Las enfermedades inflamatorias inmunomediadas son un campo en crecimiento en el ámbito de la dermatología. El motivo, según Mar Llamas, dermatóloga del Hospital Universitario de la Princesa, de Madrid, es que los nuevos conocimientos en su inmunopatogenia van ligados al descubrimiento de nuevas dianas terapéuticas. “No solo hay un crecimiento importante en el conocimiento de las enfermedades y por qué se producen, sino en cómo abordarlas”. La prevalencia en este ámbito es variable en función de las enfermedades. En psoriasis, ronda entre el 2-3% de la población española.
Llamas ha participado en un debate, organizado por Diario Médico en colaboración con AbbVie y Lilly, para analizar los últimos avances y retos de algunas de las enfermedades inflamatorias inmunomediadas más prevalentes. Junto a Llamas, Lorenzo Armenteros, de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG); Ricardo Blanco, reumatólogo del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, de Santander, y Gregorio Carretero, dermatólogo del Hospital Universitario Gran Canaria Doctor Negrín, de Las Palmas de Gran Canaria, han abordado estas patologías.
Para Carretero, las enfermedades inflamatorias inmunomediadas están propiciando un impulso en diferentes áreas de la medicina, además de la dermatología. “Hemos pasado de la superficie a la visión molecular e inmunológica de muchas enfermedades. Varias de las especialidades que contamos con pacientes de estas enfermedades hemos crecido enormemente tanto en el conocimiento como en la capacidad de ofrecer un tratamiento a nuestros pacientes”, detalló.
En su opinión, debería hacerse un trabajo en España, en colaboración con Atención Primaria, para conocer la prevalencia real de muchas de estas patologías, ya que los datos que se manejan proceden de trabajos estadounidenses.
El paciente como un todo
Además, Carretero considera que las enfermedades inflamatorias inmunomediadas han propiciado que los médicos vean al paciente “como un total. Esto es muy importante, porque recurrimos al manejo multidisciplinar: es un proceso inflamatorio que afecta a casi todos los tejidos, lo que nos ha forzado a volvernos a coordinar con Atención Primaria y con el resto de especialidades que concurren en el manejo de las comorbilidades”.
Ricardo Blanco aportó un dato de prevalencia sobre las 10 enfermedades inflamatorias inmunomediadas más relevantes, procedente de un trabajo publicado en la Revista Española de Salud Pública hace 2 años: en total, se estima que la prevalencia es del 6%, siendo la más frecuente la psoriasis, con un porcentaje del 2,7%. Tras ella, se sitúa la artritis reumatoide, con un 1%.
“Entre las enfermedades inflamatorias inmunomediadas deberían incluirse todas las vasculitis, la esclerodermia y los síndromes esclerodermiformes. Si incluimos muchas de estas, la prevalencia rondará el 10%, que es un porcentaje importante de enfermos”, subrayó.
En cuanto al manejo multidisciplinar, reiteró que es “esencial porque, probablemente, muchas comparten tanto un mismo mecanismo como las mismas manifestaciones. Y es importantísimo para el diagnóstico y manejo integral del paciente y para la selección del tratamiento más adecuado”.
Diferenciar subgrupos
Para Carretero, el conocimiento de la fisiopatogenia inmunológica y de ciertos rasgos fenotípicos ha permitido saber que hay subgrupos de pacientes, “por lo que no se puede generalizar hablando de un paciente psoriásico, de uno artrítico o de uno atópico”. Estos subgrupos responden a la evolución de la enfermedad o a las comorbilidades que se asocian a unos y otros. Desde su punto de vista, “debemos afinar en el futuro, e ir más a la persona y no al grupo, porque de ello dependerán las indicaciones de acompañamiento y de seguimiento”.
La personalización de los tratamientos es, para Llamas, uno de los aspectos clave, identificando todas las comorbilidades y los factores personales y de estilo de vida que pueden hacer unos tratamientos más adecuados que otros.
“Varias de estas enfermedades tienen muchas vías implicadas y la atopia ha sido una guía, porque se ha empezado a hablar de los distintos fenotipos atópicos, que probablemente tienen un distinto grado de activación de los diferentes actores del sistema inmunitario: puede haber atopias que tengan predominio de una vía o de otra y en las que tenga más sentido bloquear uno u otro mecanismo inmunológico”, expuso Llamas.
La experiencia de Carretero en la derivación “es buena. Tenemos un sistema organizado de cooperación con Atención Primaria, con consultores que acuden cada mes a los centros de salud. Y tenemos vías rápidas de derivación”. Por otro lado, el dermatólogo quiso subrayar que las enfermedades inflamatorias inmunomediadas se caracterizan por ser no curables y crónicas. Por este motivo, sugirió la puesta en marcha de sistemas de derivación “y de vías de devolución. La patología tiene que volver, de alguna manera, a Atención Primaria. Es lo lógico cuando un paciente está estabilizado y solo necesita revisiones periódicas. No pueden acumularse casos en el hospital porque la cartera se va llenando causando una carga asistencial enorme”.
Armenteros está de acuerdo en que el manejo de la cronicidad “es una base de la Atención Primaria. El hospital debe estar para cumplir su función e, incluso, podemos articular la comunicación entre Primaria y hospital sin la presencia del paciente, y programar consultas evitando desplazamientos”.
Cómo diagnósticar
“El diagnóstico de estas enfermedades es muy clínico y, en ocasiones, requiere histopatología para hacer diagnósticos diferenciales: el aspecto de las lesiones, cuándo han aparecido, cómo han ido evolucionando, sintomatología…”, resumió Llamas.
En las comorbilidades, el diagnóstico puede basarse en la anamnesis “por lo que podemos emplear más pruebas de imagen. Por ejemplo, las esteatosis hepáticas son más frecuentes en psoriasis. O cuando sospechamos de artritis en un paciente, debemos pedir una ecografía de las entesis o una placa para descartar erosiones. Incluso, en una posible artritis axial, pediremos una resonancia mientras llega al especialista. Es una forma de colaborar entre nosotros, porque no es lo mismo mandar al reumatólogo un paciente y pedirle que descarte una artritis psoriásica, que comunicarle que el paciente tiene entesitis en uno de los dedos y que muestra sintomatología inflamatoria, enviarle con la analítica de reactantes y la prueba de imagen pedida. Así se agiliza el tratamiento multidisciplinar del paciente”.
Un aspecto a mejorar, desde su punto de vista, son las vías de comunicación entre Atención Primaria y especializada. “A veces dependes del médico concreto que está a cargo de ese paciente, de su accesibilidad y de sus ganas de implicarse. Debería haber unas vías más claras para que nos manden a los pacientes, aunque es complicado”, recalcó.
En el caso de los brotes, en su servicio se ha habilitado un correo electrónico para que los compañeros de Atención Primaria de su área les envíen fotos y les avisen cuando tengan un problema. “No tenemos una vía oficial fácil de usar y ágil. Y debería haberla para tener al paciente bien controlado, que es de lo que se trata”, reiteró.
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