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La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha citado el estudio pionero español sobre ómicron, aún en preprint, del que es coautor Adrián Hugo Aguinagalde, director del Observatorio de Salud Pública de Cantabria (OSPC) desde junio de 2020: "No sé muy bien cómo hay que digerirlo, pero creo que es un reconocimiento a los rastreadores que han generado información vital para la toma de decisiones. ¡Mil gracias!", ha dicho en Twitter.
De esto que la OMS cita nuestro trabajo sobre la transmisibilidad de Omicron. No sé muy bien como hay que digerirlo, pero creo que es un reconocimiento a los rastreadores que han generado información vital para la toma de decisiones. ¡Mil gracias! https://t.co/lPluMyhqIB pic.twitter.com/l2wnvGGOdE
— Adrian Aginagalde (@_miriku_) February 23, 2022
El documento español se titula Secondary Attack Rates, Transmission, Incubation and Serial Interval Periods of first SARS-CoV-2 Omicron variant cases in a northern region of Spain y confirma que la mayoría de los infectados por ómicron que contagiaron lo hicieron un día antes de presentar síntomas y hasta tres después. Dicho estudio, en revisión por parte de una revista científica internacional, es mencionado por la OMS en Contact tracing and quarantine in the context of the Omicron SARS-CoV-2 variant, donde se hace eco de los resultados obtenidos por la entidad cántabra para establecer una serie de recomendaciones.
"Es un reconocimiento a los rastreadores que han generado información vital para la toma de decisiones"
Antes de la OMS, la Comisión de Salud Pública en España y la ponencia de alertas también tuvieron en cuenta la investigación cántabra para recomendar cambios en materia de rastreo y aislamientos, como, por ejemplo, una reducción de estos últimos de 10 a 7 días. En diciembre ya habían manifestado la falta de certezas con las que adaptar el sistema de rastreo y aislamientos a la nueva realidad de la nueva variante y el OSPC recogió el guante. Puso en marcha un trabajo de técnicos y analistas para ordenar todos los datos obtenidos en el rastreo y convertirlos en conocimiento útil para gestionar la nueva ola.
En concreto, Aguinagalde y otros cinco autores basaron el estudio en el seguimiento de 600 personas contagiadas con la variante ómicron y sus contactos estrechos; además de reflejar una mayor transmisibilidad que anteriores variantes, indica que casi la mitad de las personas que se contagiaron lo hicieron de un enfermo asintomático.
El OSPC es una entidad perteneciente a la Fundación Marqués de Valdecilla y durante toda la pandemia ha trabajado en estrecha colaboración con la Dirección General de Salud Pública para "registrar y codificar los datos, analizarlos para convertirlos en información y hacer propuestas de modificación de medidas".
"Los finales de las crisis suelen provocar una rápida pérdida de materia gris y desaparición de las estructuras creadas para su gestión"
La pandemia ha puesto la salud pública en primera página y las administraciones parecen haber vuelto los ojos hacia ella con el objeto de impulsarla. Tanto es así que el pasado 2 de marzo acabó el plazo para enviar aportaciones al Proyecto de Real Decreto de Vigilancia en salud pública, cuyo objetivo es, entre otros, "contribuir a armonizar el desarrollo de los sistemas de vigilancia entre las comunidades autónomas y ciudades con Estatuto de Autonomía y el nivel estatal". Y ayer mismo la ministra de Sanidad, Carolina Darias, aprobó por unanimidad con las comunidades autónomas poner en marcha la nueva red de vigilancia en Salud Pública. Aguinagalde considera "una buena noticia que haya consenso e impulso para un Plan de Recursos Humanos de Salud Pública. Ojalá tenga éxito, pero es complicado cuando afecta a tantas Leyes de Función Pública y relaciones de puestos de trabajo".
PREGUNTA: El Ministerio de Sanidad ha acordado con las autonomías fortalecer la vigilancia de salud pública con recursos humanos, tecnológicos y presupuestarios, como usted ha demandado en más de una ocasión. Aboga, entre otras cosas, por constituir grupos de trabajo en la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud (SNS) y por una vigilancia individualizada de los casos de COVID-19 en ámbitos vulnerables y casos graves. ¿Qué opina?
