Luis Jodar, director médico mundial de vacunas de Pfizer, habla en una entrevista con El Mundo (periódico del grupo editorial al que pertenecen Diario Médico y Correo Farmacéutico), sobre la inmunización de la compañía estadounidense y algunas dudas en torno a la vacuna de Pfizer/BioNTech. El doctor Jodar, que fue subdirector general del Instituto Internacional de Vacunas (IVI) de Seúl (Corea del Sur) y funcionario de la OMS en I&D de Vacunas, tiene claro que en cuanto le llegue el turno se vacunará.
Pregunta. La aprobación de la vacuna por parte de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), con fama de dura y exhaustiva en los análisis de medicamentos, ¿consolida los datos de fiabilidad, seguridad y eficacia de la vacuna de Pfizer/BioNTech contra la covid-19?
Respuesta. La EMA ha sido la última agencia regulatoria en considerar que los datos aportados por Pfizer/BioNTech con respecto a la calidad, seguridad y eficacia del candidato vacunal BNT162b2 (Comirnaty) son suficientes para su uso en personas de 16 años en adelante. Antes que ella, ya habían dado su visto bueno tanto la FDA americana como las agencias regulatorias de otros países como Canadá, Suiza o Israel. Todas ellas han hecho un análisis exhaustivo de la seguridad y eficacia de la vacuna contando con una base de datos muy amplia y, en ocasiones, mayor que el de otras vacunas que han sido registradas en el pasado. Baste recordar que el ensayo clínico de fase 3 cuenta con 44.000 voluntarios, de los cuales un 40% son mayores de 56 años y más de un 20% mayores de 65 años. Además, aproximadamente la mitad de los participantes con mayor edad tenían al menos una enfermedad crónica lo cual les hacía más vulnerables a la enfermedad. Es importante destacar que tanto la seguridad como la eficacia han sido consistentemente elevadas en todos los estratos etarios, independientemente de que los sujetos estuviesen sanos o padeciesen una enfermedad crónica previa. En última instancia, el perfil de seguridad de la vacuna es relativamente benigno, con un porcentaje aceptable de reacciones locales limitadas en el tiempo y comparables con otras vacunas ya en uso. De todas maneras, la gente debe saber que tanto las autoridades sanitarias de los países en los que se vaya a introducir la vacuna, como Pfizer, han establecido sistemas de vigilancia epidemiológica que permiten analizar en tiempo real la seguridad de los vacunados a medida que la vacuna se va administrando a la población y monitorizar su seguridad a largo plazo.
P. La pregunta que mucha gente se hace es cómo ha podido conseguirse la vacuna tan rápidamente. ¿Considera que el desarrollo de nuevas vacunas va a seguir un patrón parecido?
R. La verdad es que el desarrollo de vacunas contra el SARS-CoV-2 ha sido un hito en la historia de la medicina, y el nivel de colaboración que se ha producido entre las instituciones públicas y privadas no ha tenido parangón. Ahora bien, que este hecho constituya el punto de partida para una nueva era en el desarrollo de vacunas no es tan evidente. En el caso que nos ocupa han confluido cuatro elementos de suma importancia que han favorecido el desarrollo tan rápido de estas vacunas. En primer lugar, la magnitud, duración y severidad de la pandemia han hecho que todos los Gobiernos, centros de investigación y empresas privadas colaboren de manera desinteresada proporcionando financiación para el desarrollo de candidatos vacunales (a excepción del candidato de Pfizer/BioNTech), colaboración en la secuenciación del genoma del virus y desarrollo de protocolos clínicos estandarizados. En segundo lugar, las agencias regulatorias han estado evaluando los datos que íbamos obteniendo en los ensayos clínicos a tiempo real sin dilaciones y con prioridad máxima. Además, la producción a gran escala de las vacunas se ha ido produciendo a riesgo en paralelo con los ensayos clínicos y sin saber si iban a funcionar. Finalmente, y esto es muy importante, como la incidencia del Covid-19 ha sido y continúa siendo tan alta, se han podido acumular los casos necesarios para medir la eficacia de la vacuna en pocos meses. La incidencia de otras enfermedades infecciosas es mucho más baja y se tardan años en reunir el número de casos necesario para estimar la eficacia. En otras circunstancias, cuando el desarrollo de vacunas no sea una condición de extrema necesidad, me temo que el proceso vuelva a dilatarse en el tiempo. Aun así, todos haríamos bien en aprender de este proceso y obrar en consecuencia en el futuro.
