El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en varones. Cada año se diagnostican en España en torno a 35.000 casos y, como recuerda José Ángel Arranz, jefe de la Sección de Tumores Urológicos y Ginecológicos del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Gregorio Marañón, de Madrid, “se estima que hay en torno a 260.000 pacientes con este diagnóstico. De ellos, el 90% está en estadios localizados, y la gran mayoría pueden ser susceptibles de ser tratados con intención curativa mediante cirugía radical o radioterapia radical, a veces asociada con hormonoterapia. Alrededor del 40% de los tumores localizados puede desarrollar recaídas. Solo un 10% de los pacientes debutan con enfermedad metastásica”.
El tumor de próstata tiene, señala Arranz, una historia natural muy larga. “Afortunadamente, es un tipo de tumor con el que se puede convivir. Y, además, es muy dependiente del ambiente hormonal que hay en el organismo y, por tanto, tratable incluso en edad avanzada con terapias de privación androgénica. Este tratamiento se asocia con un alto porcentaje de respuestas y durante un tiempo muy prolongado”, dice. Las nuevas técnicas diagnósticas, como la resonancia multiparamétrica y el PET-TAC asociadas a PSMA y a PET Colina, permiten detectar tanto las recaídas como la enfermedad localizada en estadios más precoces, e impulsar los avances, que también se han producido en el ámbito quirúrgico gracias a las técnicas robóticas y con las nuevas técnicas de radioterapia más precisas.
Cada vez está más cerca la cronificación de la enfermedad logrando amplios periodos libres de progresión
En el tratamiento de la enfermedad avanzada están aumentando las opciones, con hormonoterapias de segunda generación, quimioterapias, ensayos clínicos con terapias dirigidas -e inmunoterapia- e, incluso, con fármacos con actividad radiactiva dirigida específicamente a las células tumorales de próstata (teragnosis). “Cada vez tenemos más cerca el concepto de cronificar la enfermedad y tener largos periodos libres de progresión, con grandes incrementos de supervivencia. Y cada vez mejoramos las cifras en este sentido”, resume Arranz.
En el manejo de la enfermedad, añade, es imprescindible la colaboración multidisciplinar, “tanto en servicios diagnósticos -como radiología y medicina nuclear- como en los servicios centrados en la terapia, como urología y radioterapia en estadios más precoces de la enfermedad, y oncología médica en el tratamiento de la enfermedad más avanzada. En cualquier caso, todas las decisiones y las estrategias deben discutirse en un comité de tumores, que es como habitualmente funcionamos”. Otros especialistas que en su opinión deberían estar integrados en estos equipos multidisciplinares son los anatomopatólogos y, ocasionalmente, algunos otros que pudieran requerirse.
El manejo del cáncer de próstata debe contar con un equipo multidisciplinar y debatir los casos en el comité de tumores
Estefanía Linares, adjunta de Urología del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, considera que el cáncer de próstata ha experimentado una revolución en los últimos cinco años. “Vamos hacia la mayor intensificación del tratamiento, desde el inicio, del cáncer metastásico; hacia la terapia dirigida gracias a las técnicas de imagen, con la teragnóstica y, probablemente, a la selección de tratamientos en pacientes puntuales con inhibidores de PARP en fases más avanzadas de la enfermedad”.
Últimas novedades
Los comités multidisciplinares dinámicos son, dice, “fundamentales. El motivo es que la medicina a día de hoy, con la aparición constante de nuevas indicaciones -o de cambios de indicaciones- obliga a prescribir fármacos en determinadas fases de la enfermedad que antes no se prescribían en esos estadios. Es obligatorio, para todos los especialistas, y no solo para los oncólogos, estar al tanto de las últimas novedades porque si no tenemos la misma formación se puede no llegar a comentar o presentar pacientes”.
Otro aspecto que considera muy importante es que, en centros de alto volumen, “debemos conocer la disponibilidad de investigación de los servicios clínicos para seleccionar a los pacientes para los ensayos. Y eso lo hacemos gracias a los comités”.