RESPUESTA: La Estrategia de Vigilancia tiene que ser el primer paso en la reforma de la Salud Pública que debería culminarse con una Estrategia de Salud Pública global, que aborde todos los aspectos de protección, promoción, prevención, vigilancia y evaluación y abarcar todas las áreas (transmisibles, no transmisibles y lesiones, ambiental, laboral y los determinantes de la salud) a modo de Plan de Salud, pero para la Salud Pública.
"La Estrategia de Vigilancia tiene que abordar todas las áreas: transmisibles, no transmisibles y lesiones, ambiental, laboral y los determinantes de la salud"
P.: ¿Es ahora el momento?
R.: Los finales de las crisis suelen provocar una rápida pérdida de materia gris y desaparición de las estructuras creadas para su gestión, de forma que lo más urgente sería aprobar una hoja de ruta en la Comisión de Recursos Humanos del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS) que frene la hemorragia del personal altamente especializado hacia los servicios asistenciales. Seguimos lejos del 1 técnico de vigilancia epidemiológica por 100.000 habitantes para las enfermedades transmisibles que se reclamaba en el año 1981; resulta difícil abordar una nueva vigilancia que alcance el cáncer, salud mental, asbestosis, mortalidad o desigualdades sociales, con los actuales recursos.
Ahora bien, es el despliegue y ejecución de la Estrategia y el Decreto a nivel autonómico lo importante, pues es a nivel de comunidades autónomas donde deberán reformarse las relaciones de puesto de trabajo, crear o no institutos o agencias de salud pública, convocarse las OPEs, modificar sus leyes de función pública para reconocer la formación especializada sanitaria e incorporar nuevos perfiles, establecerse las guardias 24/7/365, etc. y de la reforma anterior, la que supuso el Reglamento Sanitario Internacional, Decisión Europea 1082 y Ley General de Salud Pública. Solo hay 6 comunidades que la han desarrollado con una Ley de Salud Pública. Ya hay mucho trabajo pendiente. Es decir, si se quiere que las comunidades autónomas transiten del RD del 96 de Vigilancia Epidemiológica al RD del 2022 de Vigilancia en Salud Pública se tendrá que dotar de los recursos y planificación estratégica que lo permita.
P.: Su nombre ha salido a la palestra a raíz del estudio sobre ómicron. ¿Habrá una segunda parte?
R.: La problemática es que la estrategia de vigilancia ha cambiado y ya no se hace identificación de contactos estrechos ["Únicamente se realizará la identificación de contactos estrechos en los ámbitos considerados vulnerables", según la Comisión de Salud Pública]; por tanto, el estudio no es replicable en los mismos términos. No se puede medir cuántos positivizan ni cuándo lo hacen, y en eso se basó. De hecho, nuestro trabajo ha intentado poner de manifiesto la utilidad de los datos de rastreo para este tipo de cuestiones. Para eso se recopilan los datos. Las comunidades autónomas que no copamos tanto los medios, y también por nuestro tamaño, hemos podido hacer un estudio de una forma más estructurada.
P.: Y ahora que se baraja empezar a quitar las mascarillas en interiores, pilotando quizás en el entorno escolar, ¿podría hacerse algún tipo de análisis?
R.: Análisis prospectivos no se podrán hacer porque no hay rastreo. Pero la tasa de incidencia escolar ha sido baja, inferior al 5%, y nos hemos movido por debajo del 2.5%, aunque ahora creció por el ómicron. La estrategia era muy garantista, porque cogía el aula entera, y permitía el análisis de toda la unidad. Permite calcular una tasa en base al total.
"Seguimos lejos del 1 técnico de vigilancia epidemiológica por 100.000 habitantes para las enfermedades transmisibles que se reclamaba en 1981"
P.: ¿Qué le parece cómo se está abordando la vigilancia epidemiológica en esta pandemia? ¿Los indicadores que se están evaluando son los correctos?
