Una terapia altamente compleja que solo puede administrarse en unos pocos centros; un tratamiento asociado a efectos secundarios muy específicos y de difícil manejo; un medicamento insostenible económicamente para el Sistema Sanitario de Salud (SNS)... son algunas de las percepciones sobre la terapia con células CAR-T que acompañaron su aterrizaje en los hospitales españoles.
Hoy ya son 25 los centros acreditados para administrarla, si bien es de esperar se sumen más hospitales. La experiencia ha desbancado muchas de esas ideas iniciales sobre esta terapia avanzada. Ocho de esas percepciones se desmontan aquí por especialistas que trabajan con las células CAR-T.
1. Es un tratamiento altamente complejo: solo puede estar en manos de unos pocos hospitales
La terapia CAR-T, aunque inicialmente percibida como un tratamiento altamente complejo, no representa un desafío para los profesionales ni para los pacientes. La principal dificultad de su manejo es que la tecnología para su fabricación consta de varias etapas, que se resumen en un proceso de linfoaféresis; la reprogramación de los linfocitos T del paciente mediante la ingeniería génica para que reconozcan el cáncer, seguido por la administración del producto al enfermo, quien permanece bajo observación hospitalaria por un período de tiempo breve.
Desde el punto de vista logístico resulta menos complejo que un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos y, en particular, que un trasplante alogénico de donante no emparentado. Como apunta Adrián Alegre, jefe del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Universitario de La Princesa, en Madrid, y director de su Programa CAR-T, en comparación con el alogénico, esta terapia celular autóloga requiere menos hospitalización y la morbimortalidad es mucho menor. “No hay rechazo, ni enfermedad injerto aguda o crónica contra huésped y el daño orgánico es menor.
Tanto a nivel de logística, como de tolerancia y efectos adversos considero la terapia CAR-T menos compleja que el trasplante hematopoyético alogénico, en el cual la mortalidad puede ser superior al 10% y con las células CAR-T siempre es inferior al 5%”.
Para Adrián Mosquera, especialista en Hematología y Hemoterapia en el Hospital Universitario de Santiago de Compostela, y científico en el Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago (IDIS), la terapia CAR-T ha desplazado al trasplante alogénico, algo que también está ocurriendo con el autólogo en el linfoma: “Ya no es el estándar en los pacientes con LBDCG con recaída muy precoz. Estamos utilizando CAR-T en esa indicación desde que hace unos meses lo autorizara en España el Ministerio de Sanidad, y el circuito no es muy diferente; la única dificultad, si puede considerarse así, consiste en coordinarse con el equipo farmacéutico que va a producir las CAR-T para el paciente y en gestionar el tiempo de las diferentes fases del proceso. Desde el momento en el que se recogen los linfocitos mediante aféresis hasta el momento en que se infunden las CAR-T habitualmente pasan de tres a cuatro semanas. Durante ese tiempo, el paciente necesita a veces una terapia que lo mantenga estable, teniendo en cuenta que suelen ser tumores muy agresivos”.
En los cinco años de implantación de la terapia avanzada en el SNS, continúa Adrián Mosquera, “los procesos intermedios relacionados se han ido perfeccionando. La experiencia, como era evidente, no solo ha ayudado a mejorar el circuito, sino también a aumentar la eficacia del tratamiento en los pacientes infundidos”. Al principio, los pacientes se derivaban en peores condiciones, habían recibido un mayor número de líneas y presentaban un estado más deteriorado. Ahora, este especialista destaca que la identificación del paciente candidato a CAR-T es “rápida y eficiente; prácticamente el 100% de quienes se seleccionan localmente son aprobados por el Ministerio para la indicación”. La terapia puente también se ha perfeccionado: “Intentamos evitar fármacos como bendamustina, porque sabemos que afecta al funcionamiento de las CAR-T, y empezamos a utilizar nuevas terapias que aumentan la eficacia, como puede ser el polatuzumab. También sabemos que cuanto menor sea la carga tumoral del paciente en la infusión de las células, mejor será la respuesta”.
Con esta perspectiva, Manuel Muñoz, jefe de Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Regional Universitario de Málaga, argumenta que “habría que ampliar el número de centros que puedan realizar este tratamiento. Lo justifica la casuística en aumento con las nuevas indicaciones en linfoma y las de mieloma múltiple; además, así se favorece la cercanía de los pacientes a su centro y se evita sobrecargar los recursos de los centros acreditados. Soy de la opinión de que cualquier centro con experiencia en trasplante pueda incorporarse como centro infusor de células CAR-T”.
