"Medicina Forense es la especialidad más antigua junto con Psiquiatría", recuerda Andrés Santiago Sáez (Madrid, 1963), jefe del Servicio de Medicina Legal y Forense del Hospital Clínico de Madrid y subdirector de la Escuela de la misma especialidad de la Universidad Complutense de Madrid.
Sin embargo, apenas cinco hospitales en España cuentan con este servicio. Más de una década lleva Santiago Sáez en Medicina Legal del Hospital San Carlos y también más de una década en la escuela. De su currículum destaca su labor para consolidar estas dos instituciones como un referente en esta especialidad médica.
¡Y qué no habrá visto como mediador de conflictos hospitalarios o como forense! Pero no todo se puede contar. La excusa de esta entrevista son dos estudios sobre el trabajo de los servicios hospitalarios de Medicina Legal y Forense que se han publicado en la Revista Española de Medicina Legal. Si los hospitales no se animan a contar con una asesoría médico-legal porque no saben en qué consiste, Andrés Santiago lo cuenta aquí, donde también habla de su protocolo de sumisión química, la objeción de conciencia de los médicos, los conflictos entre profesionales y la telemedicina... y más.
Pregunta: ¿Qué le consultan los médicos cuando llegan hasta su despacho en la cuarta planta del Hospital Clínico San Carlos de Madrid?
Respuesta: Cuestiones puramente médico-legales, deontológicas, éticas.
P.: En concreto...
R.: Dudas sobre la asistencia a menores, asistencia a testigos de Jehová, complicaciones en temas de información a terceros, auxilio judicial. Quieren saber cómo colaborar en una reclamación patrimonial, en una reclamación judicial. Asesoramos a los servicios del hospital para que la respuesta en estos casos sea la adecuada a la práctica clínica que se ha hecho en el hospital y que se reclama.
P.: ¿Desde cuándo está en el servicio de Medicina Legal del Clínico?
R.: Me incorporé a la plantilla en el año 2007. Ha pasado tiempo ya y el servicio ha crecido. Ha generado una necesidad y, evidentemente, tenemos un servicio jurídico, a parte, claro. Pero nosotros nos centramos más en los aspectos médico-legales.
"Durante los peores meses de la pandemia hemos solucionado todo lo que ha tenido que ver con la sanidad mortuoria, que ha sido complejo, porque ha habido muchos fallecidos"
P.: ¿Cuántas personas trabajan con usted?
R.: En el servicio Médico Legal estoy yo solo y dos residentes que van rotando. Luego, en el Hospital tenemos la unidad de Sanidad Mortuoria que está formada por personal técnico en Anatomía Patológica y celadores.
P.: Pero, entonces, en Medicina Legal está usted solo.
R.: Sí, de médico solo yo. Se ha pedido el soporte y llegará en algún momento, me imagino. Es complicado generar plazas en el sistema público, pero se conseguirá.
P.: ¿Cómo ha vivido la pandemia desde su despacho?
R.: Como todo el profesional sanitario. Con sobrecarga, desbordamiento de trabajo y una situación en algunas ocasiones de impotencia. En lo que a mi servicio atañe hemos solucionado temas de certificados y todo lo relacionado con sanidad mortuoria, que ha sido complejo, porque ha habido muchos fallecidos. Poder configurar un proceso razonable, ante todo ese sufrimiento que se ha vivido por parte de pacientes, de profesionales, etcétera, ha sido complicado. Hemos intentado solventar la angustia y ha habido bastante trabajo.
P.: ¿Cómo habéis organizado unos recursos limitados y una necesidad asistencial considerable?
R.: Bueno, yo no hablaría de recursos escasos, más bien hablaría de un desbordamiento de los recursos y de la necesidad de priorizar, en algunas ocasiones, procedimientos, recursos, personal. Ha faltado plantilla, porque no había para contratar plantilla. Ha sido un consumo de plantilla constante. Ha habido bajas. Las direcciones han ido intentando solventar todo y cada hospital se las ha ingeniado para mantener la actividad.
