sábado, 30 de mayo de 2020

De cómo un contagiado de SRAS-CoV-2 ‘incendió’ un hospital

Medicina Preventiva y Salud Pública
Josezarate
30/ 05 / 2020
Reconstruyen paso a paso la cadena de transmisión en el Hospital San Agustín, de Durban, en Sudáfrica
Fachada del Hospital San Agustín, en Durban, Sudáfrica.
Fachada del Hospital San Agustín, en Durban, foco de uno de los primeros brotes en Sudáfrica.

El 9 de marzo, un paciente que había viajado a Europa y tenía síntomas de Covid-19 acudió a las urgencias del Hospital San Agustín, un centro privado de Durban, en Sudáfrica. Ocho semanas después, 39 pacientes y 80 empleados habían resultado infectados y 15 pacientes habían muerto.

Un equipo de la Facultad de Medicina Nelson Mandela de la Universidad de KwaZulu-Natal, dirigido por Richard Lessells, Yunus Moosa y Tulio de Oliveira, ha publicado una minuciosa y brillante reconstrucción de cómo se propagó el virus de una sala a otra y entre pacientes, médicos y enfermeras, basándose en los planos del hospital, análisis de los movimientos de personal y pacientes y de los genomas virales. Su informe, de 37 páginas, aparece en la web de la universidad, y según la revista Science es el estudio conocido más completo sobre un brote hospitalario de Covid-19. Su conclusión es que todos los casos se derivaron de una sola persona, los pacientes rara vez infectaban a otros pacientes, y el virus fue transportado sobre todo por el personal sanitario y a través de los dispositivos médicos.

"Es un buen testimonio de la capacidad del virus para propagarse en ausencia de controles apropiados", comenta en Science Michael Klompas, especialista en enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de la Universidad de Harvard. Es sabido que el SRAS-CoV-2, al igual que otras infecciones, ha aprovechado los hospitales como uno de los focos principales de transmisión, como lo atestigua la gran cantidad de trabajadores de la salud infectados en todo el mundo. Al documentar las rutas de propagación, este informe "contiene lecciones valiosas sobre cómo las instituciones sanitarias deben funcionar en la era Covid", valora Salim Abdool Karim, experto en VIH que preside un grupo asesor de científicos sobre Covid-19 en Sudáfrica.

Como la pólvora

El informe rastrea la propagación del virus a través de las unidades de neurología, cirugía y cuidados intensivos, así como a una residencia de ancianos cercana y a un centro de diálisis. “Presumimos que el brote principal también originó brotes más pequeños en una residencia de ancianos cercana (cuatro casos adicionales) y en la unidad de diálisis para pacientes ambulatorios del National Renal Care en el campus del hospital (nueve casos adicionales de pacientes y ocho casos adicionales de personal). En general, estimamos que hasta 135 infecciones pueden haberse adquirido nosocomialmente como resultado de la introducción del virus en el hospital, lo que representa aproximadamente el 14% de todos los casos en KwaZulu-Natal informados antes del 30 de abril”.

Una de las paradojas es que no hubo infecciones entre el personal de la UCI, quizá la zona más peligrosa del hospital. Puede deberse, explican los autores, a que los pacientes sean menos infecciosos cuando ingresan o, más probablemente, a que el personal de allí es más diligente para prevenir la infección.

El paciente cero solo pasó unas horas en el hospital, pero transmitió el virus a una anciana ingresada el mismo día por un derrame cerebral. Al principio estaban separados en el área de triaje, pero confluyeron en la zona de reanimación. Ambos fueron atendidos por el mismo médico. La paciente con accidente cerebrovascular desarrolló fiebre el 13 de marzo y parece que contagió a una enfermera que la cuidaba, que presentó síntomas el 17 de marzo. Otros cuatro pacientes contrajeron el virus de la paciente con ACV, incluida una mujer de 46 años ingresada por asma grave en una cama enfrente de ella. Ambas fallecieron. “Con una tasa de letalidad del 38,5%, la mayoría de los fallecidos eran de edad avanzada con multimorbilidad. En la mayoría de los casos se tomó la decisión médica de no intubar y ventilar debido a las comorbilidades y al mal pronóstico. No hubo evidencia posterior de que cualquier intervención específica hubiera evitado su muerte”.

