Al profesor de filosofía Javier Aranguren, de 50 años, el coronavirus le atrapó, muy bajo de defensas, cuando se sometía a la sexta sesión de quimioterapia con la que se enfrentaba a un cáncer de colon. Estuvo ingresado 45 días en la Clínica Universidad de Navarra en Madrid, casi todo ese tiempo sedado e intubado. Como muchos otros infectados, acarició la muerte. “En un momento, me encontré solo en el famoso túnel. Al terminar, me situé en un pueblo nevado, como si estuviera en el interior de Suiza. No hacía frío y se oía cantar a los niños. Tenía una sensación de plenitud y de serenidad total”. En ese lugar tan idílico escuchó una voz que le preguntaba si se quería quedar. Su respuesta, tan rápida como rotunda, fue que no, le contaba al periodista Rafael Herrraiz. Vio una larga galería, una oscura gruta que tenía muchos arbustos y en un momento, con pie y medio dentro y a punto de cruzar el umbral en el que ya no hay retorno, atisbó la luz… Durante esos días perdió 20 kilos y, por dos veces, le dieron por muerto.
A las penalidades propias de la infección, se suma la desnutrición y la disfagia orofaríngea consecuencia de las intubaciones. Uno de los estudios específicos sobre este tema, impulsado por Nutricia y dirigido por Pere Clavé, director de Investigación del Hospital de Mataró y presidente fundador de la Sociedad Europea de Trastornos de Deglución, ha evaluado a 200 pacientes durante la primera ola de marzo y a 300 durante la segunda. “La mitad de los ingresados por covid-19 en el Hospital de Mataró refirieron alteraciones de la deglución al alta y, en lo referente a la desnutrición, aproximadamente el 80% de los pacientes presentaron riesgo en el momento del ingreso”, explica Clavé.
“La mayoría de ellos consideraban que habían perdido peso durante el proceso de la enfermedad. La pérdida de peso global desde el inicio de los síntomas hasta el alta hospitalaria fue de 7,33 kg. El 45,5% presentaron criterios de desnutrición en el ingreso. La pérdida de peso en estos pacientes con desnutrición fue mayor, con una media de 10 kg durante todo el proceso covid-19, y más del 37% de estos perdieron más de 10 kg”.
Según explica Juan José López Gómez, endocrinólogo del Hospital Clínico de Valladolid, “el paciente crítico se caracteriza por un hipermetabolismo que, asociado al uso de un tratamiento agresivo, la inmovilidad y un deterioro nutricional, puede relacionarse con un deterioro muscular (con una pérdida de 1 kg de masa magra por día de ingreso en UCI) y una pérdida de funcionalidad detectada en 60-80% de los pacientes ingresados. La nutrición clínica, por tanto, ha demostrado ser básica en esta crisis. En primer lugar, por la necesidad de vías de nutrición especializadas como la nutrición enteral por sonda nasogástrica en el paciente crítico y poscrítico, y, por otra parte, por la alta tasa de desnutrición que se asocia a un empeoramiento de la recuperación funcional”.
Pautas hipercalóricas
Durante la segunda ola se han establecido distintos criterios clínicos basados en el estado nutricional, el estado deglutorio y los síntomas clínicos que permiten clasificar al paciente según la gravedad de la enfermedad, el riesgo nutricional y la dificultad deglutoria. En función de ellos, se adapta la dieta y se prescribe un suplemento nutricional si es necesario. Es un trabajo multidisciplinar entre enfermería, logopedas y dietistas-nutricionistas.
Dado el precario estado nutricional que presentan estos pacientes, en muchos casos es necesario incorporar dietas de textura modificada para facilitar la masticación. Según los requerimientos nutricionales de cada paciente, los especialistas suelen prescribir una dieta hipercalórica e hiperproteica de 1.750 kcal +70 g de proteínas o 2.000 kcal + 90 g de proteínas. La pauta inicial se reajusta o modifica según su evolución clínica, en mayor medida para los pacientes post-UCI cuyo estado nutricional se ve más afectado (por un hipercatabolismo) y también el estado deglutorio por el uso, en muchos casos a largo plazo, de intubación o ventilación mecánica o traqueotomías.
Durante esta segunda ola, la mayoría de los pacientes han recibido una pauta dietética de recuperación post-covid, que incorpora recomendaciones generales y alimentarias, como aumentar el aporte proteico de la dieta con el fin de recuperar la movilidad habitual y masa muscular, mantener o iniciar ejercicios de rehabilitación para recuperar la masa muscular y control óptimo del peso para evitar más pérdidas ponderales.
“En esta segunda fase -añade Clavé- hemos tenido un mejor resultado clínico en los 300 nuevos casos. Muchos de nuestros pacientes han recibido una pauta de suplementación con proteínas por la pérdida de masa muscular. Además, algunos han recibido suplementos nutricionales hiperproteicos e hipercalóricos porque las ingestas al alta no eran las adecuadas (el 25% de los pacientes no habían recuperado el apetito y sus ingestas eran incompletas)”.