P.: En esta época cercana a la postpandemia, ¿notáis que hay menos presión de trabajo?
R.: No, todo lo contrario. Hemos tenido un importante incremento de expedientes, de reclamaciones, justificadas o no, de retrasos de diagnósticos, de quejas porque "no me dan cita", "me dan cita muy tarde" o "el médico de atención primaria no me coge el teléfono, así que vengo al hospital a ver si pueden solucionar mi cuestión". Hay que retomar todo eso y reacondicionar agendas, procesos y servicios. Es cuestión de poner en marcha toda la cartera de servicios a pleno rendimiento.
"Tenemos una media anual de unos 125 expedientes y a mediados del mes de noviembre hemos abierto el expediente número 198"
P.: ¿Cuál es su percepción sobre el número de reclamaciones por la covid?
R.: Nosotros hacemos un poco de filtro. Realmente las reclamaciones administrativas llegan al Servicio de Atención al Paciente y ese servicio es el que, al final, filtra y considera lo que debe enfocarse desde un punto de vista médico-legal y necesita un asesoramiento un poco más especial. Entonces, yo no voy a mirar las 3.500 reclamaciones, pero sí me voy a centrar en aquellas en las que puede haber algún problema de praxis, alguna cuestión deontológica...
P: ¿Y estas han aumentado?
R.: Sí, nosotros tenemos una media anual de unos 125 expedientes. Y, hoy, a mediados del mes de noviembre, hemos abierto el expediente número 198 y no hemos acabado el año. Así que tenemos un incremento aproximadamente de un 30%. Terminaremos 2021 por encima de los 200 expedientes.
P.: Vamos a los estudios publicado en la Revista Española de Medicina Legal sobre los servicios hospitalarios de esta especialidad médica. ¿Es necesario explicar la función de estos servicios hospitalarios?
R.: Bueno, realmente hacía falta un análisis de la situación. Servicios de Medicina Legal en los hospitales de España hay pocos, solo cinco.
P.: El Hospital de La Paz en Madrid, ¿no tiene servicio de Medicina Legal?
R.: No tiene. El único que tenía en Madrid, aparte de nosotros, era el Hospital de Puerta de Hierro y se jubiló el jefe médico que había allí y no se ha vuelto a convocar la plaza. Creo que es una cuestión pendiente: hay que generalidad este servicio dentro de los hospitales, porque tiene mucha utilidad y eso lo perciben los profesionales de este hospital y nos lo dicen, comparándolo con otros hospitales donde han estado y no tenían esa posibilidad de consultar, de tener ese asesoramiento.
P.: ¿Qué hacen esos hospitales con sus consultas médico-legales?
R.: Pues, me preguntan a mí [y se ríe].
P.: ¿Qué le diría a un hospital que no tiene este servicio médico?
R.: Pues que están tardando. No lo tienen porque no lo han probado. Esto es como la Coca-Cola quien prueba, repite.
P.: También le pueden responder que ya tienen un servicio jurídico.
R.: Sí y es verdad que todos los hospitales tienen un servicio jurídico y no podía ser de otra manera. Pero, nosotros, desde Medicina Legal, damos un enfoque muy médico a la resolución de los conflictos. Entonces eso es lo que yo echo en falta en los servicios jurídicos, que, por supuesto, soy amigo de todos los jefes de los servicios jurídicos de los hospitales de Madrid, pero creo que desde aquí le damos ese toque sanitario, al estar a caballo entre lo que es la norma y lo que es la asistencia. La experiencia en el Clínico está siendo buena y la que había en Puerta de Hierro también era buena.
P.: En su primera investigación señala que en su servicio los expedientes gestionados han ido aumentando entre un 12 y un 13% anual en el periodo de 2007 a 2017 y es el equipo directivo del centro el que más os consulta (13%), ¿Hay una especial orientación a los equipos directivos en la asistencia médico-legal del servicio?
