lunes, 31 de octubre de 2022

Sueño, el centinela (subestimado, infravalorado, ignorado...) de la salud

Neurología
raquelserrano
Lun, 31/10/2022 - 08:00
El influjo de las alteraciones del sueño en la salud
El sueño es un centinela infravalorado de la salud.
Denostado tradicionalmente, dormir es uno de los sustentos integrales de la salud. Ilustraciones: GABRIEL SANZ

El reciente cambio de hora en España -los relojes se han atrasado una hora-, que se ha producido este fin de semana y con el que comienza el horario de invierno hará que muchas personas sufran alteraciones en su ritmo normal de sueño. En la mayoría de los casos, serán efectos pasajeros que se irán reajustando en escasos días, pero para otros supondrá un efecto negativo añadido a sus ya problemas de insomnio, la alteración de sueño más frecuente entre la población mundial.

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el problema, lejos de disminuir, aumenta y no solo entre los adultos sino también entre niños y población juvenil. Esta entidad calcula que cerca del 50% de la población mundial adulta y el 24% de la población infantil no tiene un sueño de calidad.

Dormir 7 horas al día es la cantidad mínima que se recomienda para mayores de 18 años. Sin embargo, y según un informe realizado por profesionales de la Sociedad Española de Neurología (SEN), un 25,5% de los españoles duerme menos de estas horas y solo un tercio descansa 8 horas o más. Más preocupante aún resulta que más de 1,7 millones de españoles afirme no dormir ni siquiera 6 horas al día, poniendo en riesgo su salud.

Estas deficiencias se han agravado en los últimos años por el influjo de la pandemia por covid-19 y sus secuelas sanitarias, sociales y también económicas. Es lo que investigadores de la Universidad de Southampton, en Reino Unido, conceptúan como corosomnia o covidsomnia, y que ha puesto de manifiesto que la cantidad de personas que experimentan insomnio aumentó de 1 de cada 6 a 1 de cada 4 tras la pandemia.

Recupera funciones 

Un sueño desfavorable, tanto en calidad como en cantidad, no solo dificulta realizar las actividades diurnas de forma adecuada. La evidencia sobre su influjo en el desarrollo o mal pronóstico de otras patologías -como las cardiovasculares, las neurológicas, las endocrinológicas como la obesidad e incluso las tumorales-, está más que probada. Por ello combatir el insomnio, controlando o ajustando los patrones recomendados de sueño, es actualmente un desafío entre los profesionales implicados en su abordaje.

"Dormir no es una pérdida de tiempo. Es una etapa o periodo del día en el que se reponen neurotransmisores, receptores, ordenamos la memoria, restauramos la función cardiovascular... Por eso, dormir bien, sin alteraciones y el tiempo suficiente aumenta la calidad de vida", indica Alex Iranzo, neurólogo del Centro del Sueño del Servicio de Neurología del Hospital Clínic de Barcelona.

Fenotipos.
Fenotipos clínicos pueden orientar los tratamientos. Ilustraciones: GABRIEL SANZ.

En España, alrededor de un 30-40% de la población general ha pasado noches en vela alguna vez en su vida, lo que se conoce como insomnio agudo. De ellos, un 5% -aunque algunos autores lo situarían hasta en un 15%-, presenta insomnio crónico, el más problemático- pero solo un 2,5% de estos acude al médico refiriendo tener insomnio y con pretensiones de tratarlo.

Según la Clasificacion Internacional de los Trastornos del Sueño de la Academia Americana de Sueño, el insomnio se define como un sueño de mala calidad o que sea insuficiente en relación con el tiempo. La cronificación del trastorno requiere que se mantenga por un tiempo superior a tres meses.

Se calcula que más de 12 millones de personas en España no descansan de forma adecuada y más de 4 millones padecen algún tipo de trastorno del sueño crónico y grave.

