De poco sirve evaluar tecnologías si no hay rendición de cuentas

Se suele decir que en España falta cultura de evaluación. No es del todo cierto: se evalúa mucho, y muy bien. El problema es que pocas veces sirve de algo. De muestra, un botón: “Los informes de evaluación económica que se hicieron cuando se comercializó el robot Da Vinci eran negativos”, ha revelado Iñaki Gutiérrez-Ibarluzea, técnico de Osteba, durante la XIII Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Aeets), celebrada la pasada semana en Salamanca.

Con un coste actual cercano a los dos millones de euros (sin contar el mantenimiento), la propia agencia vasca de evaluación (Osteba) hizo un informe en 2003 no recomendando su compra. “Al año siguiente, Osakidetza compró cuatro”.

No es un problema exclusivo de España: con iguales resultados en las evaluaciones, Canadá adquirió 125 robots en 2009. Y ya no hay vuelta atrás: “Los cirujanos se forman en robótica en lugar de en laparoscopia”.
Aunque recientemente se han publicado estudios que avalan el coste del robot para ciertas indicaciones y considerando el ahorro generado por la reducción de estancia media y complicaciones, el problema de base, a juicio de Gutiérrez-Ibarluzea, está claro: “Deberíamos exigir a los decisores que justificaran sus decisiones, pero no hay rendición de cuentas”.

Además, sostiene que “normalmente, la decisión recae sobre una persona, cuando deberían crearse comités que valoraran la aprobación o no de una nueva tecnología”. No obstante, preguntado por Diario Médico sobre si las decisiones de las agencias de evaluación deberían ser vinculantes -como sucede con el NICE británico, que tiene función reguladora además de evaluadora-, el técnico vasco rechaza la idea: “No podemos jugar a ser Dios; la función de las agencias no es tomar decisiones, sino hacer que esas decisiones sean informadas”.

En 2003, la agencia vasca de evaluación (Osteba) recomendó no comprar el ‘Da Vinci’. En 2004, Osakidetza adquirió cuatro robots

Por su parte, Anna García Altes, responsable del Observatorio del Sistema de Salud de AQuAS, la agencia de evaluación de Cataluña, ha recogido el guante de la comparación con el NICE. Según sus palabras, AQuAS comparte con la agencia británica “la independencia, la transparencia –aunque más en la estructura que en los procesos, reconoce la experta- y la rigurosidad”. Fuera de la comparación quedan la rapidez -cada informe le supone al NICE pocos meses; a AQuAS, en torno a un año- y, por supuesto, el hecho de que las recomendaciones sean vinculantes.

Al menos, la mayoría de las agencias regionales evalúan a demanda de los servicios de salud, lo que hace suponer que sus informes serán tenidos en cuenta. No obstante, García Altes reconoce que “ni siquiera todos los informes incluyen recomendaciones, y habría que exigirlas, aunque luego no sirvan”

¿Qué evaluar?

En este punto, García Altes abrió un melón que daría para otras jornadas de Aeets: el contenido de los informes. “Deberíamos plantearnos si lo que evaluamos es realmente lo que le interesa al sistema y a los pacientes. Nuestro objetivo debería ser centrarnos en cosas útiles, y no siempre es así”.

Coincide con esta premisa Gutiérrez-Ibarluzea, a cuyo juicio “nos centramos demasiado en la oferta y nos olvidamos de la demanda”. De hecho, “hay tecnologías que ni se evalúan, ni se espera”.

En este sentido, César Hernández García, jefe del Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (Aemps), sugiere “recolocar los incentivos a la evaluación. A los pacientes debemos darles expectativas de acceso y, a los profesionales, expectativas de uso de nuevos productos y tecnologías”.

El valor de los fármacos

Y es que, más miga aún que la aprobación de nuevas tecnologías -y la retirada de las obsoletas, objeto de múltiples informes de las agencias-, tiene la autorización de medicamentos. “El conocimiento es inverso al precio: cuanto más se sabe de un fármaco y sus usos, más barato es, hasta que acaba desapareciendo y nos vemos obligados a utilizar nuevos”.

De hecho, a juicio de Salvador Peiró, director del Área de Investigación en Servicios de Salud de la Fundación de Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunidad Valenciana (Fisabio), “existe una discreta correlación entre el valor y la incertidumbre de un fármaco y su precio”.

Muchas decisiones sobre aprobación de nuevos -y carísimos- fármacos se toman con apenas un ensayo clínico y los precios de otros países

El problema, en su opinión, es que “se toman decisiones de aprobación con poca información sobre los fármacos, apenas un ensayo clínico -muchos de ellos con poco tamaño muestral al tratarse de patologías raras- y la referencia del precio en otros países cuyas economías pueden no ser comparables”.

Ello deriva en que “estamos dando mensajes inadecuados al innovador si financiamos cosas muy caras y sin valor mientras pagamos menos por medicamentos con un altísimo valor, como los de la hepatitis”.

Por encima del límite

Estos medicamentos de alto precio superan por mucho los umbrales establecidos -en Reino Unido- o extraoficiales -en España- para cada año de vida ajustado por calidad (AVAC), indicador tradicional en los análisis de coste-efectividad. “Dicen que este tipo de evaluación no es adecuada para este tipo de productos, en su mayoría destinados a tratamientos oncológicos o de enfermedades raras. ¿Por qué? Parece que morirse de algo raro tiene más valor”, critica Joan Rovira, catedrático emérito de Economía Aplicada de la Universidad de Barcelona.

Frente a esto, sugiere retocar las evaluaciones, ponderando los AVAC -que tengan más valor en el caso de enfermos terminales, por ejemplo- o realizando un análisis coste-beneficio multicriterio, no sólo basado en supervivencia.

Vicente Ortún, profesor del Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra, de Barcelona, sugiere por su parte “hablar de coste oportunidad, porque salvar a uno no puede suponer matar a cien”.

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