R.: Lo que se publicó en ese primer estudio fue para saber quién consulta y por qué consulta. Se ha visto que el equipo directivo es el primero que consulta y luego son otros servicios como el de Ginecología y Psiquiatría, que son clientes habituales.
P.: ¿Consultan sobre la buena praxis médica?
R.: Sí, sobre aspectos médico-legales, de protección de datos, cuestiones corporativas. Son consultas muy variopintas. Por eso se suscitó el segundo artículo en el que se trataba de prever cuál iba a ser el motivo de alerta legal en los servicios y de esa manera preparar programas formativos específicos para solventarlas y minimizar el riesgo legal.
"Hay que tomar decisiones y hacer informes concretos, rápidos, efectivos, eficientes, sintéticos..."
P.: ¿Cuáles van a ser?
R.: Sobre todo se necesita formación en la aplicación de nuevas normativas. Cada vez que se pone en marcha una nueva normativa hay que actualizar protocolos y guías e impulsar una campaña de formación al profesional para que se adapte a ese nuevo entorno.
Ley de apoyo a las personas con discapacidad
P.: ¿Puede poner un ejemplo?
R.: Sí, por ejemplo, la reciente aprobada ley de apoyo a las incapacidades [Ley 8/2021, de 2 de junio, por la que se reforma la legislación civil y procesal para el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica]. Entonces, ha habido que dar una sesión general en el hospital y luego hemos ido por servicios explicando en qué va a condicionar esa nueva norma a lo que hace habitualmente en el servicio. En concreto, por ejemplo, en el servicio de Psiquiatría en sus informes sobre la incapacidad mental.
P.: Tiene que hacer un cambio en la terminología, ¿no?
R.: Terminología también, pero más cosas. La ley habla de la desaparición de la incapacitación judicial y, en su lugar, aparecen tres figuras en el panorama que son: la guardia de hecho, la curatela y el defensor judicial. Hay que explicar al profesional cómo estos cambios van a condicionar su práctica clínica: qué tipo de informe van a tener que emitir, a quién lo van a dirigir, quién es el representante de una persona con discapacidad, etcétera.
P.: Con la ley del menor también ha pasado lo mismo.
R.: Claro, pero si te das cuenta esa ley afecta a muchas cosas: desde la ley hipotecaria a cuestiona mercantiles. Cuando se introduce una ley de este tipo afecta a muchos artículos de muchas leyes que hay que modificar. Entonces, esa campaña de formación es muy importante. Ahora, además, estamos en pleno cambio hacia una historia clínica electrónica.
P.: Pero, de la historia clínica electrónica se lleva hablando muchos años.
R.: Sí, pero ahora ya es de verdad. El Clínico está gestionando todo ese cambio y nos obliga a hacer evaluaciones y valoraciones legales de toda la documentación que se va a incorporar al sistema electrónico. Hay que revisar toda la documentación de los servicios y ver si estamos acordes a la norma.
P.: Volviendo al estudio y al hecho de que la dirección sea la que lidera las consultas. ¿Qué tipo de dudas tienen la dirección del centro?
R.: Nosotros asesoramos al profesional de a pie: médico, enfermera, celador. Pero es que el equipo directivo tiene consultas que hacer antes de tomar una decisión respecto a sus responsabilidades y para eso tiran del servicio. Además, hay que hacerlo de forma rápida, sobre la marcha, no podemos esperar a tomar decisiones mucho tiempo. Hay que tomar decisiones y hacer informes concretos, rápidos, efectivos, eficientes, sintéticos...
P.: Con casi quince años en el servicio, ¿han cambiado las dudas con las que vienen los profesionales del hospital?
R.: El profesional aprende y también aprende ese entorno médico-legal. Es una asignatura que se da en pregrado. Nosotros damos clase en la Universidad Complutense en Enfermería, Medicina, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Criminología... Es decir, esa base médico-legal ya la llevan, pero sí que ha cambiado, sobre todo en valorar el servicio como alguien que te va a ayudar, no que te va a investigar. La idea es que si el médico tiene dudas, nos las diga, porque probablemente podamos apoyarte para que su servicio mejore.
