Los problemas de salud mental constituyen una pandemia real. Esta es la mala noticia. La buena es que está empezando a dejar ser 'silenciosa'. En los últimos años se ha constatado que el continuo y significativo avance de las enfermedades mentales no son ya esa 'punta del icerberg' a la que todos los profesionales aludían. El iceberg se muestra, y cada vez más, en toda su crudeza y afectando a todas las esferas: económica, social e individual y familiar.
Si los trastornos de salud mental amenazaban con convertirse desde hace tiempo en uno de los mayores problemas de salud pública, la pandemia por covid-19 ha sido el factor que los ha impulsado, los ha hecho visibles y ha puesto de manifiesto las deficiencias, mantenidas en el tiempo, a las que aún se enfrenta su adecuado tratamiento en todos los grupos de población.
Como muestra, el 'botón' de las cifras que no dejan de ser, como mínimo, alarmantes y que justifican la celebración del Día Mundial de la Salud Mental.
En el mundo, y según la OMS, 450 millones de personas se ven afectadas por un problema de salud mental que dificulta gravemente su vida cotidiana. Se calcula, además, que una de cada cuatro personas padecerá un trastorno mental a lo largo su vida. En adultos, el 50% de los casos comienza antes de los 14 años y el 75% antes de los 18 años.
La depresión, que afecta en estos momentos a 300 millones de personas-, la esquizofrenia –que puede padecer hasta un 1% de la población mundial-, y el suicidio –que entre los 18 y los 29 años es la segunda causa de mortalidad, con cerca de 800.000 suicidios anuales en todos los grupos poblacionales, son los principales trastornos, sin olvidar los estados ansioso-depresivos, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los de la conducta alimentaria, entre otros.
En España, los datos no son mejores: el 9% de la población presenta algún tipo de problema de salud mental y el 25% lo tendrá en algún momento de su vida, según la OMS. Más de la mitad de los afectados que requiere tratamiento no lo recibe y un porcentaje significativo no obtiene el adecuado, según los datos de la Estrategia Nacional de Salud Mental.
Más de un millón de personas, lo que supone entre el 2,5-3% presenta un trastorno mental grave y un 6,7% padecen ansiedad y depresión, trastornos más frecuentes en mujeres que en hombres. Además, y según el II Barómetro Juvenil de Salud y Bienestar de la FAD de 2019, el 48,9% de los jóvenes españoles considera que ha tenido algún problema de este tipo.
No es de extrañar que, ante estas representativas cifras de afectación, autoridades sanitarias, comunidades médica y científica y pacientes, hayan dado la voz de alarma reclamando una atención asistencial integral que cuente con los recursos necesarios.
En España, por ejemplo, y además de las estrategias desarrolladas por las distintas comunidades autónomas, se ha acaba de poner en marcha el Plan de Acción en Salud Mental al que se ha dotado de una financiación de 100 millones de euros entre 2022 y 2024. Su hoja de ruta es la prevención, la detección el tratamiento y la recuperación.
Las terapias farmacológicas
El abordaje multidisciplinar integral, que combina terapias médico-farmacológicas -con antipsicóticos, antidepresivos o ansiolíticos, entre otros-, es una parte esencial del tratamiento, junto con las estrategias psicológicas, de carácter cognitivo, conductual en la mayoría de los casos, juega un papel esencial.
Sin embargo, la nueva neurociencia, con grandes avances en el conocimiento de la actividad de las distintas áreas cerebrales y su interconexión, así como el estudio de biomarcadores de neuroinflamación dibujan un nuevo y esperanzador abordaje médico, con menos efectos secundarios y, tal vez, con mayor eficacia, de los trastornos mentales a corto y medio plazo.
En lo que se refiere a la terapia farmacológica, Gabriel Rubio, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, dice tener la sensación de que "los modelos farmacológicos de la mayor parte de los trastornos mentales han 'tocado techo' porque es tan costoso desarrollar una nueva molécula que, en estos momentos, algunas empresas farmacéuticas intentan mejorar la galénica de las moléculas de las que disponen en cuanto a menores efectos secundarios, mejor absorción o nuevas vías y/o tiempos de administración como en el caso de los antipsicóticos, por ejemplo. Pero, las moléculas son las mismas".
El nuevo fármaco que saldrá en las próximas semanas, la esketamina, es un derivado de la ketamina, molécula antiquísima empleada en anestesia. "Es una de las escasas novedades y que se ha mostrado muy eficiente para la depresión resistente a antidepresivos", indica el experto.
Así lo destaca también Víctor Pérez Sola, jefe de grupo del Ciber de Salud Mental (CiberSAM) y jefe de Psiquiatría del Hospital del Mar, en Barcelona, para quien la 'luz verde' del Ministerio a la comercialización de la esketamina en España cubriría una importante necesidad médica entre los pacientes con depresión resistente. Y es probable que no sea la única nueva opción, aunque para la llegada de otros tratamientos haya que esperar algo más.
El también coordinador del Grupo de investigación en Salud Mental del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM-Hospital del Mar), repasa para DM algunas de las moléculas que están o bien aprobadas por agencia reguladora o en vías de hacerlo, y que aportarían una opción terapéutica en los enfermos que no responden a una cuarta línea de tratamiento. "La probabilidad de obtener respuesta ante un primer fármaco antidepresivo está en torno al 60%, para el 40% restante hay otras líneas terapéuticas, pero un 20% de los pacientes no mejoran tras la cuarta línea farmacológica. Llevábamos muchos años sin novedades, pero ahora el panorama está cambiando".
