Con el tiempo, la Estrategia en Salud Cardiovascular del Sistema Nacional de Salud (ESCAV) puede que se mencione como ejemplo de éxito, al igual que ahora ocurre con el Código Infarto. El nuevo documento, fruto de cuatro años de trabajo de un centenar de profesionales y pacientes, bien merece una lectura antes de reducirlo a una única propuesta de entre las 130 acciones que incluye para mejorar la salud cardiovascular de la población. De momento, al primer coordinador científico de la ESCAV, Héctor Bueno, le han reclamado de varios foros internacionales para presentarla, con excelente acogida. Este cardiólogo del Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid, y del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), es un médico convencido de que su trabajo está al servicio del enfermo y de la sociedad. Por eso defiende el cambio de paradigma que propugna el documento: conseguir que el sistema sanitario vea por delante de coronarias y válvulas a las personas, incluso cuando aún no son pacientes.
PREGUNTA. Empecemos por lo anecdótico. Para muchos la ESCAV se ha quedado en unos titulares sobre el vino, pero usted, que se la conoce en toda su extensión, ¿qué hubiese destacado?
RESPUESTA. Es un proyecto que pretende promover la salud cardiovascular (CV) de un país. Se trata de una nueva propuesta para enfocar al ciudadano hacia la salud CV, que empieza desde la infancia, y no está en el sistema sanitario, ni en los hospitales, sino en los ciudadanos. Buscamos generar un cambio filosófico; por supuesto actuar sobre los factores de riesgo, pero también tener en cuenta otros aspectos que influyen, como el nivel socioeconómico, el lugar donde se vive o el género. Si queremos mejorar, hay que elevar el grado de educación en salud de nuestra población. En cuanto al alcohol, es un tema complejo, mediado por diversos intereses. Las posturas que se han expuesto no son tan contradictorias como pueda parecer, pero requieren de matizaciones que no caben ni en un titular ni en un tuit.
P. ¿Qué matizaría?
R. Hay que tener en cuenta que de acuerdo al nivel de evidencia, se propone una actuación. Si la evidencia es abrumadora (como la aportada por ensayos clínicos, que no tenemos sobre el consumo de alcohol), la acción ha de ser contundente; pero si la evidencia no es tan elevada, la acción ha de ser más prudente, sobre todo si impacta en usos arraigados; entonces es aconsejable que se acompañe de campañas informativas adecuadas.
Por otro lado, en la evidencia sobre alcohol ha habido cambios a lo largo de los años, lo que explica que se hayan mezclado conceptos antiguos con otros más modernos. Hace unos años se propuso que tenía ciertos beneficios cardiovasculares, parece ser que por el incremento de los niveles de colesterol HDL, e incluso se recomendaba la copa de vino en las comidas. Sin embargo, más recientemente, varios estudios epidemiológicos muestran que el alcohol se asocia a más mortalidad, incluida la cardiovascular, además de asociarse al cáncer o a la patología hepática. De ahí que la tendencia ahora sea no utilizar el alcohol como estrategia de prevención cardiovascular. Que esas evoluciones en la evidencia lleven a una decisión con mayor o menor peso puede ser discutible. Una copa en una comida o una copa en las comidas en ciertas personas no tiene por qué ser un problema, pero si todos tomáramos una copa en cada comida, acabaríamos teniendo más problemas de salud.
Desde mi punto de vista, considero injusto que de la estrategia se haya destacado un solo punto, ni siquiera de la parte nuclear del proyecto, después de todo lo que se aporta gracias al trabajo de tantos profesionales.
"La ESCAV no está centrada en el paciente ni el sistema, sino en la promoción de la salud de los ciudadanos, lo que empieza en el colegio"
P. Pues vayamos al meollo. La estrategia es heredera de otra sobre cardiopatía isquémica, puesta en marcha en 2007: ¿de buscar el control de la mortalidad prematura se quiere ahora aumentar la longevidad?
