El uso de citrato en hemodiálisis reduce la aparición de hipotensión

Un estudio multicéntrico cuyo promotor es la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) ha logrado demostrar que el tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica mediante hemodiálisis con citrato, y sin acetato, tiene importantes beneficios en pacientes renales, entre los que destaca una mayor tolerancia y estabilidad hemodinámica, produciendo en consecuencia menos casos de disminución de la presión arterial o hipotensión (complicación más frecuente de la técnica).

El número de personas en Tratamiento Renal Sustitutivo  -hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante- en España supera las 1.280 por millón de población, situándose por encima de las 57.000. De ellas, el 41,2% recibe tratamiento con hemodiálisis.

La investigación revela otros efectos positivos, como un mejor control de equilibro ácido base, disminuyendo la aparición de alcalemia postdiálisis (exceso de bicarbonato en la sangre). También se ha objetivado una disminución de los niveles de calcio en los pacientes renales después del tratamiento con esta técnica. Estos resultados, apoyan un perfil menos calcificante del uso del líquido de diálisis con citrato, frente a otros utilizados tradicionalmente como el acetato.

Los resultados de la investigación han sido publicados en Nefrología, revista de la Sociedad Española de Nefrología, en un artículo firmado por la Patricia de Sequera Ortiz, especialista del Hospital Universitario Infanta Leonor, junto a Rafael Pérez García, jefe de Nefrología del mismo centro hasta su jubilación en 2018. En el trabajo también han participado los hospitales Santa Lucía de Cartagena (Murcia), Hospital Galdakao en Vizcaya, Doce de Octubre de Madrid, Complejo Hospitalario de Ourense, Hospital Universitario de Guadalajara, Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, y el Hospital Universitario Infanta Sofía de Madrid.

El líquido de diálisis es un elemento fundamental en la diálisis, ya que durante ésta se producen distintas transferencias entre el líquido y la sangre del paciente a través del dializador o membrana de diálisis, para depurar la sangre, por lo que su composición es clave para el éxito o fracaso del tratamiento.

Composición del líquido de diálisis

En su fabricación se mezclan 3 componentes: agua tratada, concentrado de bicarbonato y concentrado ácido, en este último se incluyen los electrolitos necesarios como sodio, potasio, calcio, etc. Para evitar la precipitación de carbonato cálcico y magnésico que se produce en el líquido de diálisis por la adición de bicarbonato, es necesario añadir un ácido como estabilizante.

Este ácido puede ser acetato o citrato. El ácido habitualmente utilizado en la hemodiálisis es el acetato, aunque conlleva efectos secundarios como la inestabilidad hemodinámica, producida por la vasodilatación mediada por la liberación de óxido nítrico y la activación de citoquinas proinflamatorias por la hipoxia.

Comparación en hemodiálisis de citrato vs acetato

Aunque el líquido de diálisis con citrato está comercializado desde hace más de 15 años, la información sobre los posibles efectos basados en estudios previos en pacientes renales es limitada. “El objetivo del trabajo ha sido aportar mayor evidencia y confirmar los efectos beneficiosos del citrato, comparando el efecto de la hemodiálisis con citrato y acetato sobre una serie de parámetros clave en el tratamiento con hemodiálisis de las personas con enfermedad renal. Entre estos se ha analizado el equilibrio ácido base, el metabolismo del calcio, fósforo y magnesio, la eficacia dialítica, la coagulación, la inflamación y la estabilidad hemodinámica en los pacientes sometidos a este tipo de tratamiento”, ha explicado De Sequera.

El estudio, de tipo prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y cruzado, comenzó en 2016, y en el participaron 56 pacientes (84% hombres y 16% mujeres)  en tratamiento de hemodiálisis, con una edad media de 65 años, que fueron observados durante 32 semanas. De forma aleatorizada los pacientes fueron tratados 16 semanas con líquido de diálisis con acetato o citrato y después otras 16 semanas con el otro líquido de diálisis. Tras el estudio se encontraron diferencias en los valores posdiálisis referente al bicarbonato, calcio, magnesio y la hormona paratiroidea (PTH), en contraposición a los parámetros prediálisis, que no presentaron diferencias.

Patricia de Sequera Ortiz, especialista del Hospital Universitario Infanta Leonor y Rafael Pérez García, jefe de Nefrología del mismo centro hasta su jubilación.

Los autores de la investigación destacan como resultado más importante el efecto sobre la estabilidad hemodinámica, registrándose menos episodios de hipotensión arterial durante las sesiones con el citrato. De hecho, de las más de 4.400 sesiones de hemodiálisis realizadas, un total de 311 sesiones con líquido diálisis con acetato (14,1%) cursaron hipotensión, mientras que en 238 sesiones con líquido diálisis con citrato (10,8%) cursaron hipotensión. Asimismo, el estudio determinó una menor caída de volumen sanguíneo máximo con el uso del citrato frente al acetato.

Pacientes en hemodiálisis que pueden beneficiarse

Los resultados de la investigación concluyen que los pacientes en tratamiento de hemodiálisis podrían beneficiarse de utilizar el citrato en el líquido diálisis en calcificaciones vasculares, hipercalcemia, pacientes con indicación de reducir la heparina o diálisis sin heparina, hormona paratiroidea baja o enfermedad ósea adinámica, inestabilidad hemodinámica, o alcalosis metabólica posthemodiálisis. Asimismo, en aquellos pacientes que presentan cefalea, insuficiencia respiratoria con retención de carbónico, hepatopatía crónica avanzada, hipermagnesemia, malnutrición o dificultad para alcanzar la dosis de diálisis prescrita.

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