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domingo, 31 de marzo de 2019

Ir a un congreso nacional cuesta más de 37 horas de guardia

Con la primavera, se abre la época de congresos científicos en el sector médico. Son el evento estrella de las sociedades científicas y una oportunidad para formarse e intercambiar ideas y conocimiento. Pero, ¿a qué precio?

Sólo el coste de inscripción para socios oscila entre 480-600 euros de media, dependiendo del momento de inscripción. Los precios varían entre los 300 y los 1.000 euros, según una muestra recopilada por DM de 23 sociedades.

Si un médico cobra unos 13 euros netos por hora de guardia en día laborable, según un estudio de CESM Granada, la inscripción le costaría de media 37 horas de guardia como mínimo. Un no socio tendría que pagar unos 600 euros al menos. No es el único coste: ir a un congreso también implica transporte y alojamiento.

Es vox populi que la mayoría de los médicos acuden invitados por la industria. En 2017, las farmacéuticas pagaron unos 115 millones de euros a médicos para la formación y 90,5 millones a sociedades y otras entidades.

Precios de inscripción al congreso nacional para socios

Dependencia de la industria

Muchas de las sociedades contactadas por DM estiman que entre el 60 y el 70 por ciento de sus asistentes vienen invitados. Eso explica la preocupación que surgió por la repercusión que tendría la publicación de estos pagos, tanto a nivel fiscal como sus efectos en la asistencia a estas actividades.

Cada sociedad es un mundo. Las cuota de socios, que muchas no hacen pública, puede variar de los 30 euros anuales de la Sociedad Española de Psiquiatría a los 185 de Cardiología; en sociedades federadas como la Semfyc, de Medicina de Familia, van desde los 50 a los 145 euros. Su capacidad de conseguir financiación externa depende de la naturaleza de las patologías, productos que usen, el interés que despierten sus actividades, etc.

Fernando Carballo, presidente de Facme, señala que, “a diferencia de otros países, en España no hay tradición de grandes cuotas en las sociedades, por lo que no suele ser suficiente para sostener su actividad”. De ahí que en algunos casos el congreso sea la principal o única vía de ingresos. Apuesta por una concepción más complementaria, donde el congreso sea una actividad más de las que se realizan a lo largo del año.

Teniendo en cuenta el coste total de un congreso y las aportaciones recibidas, “se establece un porcentaje de lo que deben suponer las inscripciones para su buen desarrollo. Se valora el número de asistentes socios y no socios, entre especialistas y MIR y el momento de inscripción”, dice la Sociedad de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). Dependiendo del evento, el porcentaje de asistentes invitados ronda el 60%-80%.

En España las cuotas de las sociedades son más bajas y no pueden sostener su actividad; el congreso es la principal fuente de ingresos

La Sociedad de Medicina Interna (SEMI) calcula que dos tercios de los asistentes reciben algún tipo de ayuda de la industria, pues “los congresos se han convertido en el principal lugar la formación y los ingresos de los médicos son bajos en proporción a los costes”.

¿Qué gastos comporta? La Asociación Española de Pediatría (AEP) enumera algunos: la sede, medios audiovisuales, restauración, personal auxiliar, ponentes, la web del congreso, una app móvil, plataforma de pósters, etc”. Un 83% de los asistentes vienen con inscripción pagada.

La SEMG, de Medicina de Familia, reconoce que el 80% de los participantes recibe ayuda de la industria. Aparte, hay “las 500 becas de inscripción que la SEMG pone a disposición de los MIR y cuyo coste asume el congreso”.

En cambio, Semergen, de la misma especialidad, afirma que, según la actividad, los invitados son minoría. Al congreso nacional suele venir un 55% de no socios: “Son asistentes fieles cada año, a pesar de no dar el paso, quizá porque sólo desean acudir al congreso”.

La Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) señala que su precio se establece “dentro del mercado”, si bien se ha mantenido estable por la crisis. Además, también cuentan con ayudas como becas para MIR y bolsas de viaje.

Diversos perfiles

La Sociedad de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes) cifra en un 75% los inscritos con apoyo de la industria. Defienden que tienen en cuenta el perfil de posibles asistentes, con “precios especiales muy bajos a jubilados, residentes, parados, estudiantes, técnicos y Enfermería”.