R. Sí, es un cambio de paradigma que implica empezar a trabajar con la población desde antes. El mayor éxito que podía tener esta estrategia, lo digo como cardiólogo, es que no tuviéramos pacientes. No ocurrirá nunca, porque siempre habrá enfermedades, pero se pueden prevenir y retrasar. Por eso la ESCAV no está centrada en la enfermedad ni en el sistema, sino en la promoción de la salud de los ciudadanos. Para eso, tenemos que empezar en los colegios y en nuestro entorno, siguiendo por la atención primaria (AP).
P. Además de los ejes transversales (continuidad asistencial, seguridad del paciente, información de salud cardiovascular), ¿en torno a qué patologías específicas pivota el documento?
R. Hemos elegido las cuatro con más prevalencia e impacto social: cardiopatía isquémica; insuficiencia cardiaca (IC); arritmias (fibrilación auricular, la más frecuente, y la muerte súbita, por su trascendencia), y las valvulopatías; sobre estas últimas, hay que decir que en una época en la que está desapareciendo la enfermedad reumática mientras que la estenosis aórtica es un auténtico boom, la aparición de las TAVI [implante valvular aórtico transcatéter] suponen un tsunami para el sistema. Debemos centrarnos en la calidad y la eficiencia de lo que hacemos. De ahí que se haga hincapié en los equipos multidisciplinares, que nos permiten ver a los pacientes en conjunto, no solo como coronarias, válvulas aórticas o corazones. Lo recogemos como un punto concreto en la IC o en la estenosis aórtica, donde proponemos organizar la asistencia y la toma de decisiones a través de equipos y programas multidisciplinares, con todos los profesionales implicados.
"Necesitamos equipos con profesionales de diferentes disciplinas y también lograr que el paciente sea ‘copiloto’ de su enfermedad"
Siguiendo con el ejemplo de las TAVI, ya las colocamos a pacientes nonagenarios, la parte técnica está resuelta, ahora necesitamos a geriatras que nos hablen de fragilidad y de cómo estará el paciente tras la intervención, y, desde luego, debemos recoger la perspectiva del paciente, a través de la medición de la experiencia y los resultados reportados (los PREM y PROM). Evidentemente, en un infarto agudo de miocardio solo hay tiempo para actuar, pero ante un anciano con una estenosis aórtica y una insuficiencia renal, tendremos que hablar con él sobre sus expectativas y explicarle la situación. Necesitamos que el paciente sea partícipe, copiloto, de su enfermedad.
P. Menciona a un tipo de paciente (anciano, pluripatológico) cada vez más habitual, ¿qué debe cambiar para mejorar su atención?
R. Desde luego la tendencia es al envejecimiento, mayor cronicidad y dependencia. El sistema, en cambio, es esencialmente hospitalocéntrico y muy fragmentado, creado sobre silos -los cardiólogos, los internistas, los geriatras- con una AP desbordada y prácticamente sin sistemas para atender a pacientes crónicos y ancianos. Deberíamos empezar a vaciar los hospitales de ese tipo de pacientes y a trabajar más con AP, reforzando la atención sociosanitaria, y potenciando la continuidad asistencial.
P. En esa comunicación con AP, ¿se incluye la rehabilitación cardíaca y la prevención secundaria?
R. De hecho, una de las propuestas en cardiopatía isquémica es sacar la rehabilitación y prevención secundaria de los grandes hospitales a otros más pequeños y a los centros de AP que reúnan las condiciones adecuadas o, eventualmente, llevar lo que no sea de alto riesgo a gimnasios municipales. Los centros de salud han de estar dotados para poder acoger la detección precoz de factores de riesgo, como la hipertensión arterial o la hipercolesterolemia, y también los programas de prevención secundaria, donde es absolutamente clave contar con el control del colesterol y los nuevos fármacos. Los hospitales no pueden con todo, ni tienen que hacerlo todo. Es cuestión de equilibrio: descentralizar lo que sea de baja complejidad, y centralizar procedimientos de alta complejidad o alto coste o los que requieran un volumen para asegurar la alta calidad.
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