Un conjunto de expertos del Grupo Español de Melanoma, en colaboración con especialistas en enfermedades infecciosas, ha elaborado las primeras guías clínicas desde un enfoque multidisciplinar para que los pacientes se beneficien también de estos tratamientos contra el cáncer reduciendo el riesgo de complicaciones.
Estas recomendaciones no están restringidas únicamente al manejo de casos de melanoma, sino que son aplicables a pacientes que han de seguir un tratamiento inmunoterápico para cualquier tipo de cáncer, recuerda la autora principal del estudio, María González Cao, especialista en Oncología médica del Instituto Oncológico Dr. Rosell en el Hospital Universitari Dexeus, en Barcelona.
“En los ensayos clínicos de oncología, las personas que presentan infecciones crónicas, como VIH o hepatitis viral crónica, o aquellos que han recibido previamente un trasplante de órgano sólido han sido excluidos, por lo que los datos sobre la seguridad y la eficacia de la inmunoterapia en estas personas son más limitados”, expone a DM González Cao.
De ahí el interés por contar con unas pautas orientativas que ayuden a los especialistas a tomar una decisión en el manejo de estas situaciones especiales. Para ello, las guías que ahora publica Journal for Immunotherapy of Cancer se apoya en un exhaustivo análisis de la bibliografía “incluyendo datos derivados de casos, series cortas y ensayos prospectivos”.
El principal mensaje destacado por la oncóloga es que “no hay motivos para excluir de forma absoluta a este grupo de personas de los tratamientos de inmunoterapia para cáncer actuales. Es relevante, pues los tratamientos de inmunoterapia son prácticamente la única opción para muchos tipos de tumores avanzados, y proporcionan la posibilidad de lograr mejorías duraderas que se mantienen por años en algunos pacientes”.
Las guías recogen datos sobre los inmunoterápicos actualmente aprobados en cáncer. En concreto, de varios anticuerpos contra los puntos de control inmunitario (checkpoint) PD-1 y su ligando PD-L1, así como contra CTLA-4.
Al entrar en detalle sobre las recomendaciones, González Cao apunta que “la mayoría de personas infectadas por virus VIH no presentan situaciones que obliguen a renunciar a los tratamientos de inmunoterapia aprobados para su tipo de cáncer. Por supuesto, puede haber situaciones de enfermedad muy avanzada, personas con recuentos linfocitarios muy bajos o que no quieran tomar su tratamiento antirretroviral, entre otros, pero son casos excepcionales”.
En cuanto a las personas con infección crónica por virus de hepatitis B, la autora recomienda “realizar de manera concomitante tratamiento antiviral, ya que ello disminuye claramente las posibilidades de reactivación del virus. En el caso de la hepatitis C no hay riesgo de reactivación del virus por el tratamiento oncológico de inmunoterapia, incluso el propio tratamiento de inmunoterapia tiene un efecto beneficioso disminuyendo la carga viral. La decisión sobre si realizar tratamiento con antivirales en el caso de hepatitis C con intención curativa, depende del riesgo de progresión de la enfermedad hepática a cirrosis, siendo recomendable su inicio concomitante en caso de fibrosis avanzada o cirrosis e inicio diferido en aquellos casos con fibrosis leve”.
Tuberculosis y receptores de órganos
En los pacientes con tuberculosis activa, “el tratamiento de inmunoterapia está contraindicado hasta que se logra un control de la infección, mínimo durante dos semanas de tratamiento, pero en estos casos es necesario una valoración individualizada de cada caso teniendo el riesgo que supone la progresión de su tumor sin tratamiento y el riesgo de realizar un tratamiento de inmunoterapia concomitante con tratamiento de tuberculosis y la poca evidencia previa de la que disponemos sobre ello”.
Finalmente, la experta alude a las personas que han recibido un trasplante de órganos: “La inmunoterapia puede ser aplicada, pero sabemos que hasta un 40% de estos pacientes presentaran un rechazo del órgano, y a su vez un 40% de ellos fallecerán por este motivo. Quizás la indicación con menos riesgo de mortalidad sería en personas trasplantadas riñón”.
La actividad antitumoral alcanzada por los inmunoterápicos es similar a la esperada en la población general. “En infección por VIH ya disponemos de datos de estudios prospectivos específicos, que demuestran tasas de control enfermedad del 50%. Si bien, se trata de estudios diseñados para valorar seguridad del tratamiento, estos datos sobre la actividad antitumoral apuntan a que, por lo menos, estos tratamientos pueden ser tan eficaces como en la población general”, comenta la oncóloga.
También resalta especialmente el caso de las personas con enfermedades autoinmunes de base: “Aunque hasta la mitad de los casos llegan a sufrir exacerbaciones de su proceso autoinmune de base y una cuarta parte presentan toxicidades secundarias a la inmunoterapia, las tasas de respuesta antitumoral parecen superiores a los de la población general”.
Embarazadas
Si bien los casos de cáncer en mujeres embarazadas son infrecuentes, como apunta esta especialista, curiosamente el tumor más frecuente entre las gestantes es el melanoma. “Solo existen casos aislados reportados en la literatura de mujeres que han sido tratadas con inmunoterapia basada en anticuerpos anti PD-1/PD-L1 en monoterapia o en combinación con anticuerpos anti CTLA-4. No hubo en estos casos complicaciones serias para la madre ni para el hijo, incluyendo casos tratados durante el primer trimestre. Sin embargo, la casuística es escasa al respecto y por el mecanismo de acción y riesgo de toxicidades, hay que valorar en cada caso las condiciones concretas”.
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