Otro tratamiento para la depresión resistente que podría no tardar mucho en estar disponible en España -ya está aprobado por la agencia estadounidense FDA- es la combinación de bupropión y dextrometorfano; por cierto, que el dextrometorfano está presente en un jarabe para la tos, comenta Víctor Pérez Sola sobre este curioso ejemplo de reposicionamiento farmacológico.
La FDA también ha autorizado el primer fármaco indicado expresamente para la depresión posparto, la brexanolona; en Europa aún no se ha empezado su desarrollo, mientras que en Estados Unidos la empresa que sintetiza la molécula ya está embarcada en demostrar su eficacia para depresión en adultos.
"La brexanolona es un análogo de un progestágeno cuya función, entre otras, es regular el ciclo de sueño-vigilia del feto. Es un mecanismo de acción totalmente nuevo; se administra de forma endovenosa de forma que su acción es inmediata y dura varias semanas. Los fármacos que solemos utilizar para la depresión postparto grave, en cambio, tardan cuatro o cinco semanas en lograr una mejoría, por lo que en algunas pacientes hay que recurrir a la electroconvulsoterapia".
La estimulación cerebral profunda se utiliza como alternativa a la cirugía estereotáctica con buenos resultados en ciertos trastornos neurológicos como enfermedad de Parkinson y temblor esencial, pero no acaba de despegar en las enfermedades mentales, en parte porque resulta más esquiva la identificación del 'target' o la diana sobre la que realizar la estimulación.
Consiste en implantar unos electrodos que activen eléctricamente puntos específicos del cerebro, de forma selectiva y reversible. En el ámbito psiquiátrico, la técnica se aplica en algunos casos puntuales de depresión, anorexia y, más recientemente, de esquizofrenia. En España, hay varios grupos trabajando en esta estrategia para diferentes patologías.
Otra de sus aplicaciones es el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). De hecho, el mes pasado, el equipo multidisciplinar del Hospital Universitario de Bellvitge (HUB) y del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (Idibell), publicó resultados en Brain Stimulation de una extensa serie de casos con TOC tratados con esta técnica, con "resultados muy positivos", comentó al respecto a DM María del Pino Alonso, especialista del HUB e integrante del grupo de Psiquiatría y Salud Mental del Idibell y del CiberSAM. "Hay que tener en cuenta que son pacientes que llegan a este tratamiento después de haber fracasado con todos los anteriores (farmacológicos, psicoterapia, terapia de cognitivo-conductual).
¿Hacia dónde vamos?
Entonces, ¿hacia dónde vamos? Rubio parece tenerlo claro: el futuro casi inmediato se relaciona con un campo ya conocido, pero que se está extendiendo con gran rapidez: el de las estrategias no biológicas centradas en la mejora de la plasticidad neuronal. A medio plazo, el desarrollo de biomarcadores de neuroinflamación podría cristalizar en terapias inmunológicas con actividad para modificar o cronificar ciertas patologías.
"La estimulación eléctrica, la estimulación magnética transcraneal repetitiva y la estimulación profunda son estrategias centradas en la mejora de la neuroplasticidad de determinadas áreas cerebrales y están avanzando de una manera espectacular" explica Rubio, quien indica que estas técnicas se contemplan cuando no se obtiene respuesta a fármacos.
Sin embargo, en el caso de la estimulación magnética transcraneal repetitiva -presente desde hace años en el Servicio de Psiquiatría del 12 de Octubre (cuidado)-, se ha observado que en gestantes con depresión o con depresión postparto, -en las que, a veces, no se aconsejable la indicación de antidepresivos-, la respuesta a esta modalidad de estimulación "es espectacular; incluso más rápida que la del antidepresivo y obviando sus efectos secundarios".
Potencial primera elección
Para Rubio, la experiencia sugiere que estas metodologías pueden llegar a ser de primera elección, por ejemplo, en la depresión que afecta a jóvenes y personas con importantes problemas de interacción farmacológica con antidepresivos, además del grupo de gestantes citadas, ya que "las respuestas que se obtienen, frente a los antidepresivos, son muy buenas".
En algunos casos de gestantes que no habían tomado antidepresivos previamente, la técnica de estimulación ha logrado la recuperación, obviando el uso posterior de fármacos, según la experiencia del equipo de Psiquiatría del 12 de Octubre, que dispone de un estimulador magnético que se aplica a pacientes con depresión y trastorno obsesivo compulsivo (TOC).
Este psiquiatra señala que también existen estudios con las terapias de estimulación magnética transcraneal repetitiva para mejorar determinados déficits cognitivos en estadios muy iniciales en personas con demencia, lo que supondría un importante beneficio en geriatría. En niños, se ensaya con la estimulación de la corteza prefrontal, en caso del TDAH, junto con una psicoterapia específica para una determinada tarea.
"Este es el futuro inmediato que se está llevando a cabo en otros países. En España no está incluido aún en la cartera de servicios, aunque se espera que su uso se extienda en unos años por su efectividad".
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