R.: La vigilancia epidemiológica se tiene que adaptar a cada una de las fases, al igual que las actuaciones de respuesta, que lo han hecho en parte. El problema es que la vigilancia no son los datos que se proporcionan. Eso es un subproducto, un efecto secundario, pero realmente la vigilancia está en la acción. Es la información que se produce para que los epidemiólogos hagan propuestas de actuaciones de respuesta. No es para nutrir la información que recibe el ciudadano, que la debe recibir y es muy importante; esa es la segunda parte.
P.: Pero, ¿hasta qué punto era necesario conocer los datos de covid a diario, como se ha hecho hasta comienzos de marzo?
R.: La información que se necesitaba en la primera ola puso de manifiesto que pecábamos de una datafilia. Se querían datos diarios que su propia producción impedía que se pudieran desarrollar las normales actuaciones, las micro, de vigilancia, prevención y control. Ya no digamos las meso, en las que los técnicos participan pero no deciden, y las macro, donde proponen, pero tampoco participan.
Siendo tan pocos los técnicos de vigilancia epidemiológica que hay, si estaban solo en la producción del dato, evidentemente, no había forma humana de realizar actuaciones de rastreo, que luego sí crearon los equipos. Se tiene que adaptar la vigilancia, pero que responda a unas necesidades por parte de las unidades de vigilancia, unidades directivas y decisores políticos. Eso lo hemos hecho de aquella manera.
P.: Y ¿en esta sexta ola?
R.: Ahora en esta fase de transición sí que parece que se está queriendo cambiar. Sí ha habido muchos profesionales que han comentado que eran necesarios modelos muestrales para hacer la vigilancia. Pero cuando a nivel europeo se está haciendo una vigilancia universal o poblacional, es decir, de todos los casos, tampoco se podía romper el consenso.
"La información que se necesitaba en la primera ola puso de manifiesto que pecábamos de una datafilia"
P.: ¿España trabaja bien el big data?
R.: Existe un enorme conocimiento por parte de los profesionales que hay en salud pública. He conocido a gente que hace cosas espectaculares. Lo que no hay es tiempo y recursos. No se puede rastrear, producir el dato al mismo tiempo que indicar las actuaciones que hay que realizar en el municipio afectado por el incremento de la incidencia, hacer al mismo tiempo la nota de prensa, informar al Ministerio de Sanidad, hacer la reunión con los alcaldes... No hay jornadas suficientes. Se necesita gente, que es algo desconocido por los que en 2010 hicieron la Ley General de Salud Pública.
P.: ¿Cuánto personal hace falta para trabajar en salud pública?
R.: No tenemos datos concretos, pero en la mayor parte de las comunidades autónomas el número de técnicos de vigilancia epidemiológica no alcanza el 0,5 por 100.000 habitantes. EEUU está en un 0,7 y se ha visto muy resentido. En las autonomías grandes llegamos a estimar que algunas estaban en 0,3.
P.: ¿Cuál es la situación de las comunidades autónomas en cuanto al mínimo personal necesario?
R.: A nivel global no cumplimos en ninguna administración los umbrales que se marcaron por parte de la Sociedad Española de Epidemiología en 1983 de un epidemiólogo por 100.000 habitantes a nivel de distrito, y sumarle cinco por comunidad autónoma y cuatro por provincia... Creo que a nivel se quedaron cortos. Las autonomías, por norma general, no cumplen estos umbrales; pero ni EEUU, ni Francia... Pero en España, con el desarrollo espectacular de los servicios de salud, no se hizo lo mismo con los servicios de salud pública. Se transfirieron antes, con estructuras similares a las previas, y por eso los servicios de salud pública tienen una flexibilidad menor. Tienen una capacidad de crecimiento importante.
"La vigilancia no son los datos que se proporcionan. La vigilancia está en la acción"
Estas ratios de los años 80 estaban pensadas principalmente para enfermedades transmisibles. Ahora tenemos que integrar las no transmisibles, los determinantes sociales de la salud y equidad -que hay que montar un subsistema de vigilancia- y vectoriales, que tienen unas dificultades propias, más otros aspectos de sanidad ambiental. Es decir, se planteó para dos registros y probablemente vayamos a estar en cinco. Incluso ese 1 por 100.000 puede no ser suficiente; pero la Ley General de Salud pública puso un marco de reordenación de los registros de información y la estrategia va en se camino, que permitirá que parte de otros registros permitirá la integración funcional de recursos existentes en otras unidades.