P.: En qué medida cree que tanta burocracia, tanto papel que rellenar "come" el tiempo a estos profesionales.
R.: Si se lo preguntas a cualquier clínico te va a decir que es tremendo. Desde informar de un consentimiento informado, que genera debate y te dicen, "no tenemos tiempo". De hecho, hay varios proyectos en el Clínico sobre ese proceso de información para facilitar al profesional y facilitar al paciente la comprensión. La burocracia para el profesional, y más en este hospital que tenemos todo en papel, es muy grande; ocupa mucho espacio. Creo que con la digitalización de todo y la puesta en marcha de una serie de herramientas tecnológicas se va a facilitar esa labor burocrática. Va a aliviar mucho esa carga.
Telemedicina y sus límites
P.: ¿No van un poco retrasado con esa digitalización?
R.: Bueno, ya hay herramientas de intercomunicación profesional. El Servicio Madrileño de Salud ha apostado por impulsar esa innovación. Pero también hay resiliencia del profesional, del ciudadano. Hay brecha digital del ciudadano. ¿Cómo me puedo comunicar por videoconferencia con un paciente si ese paciente no sabe, ni siquiera, acceder a un sistema de videoconferencia?" Así que eso lo iremos haciendo poco a poco. Es verdad que la pandemia nos ha llevado a la consulta no presencial.
P.: Pero la consulta no presencia tiene sus propias normas y límites.
R.: Nosotros ya preveíamos un poco ese despliegue y el año pasado pusimos en marcha un programa de autorizaciones por parte de los pacientes para cualquier tipo de canal no presencial. Es un programa en el que el profesional accede directamente a la agenda y ahí puede comprobar el sistema que ha aceptado el paciente, que puede ser llamada telefónica, videollamada, correo electrónico. Al final, muchos pacientes lo agradecen, porque no tienen que desplazarse, garantizan una accesibilidad. Para el resultado de una citología, por ejemplo, con que el médico llame y diga: "es normal, ya no te veo hasta el año que viene".
P.: Sí, en esos casos parece claro, pero ¿para hacer un diagnóstico del paciente?
R.: La telemedicina es siempre complementaria. Y así se ha pronunciado la Organización Médica Colegial (OMC). El acto médico con una exploración clínica sigue siendo el gold standard. Sin embargo, sí que es complementaria para muchísimas acciones que pueden garantizar esa accesibilidad, la necesidad de no perder tiempo, la adecuación de las agendas, la falta de sobrecarga en las salas de espera. Es decir, que tiene sus beneficios y tiene, evidentemente, sus problemas, como es la falta de exploración, la falta de ese contacto físico. En cualquier momento el profesional, si entiende que el acto médico no está siendo el adecuado, tiene que reconducir la consulta a una consulta presencial.
"La especialidad de Médico Forense no tiene paro y alguien que acabe va a tener trabajo, realmente, al día siguiente"
P.: De modo que queda sujeto al criterio del facultativo.
R.: O a criterio del paciente, porque a lo mejor el paciente no se queda conforme. Imaginemos que yo llamo por teléfono a un paciente que tengo citado en la agenda con consulta no presencial y, sin embargo, no soy capaz de identificarlo de forma fehaciente. Ante el riesgo de levantar un secreto o una falta de protección de datos, yo, el médico, reconduciré esa consulta a una consulta presencial para garantizar que el paciente es, efectivamente, el que tengo registrado, porque, al final, al teléfono se pone cualquiera. Este es un tema en el que nosotros formamos muy bien al profesional. Tenemos un curso en la OMC dedicado a esto para todos los médicos de España y que está en marcha desde junio. Ahí explicamos todo eso y las garantías legales de protección que deben tener los canales de comunicación para que la comunicación médico-paciente o enfermero-paciente sea la correcta.