2. Los centros que derivan ‘pierden’ al paciente
Gran parte del proceso del tratamiento con CAR-T puede recaer en el centro derivador. Es ahí donde se le identifica, le prepara y, una vez ha recibido la infusión, se efectúa su seguimiento a medio y largo plazo, con el apoyo del centro infusor. “Los centros derivadores son esenciales para que el paciente reciba cuanto antes el tratamiento. La preparación de las CAR-T puede requerir de 4 a 8 semanas, y si la enfermedad está en progresión se necesita una terapia puente para controlar y reducir la enfermedad, algo que puede administrarse en el centro derivador”, expone el jefe de Hematología de La Princesa Adrián Alegre.
”Por otra parte, el seguimiento a largo plazo es importante, por si hay citopenias o inmunodepresión prolongada. Los centros derivadores pueden tratar infecciones y realizar transfusiones, entre otros abordajes, en colaboración con el centro CAR-T. El seguimiento también puede hacerse de forma conjunta para observar la respuesta y detectar precozmente eventuales recaídas posCAR-T”.
Cualquier centro con experiencia en trasplante hematopoyético podría infundir CAR-T
3. Los efectos secundarios son muy específicos y difíciles de manejar
Cuando la terapia CAR-T irrumpió en la enfermedad oncohematológica se habló mucho de sus potenciales efectos adversos; en concreto, del síndrome de liberación de citocinas y del síndrome de neurotoxicidad asociado a terapias con células inmunoefectoras, abreviado en sus siglas inglesas ICANS. Los dos efectos secundarios son bien conocidos por los hematólogos, pues no resultan únicos ni exclusivos de la terapia CAR-T. El control de “la incidencia y gravedad de estas dos complicaciones ha mejorado mucho gracias al mejor entrenamiento de los equipos CAR-T y en trabajo conjunto con Cuidados Intensivos y Neurología”, destaca Adrián Alegre.
“También por la aplicación de las guías de manejo que incluyen esquemas de profilaxis y de tratamiento muy precoz, así como por una mejor selección de los pacientes, que llegan en mejor estado, etapas más precoces y con menos volumen tumoral”.
Manuel Muñoz coincide en que “conforme vamos evolucionando y adquiriendo experiencia, hay menos complicaciones y casos graves; menor neurotoxicidad y menos requerimiento de la UCI”. Adrián Mosquera recuerda que ahora “sabemos que los efectos secundarios adversos asociados a la activación del sistema inmunitario contra un cáncer son dependientes, en gran medida, de la carga tumoral del paciente en el momento de la infusión de las células”.
La detección más rápida del paciente y la optimización en la terapia puente explican en gran medida la reducción de esos efectos secundarios. “Es muy raro ver casos graves; habitualmente, los manejamos de forma eficiente con las terapias disponibles. También hemos conseguido anticiparnos al evento adverso”, comenta Mosquera.
También se ha optimizado el control del movement and neurocognitive trastorn (MNT), un efecto adverso a medio plazo que aparece de forma marginal, “por el mejor manejo del síndrome de liberación de citocinas, del ICANS y una detección y diagnóstico más acertado en estos pacientes”, apunta Alegre.
4. Está limitada por el riesgo de neoplasias secundarias
La agencia estadounidense reguladora FDA ha solicitado que se actualicen las advertencias en el etiquetado de las terapias CAR-T en relación al riesgo de neoplasias de células T asociado las terapias dirigidas a BCMA y CD-19. El riesgo de estas neoplasias secundarias es muy bajo, pero a medida que se extiende el uso de estos tratamientos, también crece la posibilidad de que aparezcan nuevos casos. Los reguladores encontraron una veintena de neoplasias secundarias entre más de 27.000 dosis de CAR-T administradas en Estados Unidos.
“Creo que todos estábamos esperando que apareciera algunos de esos casos, reconoce Adrián Mosquera, investigador del IDIS y hematólogo del Hospital Universitario de Santiago de Compostela. “Son muy raros y lo que se sabe a nivel científico es que el beneficio que aporta el tratamiento es muy superior al riesgo de las neoplasias T linfoproliferativas”. Todavía se investiga su asociación al mecanismo de obtención de CAR-T.
“Los pacientes con las patologías susceptibles de recibir las CAR-T tienen una mortalidad muy elevada, si no se les administra una terapia altamente efectiva. Por ello, el riesgo de una eventual neoplasia de muy bajo grado queda en un plano secundario”.
El hematólogo de La Princesa Adrián Alegre también destaca que “el beneficio supera con creces el riesgo. De hecho, no se ha detenido ningún programa por esto. Es importante no relajarse en el seguimiento a largo plazo, incluso con el paciente en remisión; algo, en realidad, aplicable a todos los tratamientos”
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/rFxLv2D
No hay comentarios:
Publicar un comentario