El insomnio es un síntoma, indica Iranzo; "es como decir dolor o picor, y puede obedecer a muchas y variadas causas". En el desarrollo del insomnio agudo influyen preocupaciones relevantes capaces de alterar o eliminar el sueño: pérdida de puesto laboral, diagnóstico de una grave enfermedad, acoso escolar, por ejemplo. "El desencadenante es un acontecimento vital, y cuando se resuelve emocionalmente, el sueño se encauza de nuevo".

En el paciente crónico los motivos son también múltiples. Puede ser secundario a un dolor o a una enfermedades como Alzheimer o Parkinson, que afectan a los centros reguladores del sueño. También existe el insomnio denominado psicofisiológico y que afecta a personas que no refieren ninguna preocupación que, aparentemente, les pueda quitar el sueño.

Según Iranzo, "estas personas responden a las 3 Ps. P de personalidad muy exigente, preocupada por las cosas, que anticipan. Se trata de un carácter que predispone a un mayor riesgo de insomnio. La otra P se relaciona con el precipitante, factores como ruido y preocupaciones importantes, entre otros. Por último, está la P de los factores perpetuantes que hacen que esta predisposición perdure y, por tanto, se cronifique la alteración con el apoyo, además, de malos hábitos o malas percepciones sobre el sueño: leer en la cama, mirar pantallas o móviles antes de irse a dormir, hacer siestas durante la tarde o cambiar  horarios".

Entre un 5 y  hasta un 15%, según series, de personas en España tiene insomnio crónico

Del elevado número de afectados y de la variedad de alteraciones y efectos negativos que, a corto, medio y a largo plazo, puede generar sobre la salud general, surge el interrogante al que la comunidad médica y científica intenta dar respuesta desde hace tiempo: ¿se puede acabar con el insomnio?

Ana Fernández Arcos, miembro del Grupo de Trabajo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño (SES), que acaba de celebrar su XXX Congreso nacional en Pamplona, y neuróloga en el BarcelonaBeta Brain Research de la Fundación Pasqual Maragall y en el Hospital del Mar, ambos en Barcelona, considera que puede ser posible conociendo y entendiendo mejor esta alteración: desvelar todos los mecanismos que lo producen para desarrollar un mejor tratamiento.

En primer lugar, hay que trabajar desde las bases. "Además de tratar el insomnio como un trastorno, hay que tener o reenseñar medidas de buena educación, subrayando que dormir bien y tener un sueño de una correcta duración y de buena calidad es fundamental para la salud. De hecho, cada vez hay más evidencia científica que demuestra que dormir de una forma no adecuada, en cantidad y en calidad, puede favorecer el desarrollo o el empeoramiento de otras patologías: cardiovasculares, demencias, cancer, entre otras".

Después, es necesario avanzar en su diagnóstico y, sobre todo, "conseguir que un insomnio de inicio agudo, a partir de un desencadenante, no se cronifique. Tratar precozmente a esas personas significaría no tener un porcentaje tan elevado de personas insomnes que se pasan años, incluso décadas, durmiendo mal".  

Sin datos de cronificación 

En este punto, la neuróloga indica que no hay datos suficientes sobre qué casos de insomnio agudo pueden llegar a cronificarse. "Pocos de estos pacientes están registrados, acuden al médico y se han tratado. Y hay que tener cuanta de que se trata de personas con un mayor riesgo de cronificación".

A su juicio, la realidad pone de manifiesto que "se necesitan más recursos sanitarios para tratar a estos afectados desde el primer momento. La falta de recursos hace que haya tantas personas durmiendo mal, aunque por suerte, cada vez se otorga más importancia al sueño, cada vez consultan más personas y cada vez se puede tratar de una manera más adecuada”.

Para Alex Iranzo, a pesar de que "es muy difícil erradicar el insomnio", siempre "hay un margen de mejora en todos los pacientes; en algunos total y en otros parcial".

En las posibilidades de éxito intervienen muchos factores, según el neurólogo. "El primero se centra en el paciente y en desvelar por qué tiene insomnio. Después está su predisposición a quererse curar y seguir los consejos del terapeuta y, por último, contar con las habilidades y el conocimiento del terapeuta, que ha de ser especialista en sueño".

