Después de pasar casi dos décadas a orillas del mar Cantábrico, como adjunto en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander), Álvaro Castellanos se mudó hace siete años a un Mediterráneo que parece adecuarse más a su natural tono pausado. Jefe del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Universitario y Politécnico La Fe, de Valencia, compaginará hasta 2023 sus responsabilidades clínicas con la presidencia de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc).
Liderará una suerte de transición postpandemia en una entidad científica que agrupa a casi 3.000 intensivistas de toda España, uno de los colectivos sanitarios más exigidos durante la crisis.
Aboga por que las heridas que ha dejado el virus cicatricen en forma de lecciones, para su especialidad y para el propio Sistema Nacional de Salud (SNS), y trae bajo su zurrón una de esas lecciones, que él enuncia en forma de petición expresa a políticos y gestores sanitarios: hay que mantener y consolidar las ampliaciones de recursos y de plantilla que sean necesarias para garantizar la calidad de las unidades de intensivos y, en consecuencia, la seguridad de los pacientes.
Pregunta. Si convenimos en que 2022 puede ser, en cierta forma, el Año I después de la pandemia, su mandato estará inevitablemente marcado por la recuperación tras la crisis sanitaria. ¿Cómo afronta ese periodo la sociedad científica que representa a un colectivo de especialistas especialmente exigido desde marzo de 2020?
Respuesta. De entrada, con mucho optimismo, porque a nadie se le oculta que hemos vivido una etapa durísima y ahora, gracias a las vacunas, empezamos a ver que podemos reanudar nuestra actividad normal, con todas las comillas que se le quieran poner a ese término. La Semicyuc tenía -y tiene- un plan estratégico para el periodo 2018-2022 que ha seguido desarrollándose durante la pandemia, pero evidentemente no al ritmo que hubiéramos deseado, porque la crisis ha absorbido muchas de nuestras energías y en todos los frentes imaginables: asistencial, claro, pero también investigador, docente, organizativo… El primer objetivo para ese 2022 que usted mencionaba es retomar el plan estratégico de la sociedad científica y volcar todos nuestros esfuerzos en la actividad formativa e investigadora, pero también, y quizás en primer lugar, en desarrollar un plan asistencial muy meditado.
"La unidad de intermedios es vital para amortigüar el salto de la UCI a planta"
P. ¿En qué consiste exactamente ese plan asistencial?
R. Se basa en un principio básico: la estratificación de la asistencia. Y eso implica, en primer lugar, la necesaria consolidación de las ampliaciones que ya se han hecho durante la pandemia, y me refiero tanto a ampliaciones de las unidades de cuidados intensivos (UCIs) como del personal necesario para atenderlas. El objetivo último es aprovechar esos nuevos recursos para desarrollar en cada hospital un plan de estratificación asistencial, que consiste en potenciar los servicios extendidos de apoyo a las plantas y las unidades de cuidados intermedios.
P. ¿Entiendo entonces que la organización actual de las unidades de cuidados intensivos no les parece suficientemente operativa?
R. El problema es que en muchos hospitales hay todavía un enorme salto asistencial. Los pacientes pasan de la UCI, con ratios de Enfermería de 1 profesional por cada 2 pacientes, con cuidados exhaustivos y vigilancia continua, a una planta donde las ratios son mucho más bajas y no hay monitorización continua en muchos casos. De ahí que desde la Semicyuc estemos promoviendo el desarrollo de las unidades de cuidados intermedios, que amortigüen este enorme salto asistencial y permitan esa continua monitorización para los pacientes que lo necesiten. Hablamos, además, de unidades más confortables y tranquilas que también favorecen la transición entre la UCI y la planta hospitalaria convencional.
P. ¿Si le entiendo bien, plantean una mejora de la asistencia al paciente crítico basada en dos pilares: las UCIs ampliadas y las unidades de cuidados intermedios?
R. Esos dos y un tercero que a veces se olvida: los servicios extendidos. De ahí, lo de abordar las ampliaciones de plantilla que sean necesarias. Los llamados servicios extendidos son servicios de respuesta rápida que se basan en una vigilancia y seguimiento de los pacientes ya ingresados en planta, de forma que si hay un deterioro clínico se pueda detectar precozmente y actuar con rapidez aplicando el tratamiento más idóneo en cada caso. Hablamos, en suma, de dispositivos de seguridad en beneficio del paciente, de forma que esté ubicado en la zona del hospital más segura para él. Además, todo esto no está reñido en absoluto con la eficiencia, porque creemos que nuestra propuesta redundaría en un uso más racional de los recursos disponibles.
"Pandemia al margen, el índice de ocupación de muchas UCI es superior al 80%"
P. ¿Esa asistencia estratificada que plantean cojea quizás por el lado de las unidades de cuidados intermedios? ¿Están concienciadas las comunidades y las gerencias sanitarias de la importancia que tienen, o al menos tan concienciadas como la Semicyuc?