Instrumental compartido

Salvo esos contagios entre pacientes, en general, los sanitarios fueron los principales transmisores de un paciente a otro y de un departamento a otro, tal vez a veces sin infectarse ellos mismos. "Es probable que el virus haya viajado en el instrumental compartido, como termómetros, brazaletes de presión arterial y estetoscopios", aventura Richard Lessells. No hallaron muchas pruebas de que la aerosolización haya contribuido al brote, sí de los fómites transmitidos entre personas.

El dictamen indica que el hospital, como en otros centros de todo el mundo, perdió varias oportunidades para frenar el brote. “La primera fue con la fiebre inexplicable de la mujer de 81 años ingresada el 13 de marzo por un ataque isquémico transitorio; la segunda, cuando una mujer de 46 años fue readmitida con una enfermedad respiratoria aguda el 21 de marzo; la tercera, cuando la mujer de 81 años fue readmitida con neumonía grave el 22 de marzo; y la cuarta, con el primer caso confirmado de un empleado: una enfermera de la UCI cardíaca, detectado el 23 de marzo. El reconocimiento temprano de una posible infección por Covid-19 en los pacientes, que conduzca a un rápido aislamiento, el rastreo de posibles fuentes de infección y el manejo adecuado de los contactos expuestos podrían haber limitado las infecciones”. Al principio, el personal pasó por alto los síntomas de Covid-19, pues algunos pacientes carecían de síntomas reveladores, como fiebre, y los primeros casos no cumplían con la definición de Covid-19 en ese momento. El 20 de mayo, Craig Murphy, director regional de Netcare, el grupo de hospitales al que pertenece San Agustín, calificó el brote de "una experiencia triste y transformadora" y agregó que todas las recomendaciones formuladas en el informe se habían "implantado plenamente".

Genoma único

El estudio ha sido posible porque Sudáfrica tuvo pocos casos a principios de marzo, dice Lessells. La oleada posterior dificulta saber si un paciente ha contraído el virus en el hospital o en otro lugar, como ha ocurrido en los hospitales de Europa y Estados Unidos.

El primer caso sudafricano se detectó el 6 de marzo, tres días antes de que ese ‘paciente cero’ ingresara en San Agustín. Eso hace que sea poco probable que los siguientes enfermos del centro se contagiaron en otra parte. Además, la secuencia de 18 genomas virales del brote de San Agustín era casi idéntica, apuntando a una sola fuente, mientras que cinco muestras de Covid-19 tomadas en otros lugares de Durban en ese momento no coincidían.

“El análisis filogenético -explican- respalda la hipótesis principal de una introducción única seguida de una transmisión generalizada en el hospital. Los 18 genomas del SARS-CoV-2 analizados (nueve de pacientes y nueve de sanitarios) se agruparon con una diversidad genética limitada. Todas las secuencias pertenecen al clado A2a, asociado con infecciones de Europa".

Lessells y su equipo hacen una serie de recomendaciones para reducir esos riesgos, bien conocidas ya en muchos hospitales tras la experiencia con la Covid-19: la división del hospital en zonas verdes, amarillas y rojas en función del riesgo de exposición, la limitación de los movimientos del personal entre esas zonas y los test semanales del personal de primera línea.

“Debe haber vigilancia en todo el hospital para detectar enfermedades respiratorias agudas, especialmente en zonas verdes donde están los pacientes considerados de bajo riesgo de Covid-19. La capacitación sobre prevención y control de infecciones debe ser obligatoria para todo el personal. La importancia de la higiene de manos debe recordarse continuamente, y han de cumplirse los protocolos de limpieza ambiental. El distanciamiento físico dentro del hospital debe promoverse mediante el uso de marcas en el suelo y señalización visible. Se deben considerar las pruebas de PCR semanales de todo el personal de primera línea y el uso temprano de la secuenciación de ADN y el análisis filogenético para investigar la posible transmisión nosocomial”. La alta tasa de sanitarios afectados -80 de 119 casos- sugiere que han sido impulsores importantes, y que la evaluación del personal es una medida esencial para detener la propagación.

La revista ‘Science’ ha calificado de historia detectivesca el relato de cómo un contagio se fue diseminando por los departamentos del Hospital San Agustín, de Durban, en Sudáfrica. Off José R. Zárate Microbiología y Enfermedades Infecciosas Off

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