En cualquier caso, y según los profesionales, el insomnio sigue siendo un problema importante, tanto en las consultas de atención primaria como en las unidades especializadas en sueño, que requiere de profesionales muy especializados y de pacientes muy comprometidos para colaborar en terapias conductuales sobre hábitos de sueño. "Se necesitan más terapeutas y más tiempo para llevar a cabo las estrategias de una forma adecuada", insiste Alex Iranzo.

Terapia de primera elección

Los abordajes de tipo cognitivo conductual son el tratamiento de elección y de primera línea para el insomnio crónico.

Su objetivo es mejorar o restablecer hábitos saludables de sueño con el asesoramiento de especialistas en tratamiento cognitivo conductual del insomnio, según el neurólogo Diego García Borreguero, director del Instituto del Sueño, en Madrid, quien subraya que "el tratamiento farmacológico es, en este ámbito, de segunda elección. Siempre debe haberse intentando previamente un tratamiento cognitivo o conductual que, por otra parte, requiere un elevado grado de involucración por parte del paciente".

El tratamiento cognitivo o conductual requiere un elevado grado de involucración por parte del paciente. Ilustraciones: GABRIEL SANZ.
El tratamiento cognitivo o conductual requiere un elevado grado de involucración por parte del paciente. Ilustraciones: GABRIEL SANZ.

Alex Iranzo insiste en que cuando se inicia una terapia de estas características, el profesional también debe dar una cierta seguridad al paciente, explicar expectativas, que no pueden ser elevadas desde el principio, sino que se ayuda poco a poco-, y "dejar claro que no se trata de una carrera de 100 metros sino que es de 1.500. Sabemos que estas terapias pueden fracasar, pero también fracasan las farmacológicas en estos pacientes, por lo que es necesario incidir en la reconstrucción de hábitos con terapias cognitivas o conductuales".

La mayor limitación de la terapia cognitivo conductual -que además de ser la de elección es la que dispone de mayor evidencia de efectos positivos a largo plazo- es la disponibilidad, sostiene Ana Fernández Arcos. "Por desgracia, pocos centros disponen de ella y precisa también de un compromiso importante, que implica mucho esfuerzo, por parte del paciente para realizar cambios conductuales con respecto a su sueño”.  

Según los datos que maneja Diego García Borreguero, se calcula que entre un 50-75% de personas que inician estrategias cognitivo-conductuales controlan su problema en un plazo de entre tres y seis meses, con una media de sesiones de entre cinco y diez, según los casos.

Sin embargo, "hay que tener en cuenta que se trata de un cuadro crónico en el que la tendencia a la propensidad al insomnio va a persistir durante toda la vida". Este es uno de los motivos por el que algunos pacientes recurren, inevitablemente y en ciertos periodos de su vida, a medicamentos para el insomnio: fármacos para los que, en muchos casos, según un estudio publicado en The Lancet, existe una "falta sorprendente de datos a largo plazo", expresaba Andrea Cipriani, investigadora del citado trabajo y profesora de Psiquiatría de la Universidad de Oxford, en Reino Unido.

La terapia farmacológica podría considerarse, según Ana Fernández Arcos, en pacientes que no tienen acceso a la terapia cognitivo-conductual o que no responden a este abordaje. "Algunos grupos también contemplan a personas que, de forma objetiva, duermen menos de 6 horas. Por las consecuencias de este hecho a largo plazo, quizás serían candidatos al tratamiento farmacológico en primer lugar".

El insomnio crónico es el sueño insuficiente en calidad y cantidad y superior a tres meses

No obstante, la escasez de recursos terapéuticos conductuales para combatir el insomnio conlleva que un gran porcentaje de afectados de los países desarrollados acceda en primer término a terapias farmacológicas, manteniéndolas, en algunos casos, más allá de dos años cuando la aprobación de uso es para un máximo de cuatro semanas, como en el caso de los hipnóticos.

En España concretamente, este periodo se alarga con respecto a otros países de la UE. Actualmente, y según los datos de Diego García Borreguero, la media de tratamiento con benzodiacepinas en nuestro país es de 22,7 meses. En cambio, para el conjunto de otros países europeos -Gran Bretaña, Francia, Alemania e Italia, por ejemplo-, es de 13 meses", señala.