Entorno adverso
La adaptación de los servicios de Nutrición de los hospitales españoles se ha reflejado en una encuesta planteada a miembros de la Sociedad Española de Nutrición Clínica y Metabolismo (SENPE) por un equipo dirigido por Tomás Martín Folgueras, del Hospital Universitario de Canarias, y por Néstor Benítez, de la Dirección General de Salud Pública del Servicio Canario de Salud.
Según los resultados que se acaban de publicar en la revista Nutrición Hospitalaria, se recibieron 116 contestaciones de casi toda España, en su mayoría de médicos especialistas en endocrinología y nutrición (57,8%) y de hospitales de más de 500 camas (56%). Se contó con un plan de atención nutricional en el 68 % de los casos, plan que fue mayoritario en los hospitales con más de 500 camas.
“Aunque surgieron documentos orientativos de instituciones y sociedades científicas -explican-, la práctica clínica diaria tuvo que adaptarse a un entorno adverso en el que las rutinas de trabajo habituales no resultaban operativas por la saturación asistencial y las necesarias medidas de aislamiento y protección. Además, hubo que añadir la menor disponibilidad de los profesionales afectados por la enfermedad o las medidas de cuarentena”.
Lo más habitual fue poner en marcha una dieta específica para pacientes con covid en los centros con mayor número de camas. Sus características más frecuentes fueron: hiperproteica (92%), de consistencia modificada (69%), hipercalórica (63,5%), diabética (51,9%) y astringente (44,2%).
El 86% de los encuestados admitieron haber usado las recomendaciones de las sociedades científicas, sobre todo las de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo) y la SENPE, y en menor medida, las de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias y la Academia Española de Nutrición y Dietética.
Falta de suplementos
El 38,8% de los encuestados afirmaron que nunca o casi nunca habían podido hacer una valoración nutricional satisfactoria, mientras que un 37,9% adicional solo la pudieron hacer a veces. El 50,8% informaron de que habían utilizado suplementos nutricionales durante la hospitalización en más del 50 % de sus pacientes, el 63,2% de que habían prescrito estos suplementos en menos del 25% de las altas hospitalarias y el 54,9% de que habían iniciado precozmente el tratamiento nutricional en menos del 50% de los pacientes.
Las fórmulas nutricionales orales más usadas fueron las hipercalóricas e hiperproteicas (79,3%). La mayoría observaron un incremento variable en sus centros de la dispensación de suplementos nutricionales (89%) y de las fórmulas de nutrición enteral (94%). Lo más habitual fue un uso de la nutrición parenteral inferior al 10% (60,5% de los encuestados).
Los autores concluyen que tuvieron que elaborar en tiempo récord dietas y protocolos específicos, que en condiciones normales llevan bastante tiempo para su ejecución, y que las circunstancias organizativas, de presión asistencial y de difícil interacción con los pacientes, perjudicaron una óptima asistencia nutricional.
Añaden que “los centros de mayores dimensiones, al disponer con mayor frecuencia de equipos de nutrición, hayan tenido cierta ventaja a la hora de hacer los ajustes necesarios, como el diseño de dietas y protocolos para los afectados. Por otro lado, es posible que disponer de una forma de cribado nutricional haya supuesto una oportunidad positiva. Existen datos para pensar que el tratamiento nutricional de los pacientes con covid llegó tarde en muchos casos, e incluso que hubo una infraprescripción significativa, bien por falta de sensibilización o bien por sobrecarga del sistema”. Las guías de la ESPEN para el manejo de pacientes con covid recomiendan el uso de suplementos nutricionales para cubrir los requerimientos en caso de que la dieta ya adaptada no sea suficiente, e iniciar el tratamiento nutricional de manera temprana durante la hospitalización.
“A este respecto, bajo la hipótesis de que la prescripción de suplementos nutricionales puede interpretarse como un indicador de la calidad de la asistencia nutricional de los pacientes, se podría asumir como adecuada, por ejemplo, una prescripción no inferior al 50% para los pacientes ingresados y no inferior al 25% en el caso de los pacientes ambulatorios”.
Según los datos obtenidos en el estudio, habrían cumplido con el estándar el 51% de los encuestados en el caso de los pacientes hospitalizados y el 32% en el caso del alta hospitalaria. Haciendo el mismo análisis, pero respecto al inicio precoz del tratamiento nutricional, si se situara el estándar en un inicio precoz no inferior al 75% de los pacientes, lo habrían cumplido únicamente un 18% de los encuestados.
Salvo en los hospitales con más de 500 camas y con servicios experimentados de Nutrición, el valioso apoyo dietético ha estado ausente en la mitad de los casos. Off José R. Zárate Medicina Interna Offvia Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3rCH4JQ
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