En el campo de la prevención no hay grandes avances, por lo que el esfuerzo está en potenciar el diagnóstico precoz. “Es un tumor que no está asociado con la exposición a un tóxico, como el tabaco. Es una enfermedad muy frecuente en personas que viven muchos años, pero no todos los tumores que aparecen se manifiestan. Por eso, existe un debate sobre el teórico beneficio de las campañas de diagnóstico precoz y el efecto de un sobrediagnóstico de tumores que, estando presentes en el organismo, iban a ser clínicamente indolentes y no se iban a manifestar. Por tanto, un diagnóstico de un tumor realizado en una persona con muy poca esperanza de vida no va a ser de gran ayuda”, dice Arranz.
La actualización de las indicaciones hace que hoy se usen fármacos que antes no se usaban en ciertos estadios
El reto, en su opinión, es encontrar el término medio y hacer un screening más selectivo a pacientes que pudieran tener un cierto riesgo de aparición de tumores en edades más precoces y con tumores más agresivos.
Así, hoy se recomienda el screening entre pacientes de cierto riesgo, con historia familiar de cáncer de próstata -sobre todo edades precoces de 40-50 años- o antecedentes de riesgo de mutaciones asociadas a tumores, en general mutaciones BRCA-1 y, especialmente, BRCA-2. “Por lo tanto, no es una recomendación general para toda la población, y no sabemos cuántos pacientes podrían beneficiarse de un screening masivo poblacional. Pero sí es recomendable hacerlo de manera selectiva en estos pacientes con estos factores”, dice.
Entre las líneas de investigación en enfermedad avanzada, Arranz destaca los inhibidores de PARP, “que son muy eficaces en pacientes con mutaciones en los genes reparadores del DNA. También son útiles los inhibidores de PI3K y toda la vía metabólica asociada a ella”. Linares añade que hay que seleccionar a los pacientes no solo para el cribado, para el diagnóstico primario, “ya que son pacientes con peor pronóstico al diagnóstico. Esas mutaciones van a responder a otros fármacos y se está investigando en ellas”.
Inmunoterapia
Como apunta Arranz, la inmunoterapia está mostrando datos de interés “en, al menos, un subgrupo de pacientes con alteraciones genéticas que favorecen la tasa mutacional intratumoral y la generación de neoantígenos. Y, por supuesto, combinaciones de los medicamentos hormonales de primera y segunda generación que ya estamos utilizando de forma habitual”. No debe olvidarse, como recuerda Linares, que la inmunoterapia se utiliza en Urología desde 1977 con la aplicación de BCG para las instilaciones del cáncer vesical no músculoinfiltrante. “Hace unos años, parecía que la vacuna -que básicamente es una proteína ligada a las células propias del cáncer de próstata- podía tener un nicho en el tratamiento que, a día de hoy, no realizamos, al menos en Europa”, añade.
Finalmente gana peso la teragnosis, que es la aplicación de materiales radioactivos asociados a marcadores de las células tumorales, que dirigen la irradiación directamente a estas células tumorales, en concreto a las que expresan el antígeno PSMA. “Todo esto está favoreciendo tanto el diagnóstico como el tratamiento y ahora tenemos ensayos clínicos que han demostrado un beneficio con la utilización de lutecio radiactivo asociado a PSMA”, dice Arranz.
Para Linares, además del lutecio radiactivo asociado a PSMA en la fase resistente a la castración, la principal novedad viene de la mano de las nuevas pruebas de imagen. “Probablemente, llevamos años infradiagnosticando el cáncer de próstata por las pruebas de imagen de las que disponíamos: hemos estado seleccionado a los pacientes por TAC y gammagrafía sin ningún tipo de actividad celular, después empezamos a utilizar la PET Colina, y ahora estamos viendo que la sensibilidad y especificad del PET PSMA identifica mucha más enfermedad en estos pacientes. Por tanto, probablemente han sido pacientes oligometastásicos que hemos estado tratando como localmente avanzados o como localizados en muchísimas ocasiones”. Cree que la teragnosis permitirá tratar allí donde hay expresión del PSMA, “llevando el lutecio a esa zona, para producir radiación beta a través del radiofármaco justo en la enfermedad dirigida. Sin embargo, no todo el cáncer de próstata expresa PSMA, por lo que debe entenderse que hay que asociar terapias. En este tipo de cáncer, incluso aunque la teragnosis entre en fases avanzadas, hay que seguir contando con el componente de la dependencia hormonal como tratamiento base. Estamos modernizando la selección de pacientes, con los paneles genéticos y visualizando más enfermedad”.
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