Un equipo multidisciplinar del Hospital Universitario de Fuenlabrada, en Madrid, ha aplicado un innovador tratamiento para el cáncer de páncreas localmente avanzado que ofrece menores efectos secundarios respecto a otras terapias y cuyo objetivo es reducir el tamaño tumoral para que, a medio plazo, sea posible realizar su extirpación quirúrgica.
Se trata de una estrategia que combina braquiterapia con radiofármacos: radiación interna en la que, a través de una endoscopia guiada por ultrasonidos, se inyecta el principio activo dentro del tumor con una radiación muy controlada, de forma que se administran dosis importantes con mínima toxicidad. El tratamiento está aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) y a disposición del Sistema Nacional de Salud.
Una paciente –que ahora continúa con la quimioterapia habitual- ya se ha sometido a este proceso y ha tolerado sin complicaciones la administración de este isótopo radiactivo, una iniciativa realizada por primera vez en España dentro del registro internacional Osprey, una base de datos que recoge personas diagnosticadas de este tipo de enfermedad y donde participan centros seleccionados de distintos países.
Fernando Pereira, jefe del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario de Fuenlabrada, e investigador principal del registro Osprey en este centro sanitario, explica a DM que es la primera vez que el procedimiento se realiza en España, aunque no a nivel internacional.
"El tratamiento con el dispositivo Oncosil fue aprobado en Europa para uso clínico en mayo 2020, tras una prolongada fase preclínica y la presentación de los resultados del estudio pivotal PanCO en el congreso mundial de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) de 2020. El estudio PanCO, realizado en Australia, Bélgica y Reino Unido entre 2017 y 2018, incluyo 50 pacientes de 10 centros, con resultados consistentemente positivos en comparación con los regímenes de tratamiento estándar con quimioterapia o quimio-radioterapia en estos pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado".
Necesidad urgente
A su juicio, en estos pacientes existe "una necesidad urgente de desarrollar nuevas terapias que nos ayuden a mejorar los resultados". Así, el siguiente paso propuesto para confirmar estos datos ha sido el registro prospectivo, observacional, y multicéntrico internacional Osprey (OncoSil Pancreatic cancer post-marketing clinical REgistrY), en el que se registrarán los datos de los pacientes sometidos a implante del dispositivo OncoSil en la práctica clínica real.
En este registro participarán varios centros internacionales y unos pocos españoles de los que el Hospital de Fuenlabrada ha realizado los primeros tratamientos.
El cáncer de páncreas es uno de los tumores con peor pronóstico. Se calcula que la mitad de los casos son metastásicos al diagnóstico y, por tanto, solo susceptibles de tratamientos paliativos.
"El 20% de los casos detectados son susceptibles de cirugía, la opción ideal y la única curativa, mientras que el 30% corresponden a los que se denominan localmente avanzados y en los que actualmente hay varias líneas de investigación para reducirlos y poder aplicar tratamiento quirúrgico", como la que desarrolla este hospital madrileño.
Con respecto al porcentaje de reducción tumoral que se espera conseguir con esta estrategia en lesiones localmente avanzadas, Pereira explica que en el estudio PanCO se observó una mediana de reducción del volumen tumoral del 52%. Es, por tanto, “la que esperamos conseguir”, aunque subraya que, aunque la reducción de volumen tumoral es un parámetro importante para acceder después a cirugía, hay otras variables a tener en cuenta.
"La respuesta metabólica del propio tumor -que se controla mediante imágenes PET- y las relaciones vasculares de estos tumores localmente avanzados; es decir, con las arterias y las venas adyacentes al páncreas que son las principales responsables de que estos cánceres no puedan operarse. En el estudio PanCO la tasa de resección con intención curativa fue del 23’8%, que es también la que cabría esperar ahora".
En este sentido, el hecho de que el radioisótopo inyectado –en concreto Fósforo 32– emita una radiación beta es muy importante porque los efectos secundarios son menores y la lesión tumoral va a estar recibiendo esta radiación milimétrica controlada durante varios meses.