La inscripción al congreso de la Sociedad Española de Neurología (SEN) es gratis para socios, así que entre un 10-20% de los asistentes son invitados, habitualmente personal de la industria. De ella depende casi toda la financiación, “impulsando mesas y actividades patrocinadas, además de áreas de descanso y stands”.

Otra situación particular es la de la Sociedad de Oncología Médica (SEOM), con una cuota única independientemente del momento de la inscripción, si bien hay descuentos para grupos. Un 75% vienen con inscripción pagada.

La Sociedad de Ginecología y Obstetricia (SEGO) señala que sus actividades son exclusivamente para socios, “a las que acceden a través de un sistema de becas, financiadas por la cuota y sin aportaciones de la industria”. Aseguran que “un alto número de los asistentes se autofinancian”.

Según muchas de las sociedades consultadas, entre un 60-70% de los asistentes a sus congresos va financiado por la industria

La Sociedad de Patología Digestiva (SEPD) apunta que la sostenibilidad del evento depende de los ingresos que se generen, por lo que “es importante tener un marco de buen gobierno” que rija su relación con terceros. Un 70 por ciento de los asistentes recibe algún tipo de ayuda de la industria.

La Sociedad Española de Cardiología (SEC) revisa cada año el precio de la inscripción según las actividades científicas, “así como su valor para el profesional según otros congresos comparables”.

El 90% de los asistentes al congreso nacional de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) vienen financiados. El precio “se establece en función del balance económico para cubrir las necesidades de sostenibilidad del congreso y de la sociedad”.

La Academia de Dermatología y Venereología (AEDV) revisa sus cuotas cada año, pero no suelen variar, salvo por el IPC, y apuntan que asumen la inscripción de los ponentes del congreso.

Desde Semfyc, matizan que el precio de las actividades depende de circunstancias como su histórico, si se organiza sólo con recursos propios y a quién se dirige. “Los congresos y jornadas de comunitaria, rural, comunicación y salud, y los encuentros de MIR son eventos prácticamente financiados en su totalidad por los asistentes. Por contra, un 40-60% de los asistentes al congreso nacional acuden financiados”.

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Recortes y ‘streaming’ no pueden con los congresos

En 2017, según los datos de la International Congress and Convention Association, hubo en el mundo 12.558 congresos de asociaciones internacionales. España acogió 564 de esas reuniones, el cuarto puesto del ránking, solo por detrás de Estados Unidos con 941 eventos, Alemania (682) y Reino Unido (592). Y Barcelona conquistó el primer puesto entre las ciudades más atrayentes, con 195 eventos, por delante de París y Viena.

Mezcla de turismo, negocios y formación, el sector de los congresos sigue bastante animado, a pesar de la crisis y del streaming. Y en él, el ámbito médico-sanitario es de los más relevantes, suponiendo casi la cuarta parte de la actividad congresual en España.

Aun así, ante el anuncio o invitación a un congreso autonómico, nacional o europeo de la especialidad, siempre se plantean preguntas sobre su utilidad: la asistencia implica una inversión de tiempo y dinero, dos bienes muy escasos en estos tiempos, y en ocasiones no cumplen las expectativas profesionales y académicas. Desde hace años, los más críticos se vienen quejando de unas cuotas de inscripción abusivas y de presentaciones reiterativas y sin interés. Algunos resumen un congreso médico en comidas, copas y turismo. Para estar al día -dicen- basta con bucear en Pubmed.

El gran debate se centra sin embargo en la financiación: como informamos, una gran mayoría de los asistentes van invitados por laboratorios. ¿Hasta qué punto influyen en sus prescripciones? ¿No sería mejor que la Administración pública proveyera de fondos formativos para tales reuniones o de incentivos para acudir a ellas?

En las circunstancias actuales, y con las correcciones éticas implantadas -léase menos turismo, copas y acompañantes-, está claro que sin el dinero de la industria farmacéutica la actividad congresual sería testimonial. Los defensores de tales citas aducen que incentivan la investigación, facilitan el conocimiento y el intercambio de puntos de vista, sobre todo entre los profesionales más jóvenes. Y ya se sabe que su gran utilidad suele estar en los pasillos, en las relaciones que se establecen, no siempre en los salones de conferencias.