P.: Hablando de secreto profesional, usted, los suyos, están bien guardados.
R.: Por supuesto.
P.: Sin desvelar ese secreto profesional, entiendo que hay temas polémicos como las objeciones de conciencia de los médicos a las prácticas del aborto y de la eutanasia. ¿Se va a llevar desde este servicio el registro de objetores a la eutanasia?
R.: En el tema del aborto, no quiero entrar. De todos modos, nosotros aquí, lo que facilitamos son las comunicaciones del registro de médico objetores a las comisiones deontológicas. Y en relación al registro de objetores a la eutanasia es un registro centralizado en la Comunidad de Madrid.
P.: ¿Está ya confirmado que el registro de médicos objetores a la eutanasia va a estar centralizado en la Comunidad de Madrid?
R.: Sí, sí, lo preveía la ley.
P.: La ley habla de un registro centralizado, sin aclarar más.
R.: Sí, pero ya en los borradores de la ley se intuía que iba a depender de las comunidades autónomas y no del Ministerio de Sanidad, por ejemplo, porque, quizás, esa descentralización es necesaria para ese tipo de registro, como el de las instrucciones previas donde hay un registro centralizado y otro por comunidades autónomas. Tiene sentido que se gestione de esa manera.
Elaboración de guías clínicas y protocolos
P.: La redacción de protocolos es una de las funciones por las que es más conocido este servicio médico. ¿Cuál es el último protocolo de atención sanitaria que habéis elaborado?
R.: Es una de las labores de asesoramiento a los grupos de trabajo y, al final, te ves implicado en prácticamente en todos los servicios. Siempre hay una cuestión médico legal que hay que solventar, porque es un servicio transversal. Existen 52 especialidades médicas y en este hospital somos 6.000 profesionales. Siempre se está intentando protocolizar, generar guías, generar recomendaciones para facilitar al profesional su labor diaria. Por tanto, hay que actualizar guías.
P.: ¿Las últimas?
R.: En la última en la que hemos trabajo es en la actualización de una guía sobre sumisión química.
P.: ¿Puede explicar esto un poco más?
R.: Sí, hemos actualizado la guía para el diagnóstico clínico de la sospecha de sumisión clínica. El hospital tiene un procedimiento ya desde el año 2014. Se ha incrementado exponencialmente la atención de pacientes que han sufrido una sumisión química con agresión sexual incluso. Es un protocolo consolidado con un análisis razonable toxicológico en tiempo y con cita preventiva para los resultados a la víctima. Este tipo de protocolos facilita mucho, sobre todo en el servicio de urgencias, porque les ayuda a la toma de decisiones con la celeridad que se precisa.
P.: Algún otro protocolo reciente...
R.: El de limitación del esfuerzo terapéutico. Un protocolo muy interesante que ayuda, sobre todo, a los intensivistas. Ayuda a la práctica médica y a la enfermera.
Mediación en conflictos
P.: De las numerosas labores que desarrollas en el servicio de Medicina Legal, ¿qué es lo que más trabajo te da?
R.: [Se ríe] Pues resolver partes de conflicto entre profesionales, entre profesionales y pacientes, mediación con los pacientes, generar cierto clima para intentar resolver los problemas en el ámbito donde se han producido, antes de llegar más lejos. Intentamos mediar en estos conflictos de la mano del servicio de Atención al Paciente.
P.: ¿Qué tal se os da?
R.: No se nos da mal, la verdad.
P.: ¿También ve aquí los conflictos entre profesionales?
R.: Sí, algunos sí. Hay una comisión de conflictos, claro, y se intenta ayudar, escuchar las opiniones encontradas, pacificar, entender... Siempre hay que oír las dos versiones.
P.: De la pandemia hemos salido todos un poco tocados...
