El Grupo Español de Estudio del Sida (Gesida), perteneciente a la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología (SEIMC), acaba de celebrar su congreso nacional en Málaga. Su presidente, José Ramón Arribas, reflexiona en esta entrevista sobre la necesidad de seguir mejorando en la detección de nuevos casos, ya que el 50% de los nuevos casos que se presentan en fase avanzada han tenido contacto con el sistema sanitario en los dos años anteriores. Destaca también los avances en un tratamiento ya muy efectivo con nuevas formulaciones de acción prolongada y reconoce las dificultades para una vacuna pese a los esfuerzos realizados que, no obstante, han allanado el camino para la llegada de las vacunas frente al SARS-CoV-2.
PREGUNTA. España es una alumna aventajada en el cumplimiento marcado por Onusida de lograr un 90% de diagnósticos, de tratamientos y de pacientes con carga viral indetectable.
RESPUESTA. De los objetivos 90-90-90 en VIH, estamos en un 97% de pacientes en tratamiento y en un 90,4% con carga viral indetectable, pero tenemos un 87% de diagnósticos. Aproximadamente 120.000 personas están a tratamiento en nuestro país, pero se calcula que hay 140.000 afectados. Estimamos que un 13% no lo sabe y también hay personas que no vienen a la consulta, aunque estos son casos menos frecuentes.
P. ¿Cómo se puede corregir ese infradiagnóstico?
R. Con más pruebas diagnósticas. De los nuevos casos, el 50% de los pacientes se presentan en estado avanzando (con menos de 350 CD4) y han tenido contacto con el sistema sanitario en los dos años anteriores. Abogamos por hacer pruebas en los ingresos hospitalarios, independientemente del motivo, y por hacer pruebas rutinarias en atención primaria (AP). No pasa nada por pedir una prueba más en la analítica y sí pasa por pedir una menos. Dos son los motivos principales: la salud individual y que si tratamos a todos los infectados se acaba la transmisión.
Lo ideal sería que los médicos de familia pudiesen hacer una historia clínica sexual, aunque el problema es que están abrumados por la cantidad de cosas que tienen que hacer. Es importante que pidan la prueba si diagnostican otras enfermedades de transmisión sexual o patologías que pueden indicar la presencia de VIH como el herpes zoster o el papiloma.
P. Se sigue trabajando en nuevos tratamientos y existe mucha expectación por los de larga duración. ¿Está justificada?
R. Yo creo que sí. Son tratamientos de liberación retardada y uno de ellos ya está aprobado por la Agencia Europea del Medicamento. Cabotegravir y rilpivirina se administran cada dos meses a través de sendas inyecciones en cada glúteo. Son dos fármacos con los que se pueden hacer nanoformulaciones que producen cristales muy pequeños que liberan la medicación en la sangre y rebajan la carga viral. De esta manera, el paciente tiene niveles suficientes en sangre para inhibir el virus más tiempo. La administración es intramuscular, por lo que tiene que hacerse en el hospital.
Más lejos está un inhibidor de cápside del virus de administración subcutánea que se lo puede poner el propio paciente y que probablemente tenga efecto para seis meses, pero está todavía en fase de ensayo clínico.
P. ¿Cuáles son las indicaciones y los beneficios del que está ya aprobado?
R. Personas con carga viral indetectable que no tienen resistencia a estos medicamentos. No está aprobado para mujeres embarazadas ni menores de 18 años. Tampoco pueden sufrir hepatitis B crónica.
En cuanto a los beneficios, es muy importante para algunas personas no tener que tomar pastillas cada día, porque hay problemas de confidencialidad (por ejemplo, comparten piso) y todavía existe estigmatización sobre esta enfermedad o porque es un recordatorio permanente de la misma. La única desventaja es que tienen que ir al hospital cada dos meses. La eficacia es similar y los efectos secundarios se reducen a dolor local un par de días.
“En Gesida somos 700 socios, de los cuales 300 se van a jubilar en los próximos cinco años”
P. Existen personas que han eliminado el virus de su organismo. ¿A qué conclusiones nos lleva este fenómeno?
R. Hay dos grupos diferentes. Unos que se curaron con un trasplante de médula ósea que produce células resistentes al VIH y otras dos personas que naturalmente han integrado el virus en los centrómeros de los cromosomas donde no se puede replicar. Son casos muy interesantes que demuestran que se puede curar el VIH, pero esto no se puede llevar a la generalidad. El trasplante de médula ósea tiene una mortalidad elevada y solo se puede hacer cuando existe un problema hematológico que los justifique.
P. Un estudio francés concluye que los controladores de élite pueden no tomar el tratamiento.
R. Hay que matizar que los controladores de élite de verdad tienen una carga viral siempre indetectable, pero constituyen menos del 1% de los seropositivos. Ahora mismo está en marcha un ensayo clínico para aportar luz a este dilema. La hipótesis más plausible en estos momentos es que si el paciente tiene menos de 50 copias de RNA del VIH por mililitro de forma mantenida, es dudoso que la intervención terapéutica tenga beneficios. No obstante, hay personas en las que esta situación no se mantiene y sube su carga viral.
P. ¿Por qué no ha sido posible la consecución de una vacuna?
R. En primer lugar, hay que subrayar que para VIH tenemos una de las intervenciones médicas más eficaces que existen. El problema es científico: no hay ninguna persona que haya producido anticuerpos que neutralicen por completo el VIH. Hay que enseñarle al organismo algo que no sabe hacer y eso es muy complicado. De todas formas, lo que llevamos haciendo para VIH ha servido para acelerar mucho el proceso de consecución de las vacunas frente a la covid-19.
P. ¿Cómo ha incidido la pandemia de la covid-19 en el abordaje de los pacientes con VIH?
R. La repercusión ha sido muy negativa. Ha habido dificultades de acceso a los hospitales, hemos tenido que improvisar nuevas modalidades de atención a nuestros pacientes y mucha medicina telefónica, aunque hemos contado con una ayuda muy importante de los servicios de Farmacia Hospitalaria. Hemos hecho menos pruebas y hemos diagnosticado menos. Afortunadamente, las personas con carga viral indetectable han seguido bien controladas.
P. ¿Qué es lo que preocupa más ahora al Grupo?
R. Gesida es el principal grupo científico sobre VIH en España y somos 700 socios, de los cuales 300 se van a jubilar en los próximos cinco años, así que estamos muy preocupados por el relevo generacional. No existe una vía MIR para formar nuevos especialistas y España es el único país de Europa que no tiene la especialidad de enfermedades infecciosas. Me gustaría remarcar que el VIH sigue siendo un problema de salud importante y nos preocupa la formación y la investigación, en la que nuestro país es pionero.
P. ¿Cuáles son los principales desafíos de Gesida?
R. Queremos que la profilaxis de exposición previa (PrEP) se implemente mejor porque su desarrollo se ha visto perjudicado por la pandemia de la covid-19 y es muy desigual en España con comunidades con mucha población, como Madrid, que disponen solo de un centro. También alcanzar los objetivos de Onusida para el 2025 de tener al 95% de los infectados diagnosticados, al 95% tratados y al 95% con la carga viral indetectable.
Entre nuestras iniciativas más inmediatas, tenemos prevista la publicación de nuevas guías de tratamiento antirretroviral, actualizar la de PrEP, continuar con nuestros cursos de formación y seguir haciendo ensayos clínicos.
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