R. Creo que aún no, y el mejor ejemplo es el déficit de camas de cuidados intermedios que hay en el SNS. En el bloque quirúrgico sí que existen, porque los servicios de reanimación tienen bastantes camas de este tipo, pero en el bloque médico el déficit es evidente, tanto de camas de presalida de UCI como de preentrada o de vigilancia. Los gestores españoles van tomando conciencia de su utilidad de forma paulatina y esas camas van aumentando, pero creemos que todavía a un ritmo muy lento. Estamos, por ejemplo, muy lejos de Reino Unido, donde hay plena conciencia de su importancia y la cultura del cuidado intermedio crítico está muy desarrollada.
P. El plan estratégico que la Semicyuc presentó en 2018 incluía entre sus objetivos la necesidad de aumentar la visibilidad y proyección social de la especialidad. ¿Cree que la pandemia ha dado a Medicina Intensiva el protagonismo y la relevancia, tanto en cantidad como en calidad, que perseguía el plan de la sociedad científica?
R. Es indudable que la pandemia nos ha puesto en primera línea, e incluso le diría que en el centro mismo de esa primera línea. No le voy a negar que la sociedad en general y los medios de comunicación en particular se han interesado mucho y bien por nuestro trabajo, de forma que mucha gente nos ha ubicado en el mapa sanitario, por decirlo de alguna manera.
P. ¿Y cree usted que esa sobreexposición será positiva para la especialidad o, como todos los excesos, tendrá aspectos negativos?
R. Es pronto para evaluar las consecuencias, pero sí creo -y esto me parece muy positivo- que la gente se ha dado cuenta de que las UCIs, además de ser muy necesarias dentro de la estructura hospitalaria, también son lugares donde hay una supervivencia elevada. Quiero creer que todo esto ha servido en parte para desterrar la imagen un tanto pesimista que se tenía del ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Si no hubiera sido por los cuidados que se les ha brindado en estas unidades, muchos pacientes con insuficiencia respiratoria grave por covid-19 no hubieran sobrevivido o lo hubieran hecho en peores condiciones, y creo que esa sensación ha calado entre la ciudadanía. Creo que, en general, ha habido una toma de conciencia sobre la importancia de nuestra labor y sobre las condiciones en que ejercemos ese trabajo: en un entorno muy tecnológico, con mucho personal y muy bien entrenado.
"Estos meses han hecho que la gente ubique el papel de Intensiva en el mapa sanitario"
P. Las unidades de Medicina Intensiva han atravesado por muchas y muy diferentes fases durante la pandemia, pero si ha habido una nota dominante en la mayoría de las comunidades ha sido la saturación asistencial durante buena parte de la crisis sanitaria. ¿Ahora mismo, a finales de junio, en qué situación están las unidades autonómicas?
R. Actualmente hay en torno a 1.200 ó 1.300 pacientes de covid ingresados en las UCIs del país, y el grueso se concentra en Andalucía, Cataluña y Madrid, como es lógico por volumen de población. Hablamos ya de porcentajes de ocupación bajos con respecto a otras patologías y, desde luego, mucho más asumibles para el ritmo habitual de trabajo de las unidades. Ahora bien, sí me gustaría destacar que el índice de ocupación global de las UCIs, especialmente en los hospitales más grandes y con mucha actividad, sigue estando por encima del 80%.
P. ¿Habla usted del porcentaje habitual de ocupación en esos centros grandes?
R. Sí, sí, esa es la tónica habitual en los centros hospitalarios con mayor volumen de actividad, al margen de la pandemia. Esos porcentajes de ocupación no son en absoluto recomendables con vistas a la seguridad del paciente, y de ahí que desde la Semicyuc insistamos tanto en evaluar los recursos extendidos que hemos adquirido durante la pandemia y en conservar y mantener de forma estructural todos los que sean necesarios. No se trata de conservar por conservar, sino de hacer un análisis detallado de las necesidades de camas de cuidados intensivos, y ese análisis nos va a llevar con toda seguridad a la conclusión de que tenemos un déficit de esas camas.
P. ¿Cuál sería el índice de ocupación óptimo con vistas a garantizar la seguridad asistencial?
R. Depende mucho de las circunstancias y ubicación de cada hospital, pero, en líneas generales, un porcentaje asumible debería estar entre el 70 y el 75%, de forma que siempre hubiera camas preparadas para atender cualquier contingencia imprevista.
"Necesitamos más y mejores datos y mejorar la capacidad de análisis de esos datos"
P. ¿Igual que la pandemia ha hecho más evidente ese déficit de recursos, cree que ha podido revelar fallas internas en cuanto a la organización y forma de trabajar de los intensivistas? ¿Debería entonar la especialidad el mea culpa en algún aspecto profesional concreto?
R. Yo creo, y se lo digo con absoluta sinceridad, que Medicina Intensiva ha dado una respuesta bastante aceptable a la crisis. Las unidades de intensivos tienen una organización y gestión bastante homogénea en todas las comunidades y la nuestra es una especialidad primaria en España, de forma que esa homogeneización organizativa se extiende a la formación de sus especialistas. A esa base tan homogénea y experimentada se ha sumado la total predisposición de unos especialistas que han doblado y triplicado turnos y han dado un ejemplo de entrega, además del trabajo multidisciplinar, gracias a la colaboración de todas las especialidades.
