones.
El simposio de este año ha contado con la experiencia de Jorge Rioja, urólogo del Hospital Lozano Blesa, de Zaragoza, con inyecciones de células madre para esta patología, mientras que el equipo del Clínico de Madrid ha expuesto sus datos con plasma enriquecido. "Son abordajes novedosos porque son alternativas que se están ofreciendo a pacientes que no encuentran otras estrategias", señala Moreno.
Reconoce que los resultados no son actualmente "extremadamente positivos". Pero matiza: "generalmente, la vejiga dolorosa es una alteración que puede deberse a diferentes motivos. Por tanto, cuando la selección del paciente es la adecuada sí hay buenos resultados. De ahí la importancia de que sean casos muy seleccionados. No es una estrategia para todos: suele reservarse para pacientes que no tienen otra alternativa".
Dentro de este 'cajón de sastre' al que alude Moreno, el simposio ha presentado otra novedad, con cirugía retransmitida. "El dolor pélvico crónico y la vejiga dolorosa, llevada a sus últimos extremos, puede tener su origen en una patología del nervio pudendo que, en algunos casos, puede provocar el atrapamiento del pudendo, un nervio muy pequeño que se enclava en la pelvis y que es complejo de visualizar por cirugía abierta".
Su abordaje quirúrgico empezó a realizarse por vía laparoscópica, de elevada laboriosidad, introduciéndose últimamente la asistencia por robot Da Vinci, tecnología que "permite llevar a cabo una liberación robótica del pudendo en estos pacientes con dolor pélvico crónico debido a atrapamiento de este nervio".
Manuel Ruibal, responsable del Departamento de Urología de Suturo Group, en Vigo, llevó a cabo desde esta ciudad este tipo de intervención, poco frecuente, que fue retransmitida para los asistentes al curso.
Según Moreno, el diagnóstico diferencial en estos casos es muy complejo porque para detectar un pudendo es hasta necesario realizar una electromiografía. "Estos pacientes suelen llevar años en los que se les ha realizado citoscopia, biopsia y siguen sin un diagnóstico definitivo. A veces, es de exclusión. En este terreno queda mucho por avanzar porque el tratamiento, lógicamente, no es el mismo, para unas causas que para otras".
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