P. Están apareciendo nuevas variantes del coronavirus en el Reino Unido, África del Sur, Nigeria. ¿Cree que estas mutaciones en el genoma del virus y la aparición de estas nuevas variantes pueden afectar a la eficacia de la vacuna?
R. Los virus a medida que se transmiten están mutando continuamente. La vacuna de Pfizer/BioNTech está basada en el ARN mensajero que codifica la glicoproteína S optimizada completa del SARS-CoV-2. Esta proteína, que es la que utiliza el virus para penetrar en las células de nuestro organismo y replicarse, es reconocida por el sistema inmunitario. La respuesta inmunitaria es muy amplia tanto humoral (anticuerpos neutralizantes) como celular (CD4+ y CD8+), lo cual hace que el sistema inmunitario reconozca y ataque muchos puntos o epítopos de la proteína S. Por lo tanto, sería muy raro que mutaciones puntuales en la proteína S afectaran significativamente a la eficacia de la vacuna. De todos modos, Pfizer/BioNTech han probado sueros de personas inmunizadas con la vacuna BNT162b2 por su capacidad para neutralizar múltiples cepas mutantes. Hasta la fecha, hemos encontrado una cobertura consistente de todas las cepas probadas. Las dos compañías ahora están generando datos sobre cómo de bien los sueros de personas inmunizadas con BNT162b2 pueden neutralizar la nueva cepa del Reino Unido.
P. Aunque la vacuna ha sido aprobada para la protección de casos sintomáticos, ¿sabemos si también es capaz de proteger en los asintomáticos?
R. Es fundamental averiguar si la vacuna, además de proteger los casos leves y severos de Covid-19, es capaz de ofrecer protección a los asintomáticos, sobre todo para controlar la transmisión del virus. Para ello vamos a evaluar las respuestas serológicas a la proteína N del virus SARS-CoV-2 en el ensayo de fase 3 en sujetos asintomáticos vacunados y en los que han recibido placebo antes y después de la vacunación. La detección de anticuerpos contra la proteína N, que son diferentes a los anticuerpos generados por la vacuna contra la proteína S, nos permitirá calibrar retrospectivamente evidencia serológica de infección en personas que han recibido la vacuna y también han sido infectadas con SARS-CoV-2, pero nunca han tenido síntomas de la enfermedad.
P. ¿Cuánto dura la respuesta inmunitaria? ¿Vamos a tener que administrar una dosis de refuerzo?
R. Todavía no sabemos la duración de protección de la vacuna. En los ensayos clínicos de fase 1 se ha observado que los anticuerpos neutralizantes mantienen un nivel superior o similar a los niveles observados en sujetos convalecientes que ya han pasado la enfermedad durante al menos dos meses. En el ensayo de fase 3, vamos a medir los niveles de anticuerpos neutralizantes en un grupo de voluntarios a los seis meses, al año y a los dos años después de haber sido vacunados. Los niveles de anticuerpos neutralizantes nos dan una pista acerca de la duración de protección, sin embargo, no cuentan toda la historia. Es posible que, aunque disminuyan los niveles de anticuerpos con el tiempo, el sujeto continúe protegido contra el Covid-19. Los anticuerpos neutralizantes nos dan una idea de la respuesta inmunitaria humoral, es decir, mediada por anticuerpos. No obstante, como he indicado antes, la vacuna genera también una fuerte respuesta inmunitaria celular, CD4+ y CD8+, que son capaces de generar inmunidad de memoria o destruir las células infectadas por el SARS-CoV-2. La contribución de los distintos brazos del sistema inmunitario en la protección de las personas es todavía una incógnita que iremos resolviendo a medida que vayamos reuniendo más datos.En cuanto a la necesidad de administrar una dosis de refuerzo tras la administración de las dos dosis recomendadas, me remito a lo que acabo de decir. Debemos tener una idea precisa de cuánto dura la protección de la vacuna para poder determinar si una dosis de refuerzo es necesaria o no. Lo que sabemos es que las personas vacunadas con una sola dosis al recibir una segunda dosis tres semanas después inducen una respuesta inmunitaria muy superior, eso nos da una idea de que si fuese necesario la revacunación sería posible.