P. Todo eso ya se lo sabían antes de la crisis y lo que han hecho es ponerlo en práctica, por decirlo de alguna forma, pero ¿si tuviera que destacar algo nuevo que la pandemia les ha enseñado desde el punto de vista profesional u organizativo?
R. Pues mire, quizás la enorme importancia de la anticipación. Necesitamos una mayor capacidad de análisis de los datos disponibles y también una mejora en la cantidad y calidad intrínseca de esos datos, de forma que, combinando ambos factores, podamos actuar con más antelación y ser capaces, en la medida de lo posible, de anticipar las respuestas. Aun así, insisto en que la respuesta de Medicina Intensiva a esta coyuntura ha sido precoz, dinámica y muy organizada, y realmente nos hemos coordinado muy bien a nivel nacional.
Inmediatamente diseñamos un plan de contingencia para aplicarlo en todas las UCIs españolas, luego vino el plan de desescalada, y en medio ha habido una comunicación muy fluida y frecuente entre todos los jefes de servicio y todos los coordinadores autonómicos de la covid. Además, desde la Semicyuc hemos promovido muchos webinars clínicos y encuentros docentes para intercambiar información y experiencias, que nos han ayudado mucho a situarnos.
P. Hablaba usted antes de la importancia de evaluar las necesidades de personal y aumentar las plantillas de Intensiva donde sea necesario. Tradicionalmente, la comisión nacional de la especialidad y la propia Semicyuc abogaban por limitar el número de plazas MIR. ¿La pandemia y la nueva estructura asistencial que tienen en mente ha cambiado su perspectiva?
R. Sí, en cierta forma sí, y como usted dice en virtud de las nuevas necesidades: si estamos pidiendo más camas de intensivos y de cuidados intermedios, es evidente que harán falta más intensivistas y ya hemos solicitado al Ministerio de Sanidad un ligero incremento de las plazas de formación para los próximos años. Hablamos, no obstante, de un aumento de en torno al 5% de los puestos de formación, que este año, además, no se ha llevado a cabo. Con este porcentaje, francamente muy modesto, pensamos que se pueden sostener las ampliaciones de recursos materiales que estamos demandando. No se puede perder de vista que la complejidad de los pacientes que ingresan en la UCI es cada vez mayor y que los índices de ocupación, de los que antes hablábamos, siguen siendo muy altos en determinados hospitales.
P. Más allá de coyunturas, crisis sanitarias y planes estratégicos puntuales, ¿hacia dónde debe evolucionar la UCI en los próximos años para dar una respuesta eficaz a esa patología cada vez más compleja?
R. Hay un pilar vital en ese futuro del que usted me habla: seguir avanzando en la seguridad de los pacientes, precisamente porque la mayor complejidad de las patologías conlleva un mayor riesgo para el paciente. Mayor seguridad se traduce en sistemas de monitorización más eficaces, modernos y seguros; en la utilización de listas de verificación; en el manejo de big data, para hacer modelos predictivos que nos permitan anticiparnos a las posibles complicaciones asistenciales; en una tecnología cada vez menos invasiva, más precisa y más fácil de interpretar y de utilizar por parte de un equipo cada vez más multidisciplinar y, por último pero en absoluto menos importante, en la formación del personal que trabaja en las unidades…
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P. ¿Formarles para estar a la altura de esos cambios clínicos y tecnológicos?
R. Sí, formarles en competencias claramente definidas, observables, medibles y evaluables. Hay que avanzar mucho más en la evaluación formativa a pie de cama, con tutores bien preparados, y en el entrenamiento periódico de los equipos multidisciplinares con simulación clínica avanzada, tanto en la propia unidad (simulación in situ) como en los centros de simulación avanzados, que ya tienen muchos hospitales y que, por cierto, están infrautilizados.
P. Hablábamos antes de las posibles lecciones de la pandemia, y no sé si entre esas lecciones los intensivistas han tomado conciencia de la importancia de que exista una especialidad de Urgencias y Emergencias en España. Lo digo porque tradicionalmente la Semicyuc se ha opuesto a la creación de esa especialidad y parece que ahora matizan mucho ese rechazo.
R. Mire, nosotros estamos convencidos de que el personal que trabaja en Urgencias necesita una formación específica en ese campo y estamos, por tanto, muy a favor de que nuestros colegas se formen. Si esa formación debe articularse a través de una especialidad como tal o de un área de capacitación específica (ACE), aún no hay postura oficial: para formarnos un juicio correcto, tenemos que hablar con ellos y que nos expliquen cuáles son sus argumentos. De entrada, Medicina Intensiva no se opone a la creación de una especialidad o de una ACE. Ya la anterior junta directiva de Semicyuc [que presidía Ricard Ferrer], y ésta por supuesto también, reconocemos que el personal que trabaja en Urgencias y Emergencias necesita un programa de formación específico.
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