Fármacos contra el insomnio.
Fármacos y terapia cognitivo conductual, abordaje actual del insomnio. Ilustraciones: GABRIEL SANZ

Este neurólogo también pone de manifiesto que, además de las terapias conductuales, otra de las posibilidades que está emergiendo con fuerza en los últimos años, y en la que trabaja el equipo de su centro, es la estimulación magnética transcraneal.

"Este tratamiento intenta inhibir la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral -zona del cerebro involucrada en el estado de hiperalertabilidad que caracteriza a los pacientes con insomnio-,  mediante la aplicación de un campo magnético en la principal región afectada del cerebro durante sesiones breves de unos 30 minutos", explica Diego García Borreguero quien subraya que, de alguna forma, se intenta conseguir el mismo efecto neurológico sobre el insomnio, pero por medios no farmacológicos y desprovisto de efectos secundarios".

A pesar de que la premisa de oro para aliviar el insomnio es cansar al cerebro y prepararlo para dormir con medidas conductuales e intentado no pasar al empleo de fármacos que pueden crear tolerancia y dejar de ser efectivos a lo largo del tiempo, en situaciones de insomnio agudo el tratamiento médico está justificado.

Se trata, según los expertos, de un momento en el que la reconstrucción de los hábitos de sueño no va a ser de gran ayuda. "En esta fase se puede actuar sobre diferentes dianas cerebrales, sobre los receptores de GABA, el tranquilizador del cerebro, a través de fármacos no benzodiacepínicos, como la zoplicona por ejemplo, o con las benziodiacepinas que estimulan directamente estos receptores", indica Alex Iranzo.

Analizando a literatura científica, desde los años 60, y con la aparición de hipnóticos como los barbitúricos, los avances farmacológicos para controlar el insomnio han sido escasos. En la década de los 90 aparecían los agonistas selectivos de las benzodiacepinas, un mini avance nuevo, según Diego García Borreguero. Pero, ha habido que esperar -aunque se producían aproximaciones relacionadas con la melatonina-, a la aparición de una nueva familia farmacológica: las moléculas acabadas en xant.

Su peculiaridad es que no actúan sobre el GABA, como ocurre con las benzodiacepinas, sino que lo hacen frente a la hipocretina u orexina -receptores identificados en el año 2.000 por el español Luis de Lecea-, cuya actividad es la de mantenernos despiertos. 

"Suvorexant, almorexant, lembrorexant y, más recientemente, daridorexant, con aprobaciones en distintos países, son moléculas con un mecanismo de acción intracerebral diferente y basada en anular la acción de la proteína hipocretina u orexina", explica el director del Instituto del Sueño de Madrid.

Reforzando el papel de la hipocretina u orexina, una investigación en modelo animal publicada en Science ha comprobado que este receptor está implicado en la hiperexcitabilidad de neuronas que expresan esta hormona y que podría explicar las alteraciones del sueño asociadas con la edad, uno de los factores de riesgo más identificados de insomnio.

Hacia nuevas dianas terapéuticas

Frente a la acción de las medicinas clásicas, como las benzodiacepinas y los agonistas del receptor de las benzodiacepinas, cuyo objetivo es inducir el sueño, actualmente la nueva vía de los antagonistas del receptor de las orexinas o hipocretinas, la más avanzada, implica reducir la vigilia en lugar de inducir el sueño o lo que es lo mismo, disminuir el grado de despertar.

Sobre sus posibilidades de uso en todo tipo de población insomne, Ana Fernández Arcos señala que hasta el momento los estudios realizados en fase III en adultos han mostrado que estas moléculas parecen ser también seguras, a priori, en población anciana. "Los efectos clínicos secundarios parecen ser pocos y leves, no parecen generar efecto de tolerabilidad y dependencia a largo plazo y también parece evidenciarse que cuando se retira el fármaco no hay efecto rebote".