P. Las campañas de vacunación con Comirnaty se han iniciado alrededor del mundo. ¿Cómo están tratando de solucionar el problema logístico de transporte y almacenamiento de las vacunas a temperaturas ultrabajas?
R. Las vacunaciones masivas de la población requieren que el transporte, almacenamiento y distribución de las vacunas tienen que estar perfectamente planeados para que las dosis necesarias lleguen a los centros de vacunación cuando tienen que llegar sin que se produzca un desabastecimiento o, en el caso contrario, un almacenamiento prolongado de las dosis que bien pudieran usarse para otros segmentos poblacionales. Para ello, Pfizer ha desarrollado una infraestructura específica para el aprovisionamiento mundial de la vacuna, incluyendo centros especializados preparados para almacenar la vacuna en ultrarrefrigeradores que mantengan la temperatura de las vacunas entre -70º y -90º C. En todo caso, el almacenamiento de las vacunas debiera ser limitado en el tiempo, ya que en una situación de pandemia la vacunación de la población se ha de efectuar lo más rápidamente posible, no ya solo para prevenir el mayor número de casos sino para llegar a coberturas vacunales altas que permitan un mayor impacto de la vacunación. Para asegurar la calidad y el mantenimiento de la temperatura de las vacunas durante el transporte, se han diseñado unos contenedores térmicos que almacenan los viales a temperaturas ultrabajas durante 10 días si no se abren. Estos envases están dotados de sensores que te indican la temperatura a tiempo real y la posición geográfica del envase por medio de un GPS. Una vez que llegan a los centros de vacunación, los contenedores térmicos de Pfizer se pueden utilizar como unidades de almacenamiento temporal rellenando con hielo seco cada 5 días hasta 30 días de almacenamiento. Después de estar almacenados durante 30 días, pueden mover los viales a condiciones de refrigeración de entre 2º y 8°C cinco días más, para un total de 35 días. Una vez descongelados y almacenados en condiciones de refrigeración de entre 2º y 8°C, los viales no se pueden volver a congelar o almacenar en condiciones de congelación. Al mismo tiempo, estamos realizando estudios de estabilidad con material a escala completa para comprender mejor y ampliar las condiciones de almacenamiento en condiciones menos frías, incluido el potencial para extender el tiempo en el punto de uso a 2º-8°C. Finalmente, en Pfizer/BioNTech estamos desarrollando una formulación liofilizada que anticipamos será estable en condiciones de refrigeración normal.
P. Más allá de la logística, ¿qué otros factores van a contribuir al éxito de las campañas de vacunación?
R. Sin ninguna duda, el éxito de una campaña de vacunación vendrá determinado por el grado de confianza que la población tenga en la seguridad y eficacia de las vacunas. Porque para que la vacunación tenga un impacto mayor en la reducción de la enfermedad a nivel poblacional se necesita que las coberturas vacunales sean altas y alcancen el nivel necesario para que se establezca la inmunidad de grupo, que haga que la transmisión del virus de persona a persona se reduzca y, en consecuencia, la curva epidemiológica de la enfermedad decrezca drásticamente. Se ha especulado mucho acerca del nivel óptimo de cobertura necesario para obtener la inmunidad de grupo. Ese número mágico actualmente no se sabe y no se va a poder averiguar hasta que, en algún país o población vacunada en un porcentaje elevado, el descenso del número de casos sea proporcionalmente mucho más elevado de lo que cabría esperar con la mera vacunación directa. Con una vacuna con una eficacia de un 95%, si se aceptara un índice de infectividad o Ro de 2,5, se podría esperar que la inmunidad de grupo empezara a surgir a partir de unas coberturas vacunales de un 60% de la población total. Esto es difícil ya que las vacunas no están aprobadas para los menores de 16 años, por lo que la cobertura vacunal de los adultos tendría que ser más alta. Además, todavía se desconoce tanto el nivel como la dinámica de transmisión del virus entre los más jóvenes.
P. ¿Se podrían concebir campañas vacunales en las que se administrara una sola dosis?
R. La vacuna se ha desarrollado para ser administrada en dos dosis espaciadas 21 días. Si bien es verdad que en el ensayo clínico de fase 3 se ha observado que la vacuna empieza a ser eficaz después de la primera dosis, la máxima eficacia de un 95% solo se alcanza a los 28 días de la primera dosis, es decir, una semana después que la segunda dosis se haya administrado. Por eso, con la evidencia que tenemos actualmente, la vacuna se ha de administrar en dos dosis, dándose la segunda dosis tres semanas después de la primera.