"Es importante recalcar que los efectos secundarios van a ser pequeños en base a lo que hay descrito en los primeros estudios y recordar que esta terapia se lleva a cabo en Hospital de Día, de forma que el paciente no requiere ingreso hospitalario y puede irse a casa después", ha añadido Virginia Peiró, facultativa adjunta de Medicina Nuclear del Hospital Universitario de Fuenlabrada.
Estrategias complementarias
Posteriormente, el seguimiento se realiza de forma habitual por el Servicio de Oncología Médica. Las personas que se han sometido a esta nueva técnica deben seguir con el tratamiento de quimioterapia indicado previamente, ya que ambos son complementarios. Es el caso de la primera persona tratada en Fuenlabrada, que ha tolerado sin complicaciones el abordaje con radiofármacos y continúa con la quimioterapia habitual.
Peiró explica que la elección de este isótopo concreto radica en que las micropartículas de fósforo-32 que se utilizan en este tratamiento (OncosilTM) son un isótopo radiactivo emisor beta puro. "Ello significa que el alcance de la radiación es muy pequeño, en concreto el alcance medio en el tejido es de 2,76 mm, lo que permite dosis absorbidas por el tumor muy altas, en torno a unos 100Gy, así como una buena preservación del tejido sano circundante". La clínica se traduce en que los efectos secundarios son menores y la lesión tumoral va a estar recibiendo esta radiación milimétrica controlada durante varios meses.
La suspensión de OncosilTM se prepara el día del tratamiento en el Departamento de Medicina Nuclear y la cantidad de suspensión de fósforo-32 a implantar se calcula en función del volumen tumoral estimado en las pruebas de imagen realizadas días antes.
Iván Guerra, endoscopista del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital de Fuenlabrada, explica a DM que el procedimiento es ambulatorio y el paciente debe prepararse de la misma forma que para cualquier procedimiento de endoscopia digestiva: en ayunas, con sedación y analgesia. Consiste básicamente en realizar una endoscopia guiada por ecografía donde se identifica la lesión en el páncreas, y a través del canal del endoscopio, se introduce una aguja fina que atraviesa la pared gástrica o duodenal hasta llegar al tumor".
Es importante, además, contar con un ecoendoscopista digestivo experimentado, ya que, según Peiró, "el tumor suele tener una disposición caprichosa, y para una correcta colocación del implante, hay que evitar vasos sanguíneos y, a menudo, también prótesis biliares". Una vez que la aguja está en posición dentro del tumor, el médico Nuclear implanta manualmente a través de la aguja de ecoendoscopia, el isótopo radiactivo.
El procedimiento suele durar unos 30 minutos, y cuando finaliza, el paciente es acompañado al Hospital de Día para su observación hasta que se recupera completamente de la sedación, "lo que suele ocurrir una hora después de acabar el tratamiento", indica Guerra. Peiró matiza que "antes de darle el alta al paciente, se realiza también una imagen de gammagrafía SPET-TC en Medicina Nuclear para confirmar que la radiación ha sido administrada en la ubicación correcta".
Papel de la quimioterapia
El seguimiento posterior se realiza de forma habitual en Oncología Médica, ya que después de la aplicación de la técnica hay que seguir con el tratamiento de quimioterapia indicado previamente.
Se trata de una estrategia global en la que, según Pereira, la quimioterapia sigue cumpliendo “un papel trascendental, especialmente con los nuevos esquemas utilizados en los últimos años, que han mostrado respuestas muy superiores a los esquemas tradicionales, aunque para que puedan utilizarse los pacientes deben tener un estado general aceptable. De hecho, el primer tratamiento que reciben los pacientes que seleccionamos para el tratamiento con Oncosil es la quimioterapia".
El implante del radioisótopo en el tumor se realiza después del primer o segundo ciclo de quimioterapia, y posteriormente "se continúa con quimioterapia hasta realizar las pruebas de control de respuesta, procediendo con la intervención quirúrgica si las condiciones lo permiten", dice el jefe de Aparato Digestivo.
Peiró recuerda que las micropartículas son un implante permanente y en su uso terapeútico, un 98% de la radiación del fósforo-32 se va a ir liberando de forma controlada durante unos 81 días tras la implantación. "Todo ello, junto con la pauta habitual del tratamiento de quimioterapia que el paciente no abandona, permite, probablemente, un efecto sumatorio de las terapias".
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