P.: ¿Cómo ha evolucionado la situación del personal desde los años 80?
R.: Ha crecido la demanda respecto al año 80, pero se han desarrollado otros circuitos, uniéndose personal para realizar esa vigilancia. Aparte, en cada comunidad autónoma y provincia se genera una demanda por la unión de datos. La vigilancia no es solo recoger el dato, sino hacer partícipe al servicio de salud del mismo para que lo integre, lo utilice en los planes y programas que se elaboran, para controlar la efectividad de las medidas que se están implantando, de las vacunas... Pero también es para cáncer, para prevención de la salud... Eso consume bastantes recursos, tanto el análisis de las intervenciones que se aplican como el intentar integrar y aportar evidencia de por dónde hay que ir.
"El problema de los números pequeños en los municipios pequeños es que provoca una sobrestimación del fenómeno"
P.: ¿Hasta qué punto los datos son aprovechables para tomar decisiones o se quedan en un cajón?
R.: Todo depende de la unidad. En covid estamos en veintitantas variables por caso, y luego se recogen otros registros de información, los asistenciales. No son tantas las prescindibles. Otra cosa es que no se utilicen. Ahora se está planteando retirar algunas variables para favorecer la automatización, pero no son muchas. No es tanto la redundancia de la información, que sí se está intentando adaptar.
En la primera fase sí hubo que retirar información y alguna era importante, pero no automatizable. Por ejemplo: factores de riesgo, motivo de ingreso y complicaciones. Esa información, para caracterizar la enfermedad, era muy importante y muy útil. Eran tres variables con 5 o 6 categorías. Se retiró y se dejó casi lo básico, desde la segunda ola hasta que se ha funcionado casi con lo imprescindible.
P.: Y ¿el que se sepa la información a diario?
R.: Otro asunto es la periodicidad de la información. La declaración diaria de casos al Estado era algo muy puntual en la década de los años 90 para enfermedades especialmente letales, como una meningitis bacteriana. Esto, durante la primera ola, se hizo a diario, y otros países ya han dado el paso de cambiar la periodicidad, como también algunas comunidades autónomas, como País Vasco, que ya lo han hecho por su cuenta. Pero la validación de esa información consume muchos recursos. Algunos lo tienen automatizado y dan un dato agregado.
El dato semanal es mejor. Una unidad temporal que solo engloba la información de un día, más allá del efecto de fin de semana, tiene que proporcionar tendencia, y para eso precisa de varios días. Es el problema de los números pequeños. No se pueden hacer análisis de mortalidad semanales en un municipio, porque no tienen el número suficiente de días ni la población suficiente. Eso lo ví también al estudiar los registros parroquiales de la peste negra. Si un fenómenos tan prevalente como la peste no permite el análisis diario...
"En la primera fase hubo que retirar información y alguna era importante, pero no automatizable"
P.: ¿A qué se refiere con el problema de los números pequeños?
R.: Cuando analizamos el Sistema de Monitorización de la Mortalidad diaria (MoMo) del Instituto de Salud Carlos III, que sí es diario, se hace con una serie de correcciones que permite una comparabilidad, pero Momo tienen unos límites de unidades territoriales. No puedes bajar más, porque no tienes suficientes datos para comparar; te mueves entre 0 y 1 , y entonces es 0. Con la pandemia parece que esto se ha obviado y los divulgadores de las matemáticas lo han comentado ven varias ocasiones.
El problema de los números pequeños no es solo de población, que también, ni solo del fenómeno que se observa, que también; es un problema también de tiempo. Por eso se empezó a utilizar la incidencia a 7 y 14 días, porque, en parte, corrige ese problema.
El problema de los números pequeños en los municipios pequeños es que provoca una sobrestimación del fenómeno. Proporciona una visión excesivamente distorsionada. Por eso se habló en el semáforo de que los municipios de 5.000 a 10.000 habitantes debían analizarse con mucho cuidado, haciendo agregaciones territoriales. Las decisiones se deben basar en las unidades de tiempo corregidas: 7 y 14.
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