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P. Las vacunas se están administrando actualmente a las naciones más desarrolladas. ¿Qué planes tienen para los países en desarrollo?
R. La intención de Pfizer es que todo el mundo, independientemente de dónde viva, tenga acceso a la vacuna. Actualmente estamos en conversaciones con COVAX. COVAX es un mecanismo establecido por la Alianza Global de Vacunas e Inmunización (GAVI), la Coalición para la Preparación y Respuesta de Epidemias (CEPI) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) para proporcionar acceso temprano a una gran cartera de vacunas candidatas a Covid-19 producidas por múltiples fabricantes en todo el mundo.
P. En cuanto a Pfizer, ¿cómo se encaja un proyecto de tanta envergadura dentro del pipeline de vacunas que tienen en marcha? ¿Han sacrificado otros proyectos por dedicarse al covid-19?
R. La verdad es que el desarrollo de la vacuna con BioNTech se ha hecho encima de todos los proyectos que teníamos planeados. En mi caso, tuve que reestructurar el grupo y seleccionar a un numero de colaboradores para que dedicaran toda su atención al desarrollo de la vacuna del covid-19. En otras áreas de Pfizer ha ocurrido lo mismo. Como consecuencia, otros compañeros han tenido que desempeñar tareas adicionales que hasta entonces no tenían y hemos tenido que primar unas áreas sobre otras. El ritmo y la cantidad de trabajo en los últimos meses han sido descomunales, sin vacaciones y con jornadas de trabajo larguísimas. Sin embargo, no ha habido quejas, al contrario, nunca en todos estos años había habido una moral tan alta, con un sentido del deber y responsabilidad enormes y con la sensación de que todos estábamos haciendo algo grande. Cada uno desde su área de responsabilidad, ya sea en investigación y desarrollo, producción, regulatorio, clínico o médico, pero todos con un objetivo común que trascendía el éxito del proyecto en sí. Han sido unos meses indescriptibles, que probablemente no se puedan prolongar indefinidamente en el tiempo, pero que van a ser irrepetibles y que nos han marcado a todos los que hemos tenido el privilegio de participar.
P. Con la luz verde a su vacuna, ¿finaliza una etapa? ¿Tienen otros proyectos anti-covid?
R. En absoluto, la aprobación de la vacuna constituye un paso fundamental, pero todavía hay muchas preguntas que debemos investigar. Me he referido antes a algunas de ellas, pero hay otras muchas. Por ejemplo, tenemos que comprobar que la vacuna funciona también en personas immunocomprometidas. Y eso no es fácil, porque como he dicho, como no contamos con un correlato de protección, los niveles de anticuerpos generados por los voluntarios muestran solo un aspecto de la protección, y de sus niveles no es fácil extrapolar la eficacia. Al mismo tiempo tenemos un programa de desarrollo en niños, que también padecen la enfermedad, aunque su incidencia sea muy menor en comparación con la de los mayores de 80 años. El programa de desarrollo se ha de hacer con todas las precauciones del mundo, probando distintas dosis de la vacuna y asegurándose que las reacciones locales sean aceptables y que la ecuación riesgo beneficio continúe siendo favorable. Además, tenemos que investigar si la vacuna es capaz de prevenir la infección, o reducir la carga viral de los infectados, pues de ello depende que la inmunidad de grupo se consiga antes y de manera más efectiva. Finalmente, hemos establecido, en colaboración con los gobiernos, sistemas de vigilancia epidemiológica necesarios para monitorizar la seguridad y eficacia a largo plazo, y determinar si bastan las dos dosis actualmente prescritas para proteger indefinidamente o se necesita revacunarse cada cierto tiempo.
P. Cuando llegue su turno, ¿se vacunará?
R. Por supuesto. Primero hay que esperar a que los estratos sociales más vulnerables o bien con más riesgo de transmisión se protejan, y después nos llegará el turno a nosotros y a mis hijos. Mis padres, que han sobrepasado los 80 y tienen comorbilidades, serán de los primeros en recibir la vacuna, y estoy contando los días hasta que puedan recibirla.
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