Del conocimiento de que en el cerebro existen una serie de estructuras, cruciales en el mantenimiento de la vigilia, y que constituyen núcleos neuronales que trabajan en red -como la noradrenalina, la serotonina, la acetilcolina y la orexina o hipocretina, entre las más conocidas-, han partido las más modernas investigaciones hacia el desarrollo de nuevas dianas terapéuticas sobre otros neurotransmisores que mejoren la efectividad, pero que reduzcan los efectos indeseados, entre los que se encuentra la tolerancia.

El reto, conseguir la molécula ideal y que, para Ana Fernández Arcos, sería aquella que "tiene un rápido efecto, que lo mantiene a lo largo de la noche pero que a la mañana siguiente no ejerce ningún efecto de sedación, que no tuviera interferencias con otros fármacos, que estuviera exenta de secundarios indeseables" y que cuyo "efecto a largo plazo no presente tolerancia", subraya García Borreguero, quien considera muy posible que de cara al futuro los tratamientos farmacológicos del insomnio dejen de actuar sobre el GABA.

"El principio del camino ya lo están marcando las orexinas y es posible que en el futuro aparezcan otro tipo de receptores, habiendo identificado varios candidatos, como puede ser la adenosina". 

La terapia cognitivo- conductual es de elección, pero se investigan moléculas más efectivas y seguras

En este sentido, la neuróloga de la Fundación Pasqual Maragall explica que, en estos momentos, se está valorando la actuación sobre las vías de la histamina, que es también un neurotransmisor activador.

"Se estudia si antagonizar el efecto de la histamina podría ser útil para el insomnio, aunque estos análisis se encuentran en fases muy precoces. Se ha estudiado, sobre todo, lo contrario: enlatar un agonista de la histamina para despertar más a pacientes que tengan problemas de somnolencia diurna excesiva. Hay un fármaco aprobado para este fin, pero el efecto contrario mediante un antagonista de estos receptores todavía está en desarrollo incipiente".

Diego García Borreguero apunta que en estudio, y también como futura potencial diana terapéutica, se encuentra la posibilidad de antagonizar el efecto de la noradrenalina. "Por ejemplo, algunos antidepresivos sedantes a muy bajas dosis  podrían tener un efecto sobre este neurotransmisor y hacer que el sueño REM fuese más estable, lo que mejoría el resultado a largo plazo".

El desarrollo de biomarcadores podría constituirse como otro brazo armado para conocer con precocidad qué personas podrían estar en más riesgo de padecer insomnio agudo o crónico.  

Para Alex Iranzo, el primer biomarcador "es la historia clínica, hablar con el paciente, que explique cómo es su realidad y, a partir de ahí, afrontar el insomnio".

Hay después factores biológicos -como medir la melatonina o el cortisol en sangre, realizar resonancias magnéticas cerebrales- que actualmente "ayudan poco clínicamente en el manejo de los pacientes, pero es indudable que desentrañar la fisiopatología del funcionamiento cerebral de estos pacientes es muy interesante porque existen medicamentos que se dirigen hacia zonas concretas del cerebro que son dianas terapéuticas frente al insomnio", reconoce el neurólogo del Clínic. 

Fenotipos clínicos  

Ana Fernández Arcos confirma que existe un tipo de perfil -sobre todo mujeres, personas de edad avanzada, personalidades perfeccionistas o estados de hiperalerta-, que presenta una mayor receptibilidad a presentar insomnio.  

Desde el Grupo de Insomnio de la Sociedad Española de Sueño, coordinado por la psiquiatra Francesca Cañellas, se estudia qué fenotipos clínicos se relacionan con una mayor predisposición. "Los hallazgos podrían abrir una nueva vía futura sobre qué pacientes pueden responder en mayor o menor medida a los tratamientos", considera la neuróloga.

Este trabajo se encuadra en la línea de otra investigación llevada a cabo en el Instituto Holandés de Neurociencia sobre distintos tipos de insomnio, publicada en The Lancet Psychiatry, y en la que se han analizado rasgos de personalidad sólidamente arraigados en la estructura y función del cerebro.