R.: Creo que sí. Ese stress continuo y esa incertidumbre de qué va a pasar mañana es lo que ha condicionado que mucha gente tenga miedo, resentimiento, stress postraumático...
P.: Esas circunstancias, entiendo, que son un buen caldo de cultivo para aumentar la conflictividad.
R.: Aumenta la sensación de inseguridad, pierdes valores, piensas que no estás en la profesión adecuada en estos momentos.
"La medicina forense no tiene que ver con las series de televisión"
Podemos decir que la especialidad de Medicina Legal y Forense está viviendo un momento dulce ahora que se admite la formación MIR para estos profesionales y Andrés Santiago lo confirma y aclara.
"El problema es que si el residente normal está sujeto a dos ministerios, el de Sanidad y el de Educación, el residente de Medicina Legal y Forense estamos sujetos a tres: a los dos anteriores y al de Justicia. De modo que poner de acuerdo a tres ministerios ha sido muy complejo. Llevamos más de 20 años intentando cambiar el modelo de formación. La formación de la especial era un modelo de escuela: aprobabas el MIR y estabas tres años formándote y eso ya te daba el título de especialista. Ahora hemos incorporado un año más, van a ser cuatro: dos de formación hospitalaria, un forense tiene que saber de traumatología, ginecología, de psiquiatría, de diagnóstico por imagen- y dos años en los juzgados, en el ámbito judicial", apunta.
Además de su trabajo en el hospital y en la Escuela de Medicina Legal y Forense de la Universidad Complutense de Madrid, de la que es director, forma parte del cuerpo de peritos de este centro junto a 70 colegas más.
"A mí me enganchó el trabajo de forense, de ayuda a la justicia para resolver casos complejos, que no puedo desvelar y casos muy mediáticos de los que no puedo hablar. Te das cuenta de que la Justicia necesita profesionales entrenados y con ciertas habilidades y ciertos conocimientos. De modo que el médico forense general, el de privado, puede tomar decisiones de especializarse en el ámbito de la antropología forense, en el de la antropología, la criminalística... Creo que las películas han potenciado el interés por este trabajo", señala.
Pregunta: ¿Usted ve esas series?
Respuesta: No, no las veo porque, entre otras cosas, me hace gracia que metan en una maquinita una muestra para obtener el ADN y éste se produce rápidamente. Nosotros sabemos que no es así. Tardamos un día y medio en hacer un ADN.
P.: Así que, por lo general, no son realistas.
R.: Bueno, son realistas a medias. Todos los procesos de levantamiento de cadáveres, de investigación evidentemente los enseñamos. Damos clases a Guardia Civiles, a Fiscales a colectivos. Y luego el tema del ámbito pericial es también muy interesante. Como somos institución pública, somos muy objetivos. No somos como otros gabinetes de elaboración de periciales médicas que se decantan a favor del paciente o a favor del profesional. Nuestro objetivo es ir en la búsqueda de la verdad y eso es lo que nos ha dado confianza. La escuela de Medicina Legal y Forense se fundó en 1914 así que llevamos más de 100, relevo tras relevo.
P.: ¿Tiene salida profesional especializarse en Medicina Legal y Forense?
R.: Hay una necesidad imperiosa en los juzgados. Faltan forenses y el ámbito judicial necesita de estos profesionales. Por ejemplo, las plazas que se han convocado para el año que viene, de 8 a 10, son pocas. A pesar de que hay mucho especialista, ese perfil ya no está en el mercado laboral, porque los que hay están haciendo labores de valoración del daño en compañías de seguros o labores hospitalarias. Así que el forense de juzgado, del cuerpo nacional de médicos forenses, necesita gente. Es una especialidad que no tiene paro y alguien que acabe va a tener trabajo, realmente, al día siguiente.
P.: Pero si son plazas públicas y no se convocan...
R.: Sí, pero hay interinos. Se hacen contratos de interinos. La demanda de forense es diaria. Cada juzgado de instrucción tiene un forense adscrito y esté suele llevar dos juzgados.
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