Fenotipos clínicos de mayor predisposición al insomnio pueden orientar las estrategias terapéuticas

En el estudio se señala que el insomnio no es una única entidad sino que, en realidad, representa cinco trastornos diferentes. El tipo 1, con una puntuación alta en muchos rasgos angustiantes, tiene mayor tendencia a desarrollar depresión, ansiedad o trastorno de estrés postraumático.

Los tipos 2 y 3 experimentan menos angustia, pero se caracterizan por su elevada sensibilidad. Los 4 y 5 se diferenciaban por la forma en que su sueño respondía a eventos estresantes de la vida diaria.

La utilidad más destacada de esta diferenciación es que la efectividad de los tratamientos -cognitivo-conductuales o farmacológicos- variaba según el tipo de insomnio.

Todos estos esfuerzos y análisis científicos sugieren que el futuro global del abordaje del insomnio tiene aún muchos márgenes de mejora. Las posibilidades médicas de acabar con esta alteración podrían pasar, a juicio de Diego García Borreguero, por una redefinición del tratamiento.

"Posiblemente, el desarrollo de fármacos más seguros permitirá realizar abordajes de tipo más crónico y proactivo. No hay que olvidar que el insomnio crónico es un factor de riesgo cardiovascular e incluso de mortalidad, por lo que interviene sobre otro tipo de problemas de la salud, aumentándolos. Aunque el tiempo será quien dicte resultados, la dirección está marcada: fármacos muy seguros -como la actual familia de las orexinas con daridodexant en primer término, por ejemplo- y utilizados de forma más proactiva para evitar la cronificación del insomnio".

Generador patológico 

Dormir bien y detectar alteraciones como el insomnio es una buena estrategia terapéutica para reducir la aparición de patologías y morbilidades asociadas.

Existen enfermedades que directamente producen alteraciones del sueño o insomnio: depresión, la enfermedad de Alzheimer, narcolepsia, piernas inquietas, apnea obstructiva del sueño, entre otras, que se rigen por vías y mecanismos diferentes al insomnio en sí, pero que a la larga pueden entrañar similares problemas de salud.

"En el caso de la narcolepsia se ha observado que falta la orexina o hipocretina. Se están ensayando medicamentos que realizan la misma función de la hipocretina u orexina y que, por tanto, se reemplazan de la misma forma que a los diabéticos se les administra insulina. En el síndrome de piernas inquietas, existe una causa de insomnio que dispone de un tratamiento específico: hierro o moléculas que se administran para la enfermedad de Parkinson o para la epilepsia, con resultados positivos. Para las apneas del sueño, el tratamiento puede variar desde perder peso a usar dispositivos de presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP) o someterse a ciertas invertenciones de otorrinolarinología", explica Alex Iranzo.

El sueño patológico es un factor, tradicionalmente denostado, capaz de determinar o empeorar enfermedades de diferente índole. Se asocia mayoritariamente a trastornos psiquiátricos como depresión y ansiedad, pero numerosas investigaciones también lo consideran un punto de inflexión para enfermedades neurológicas como el Alzheimer, el Parkinson o la demencia; trastornos endocrinos como la diabetes mellitus y la obesidad; alteraciones cardiovasculares, como la hipertensión arterial, los infartos cardíacos y los ictus cerebrales.

De la misma forma, influye en el control y adecuado funcionamiento del sistema inmunitario e incluso se asocia al desarrollo de distintos tipo de procesos tumorales.

La población española tiene una privación crónica de sueño, La falta de sueño acelera el deterioro cerebral en el Alzheimer, Hallan estados recurrentes de coreografías cerebrales durante el sueño
En el terreno de los problemas cardiovasculares, primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental, el sueño se acaba de incluir como nueva octa
Junto con la alimentación, ejercicio y bienestar mental, dormir constituye una auténtica estrategia preventiva que evita el desarrollo o empeoramiento de patologías. Off Raquel Serrano/Sonia Moreno. Madrid Psiquiatría Cardiología Oncología Inmunología Pediatría Geriatría Farmacología Off

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