Quizá haya que seleccionar mejor las reuniones, ser más estrictos con la calidad de los contenidos y garantizar que las interferencias de la industria no condicionen a ponentes y asistentes. Seguramente lo virtual irá creciendo, pero no es fácil que supere los contactos presenciales.

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La justicia refuerza el poder normativo de la OMC ante los colegios

El enésimo enfrentamiento entre el Consejo General de Colegios de Médicos de la Organización Médica Colegial (OMC) y el Colegio de Médicos de Barcelona (COMB) se ha saldado con una resolución judicial que refuerza la capacidad normativa de la OMC frente a los colegios provinciales. La sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo ha desestimado la demanda interpuesta por el colegio que preside Jaume Padrós contra los estatutos del Consejo General, aprobados en 2016, y ha ratificado el contenido íntegro de esa norma. El meollo de la demanda se centraba en la pretensión del COMB de que se retirase un artículo (el 2.3.u) que, entre las funciones de la cúpula de la OMC, incluía la de “aprobar los estatutos de los colegios y sus modificaciones correspondientes”.

El tenor literal de ese artículo es, según el COMB, “contrario a la garantía institucional de autogobierno de los colegios, deducible de artículo 36 de la Constitución, y a las competencias de las autonomías, y contraviene la Ley catalana de Colegios Profesionales de 2006”, según el texto de la sentencia. El Supremo, en cambio, dice que “no”, falla en contra del COMB y decide que el artículo se mantenga en su integridad. Lo más curioso del caso es que la propia OMC, en dos versiones previas de los estatutos aprobadas en sendas Asambleas Generales en 2010 y 2013, no incluía el polémico artículo en su texto normativo, y fue el Consejo de Estado (un órgano consultivo del Gobierno que emite recomendaciones no vinculantes) el que aconsejó su inclusión.

“El texto que nosotros aprobamos en 2013 decía que la Asamblea General daría el visto bueno, no aprobaría, los estatutos de los colegios provinciales, y lo hicimos así porque sabíamos que había leyes autonómicas de colegios según las cuales la aprobación de los estatutos acababa en el ámbito de la comunidad. Ahora bien, fue el Consejo de Estado el que nos dijo claramente que “no”, y estableció que todos los estatutos colegiales tienen que ser refrendados por un acuerdo de la Asamblea General de la OMC, y obviamente adaptamos nuestros estatutos al informe del Consejo de Estado. En definitiva, el Supremo ha venido a refrendar ahora que es la Asamblea General la que tiene la autoridad final”. Así resume Serafín Romero, presidente de la OMC, la secuencia de los hechos.

El TS considera un “contrasentido” que el COMB acepte la tutela de la Administración catalana y “repudie” la de la OMC

El argumento jurídico del Supremo para desestimar la pretensión del COMB se basa en “jurisprudencia consolidada” de la propia Sala de lo Contencioso-Administrativo, concretamente en tres casos relacionados con colegios profesionales de Madrid, Galicia y Murcia, en los que se aplicaban las leyes autonómicas de esas comunidades, que atribuían a los colegios la potestad de aprobar sus estatutos particulares “sin más límites que los establecidos por el ordenamiento jurídico”. La jurisprudencia del Supremo en esos casos, que también se aplica a la demanda interpuesta por el COMB, sostiene que “la competencia aprobatoria de los consejos generales no puede confundirse con la competencia de los colegios profesionales para elaborar sus estatutos, pues son distintas y se mueven en parámetros diferentes”.

La cuestión de fondo, según la Sala del Supremo, es “quién y con qué alcance ejerce la indisponible potestad de tutela sobre los colegios provinciales, y la parte demandante [el COMB] parece que quiere evitar la tutela interna o corporativa nacional”; es decir, la del Consejo General de la OMC. En este sentido, el Supremo considera un “contrasentido” que el colegio catalán acepte como “exclusiva y excluyente” la tutela de la Administración autonómica catalana y “repudie” la tutela corporativa de la OMC.

“Mantiene, pero modula”

A pesar de la contundencia de estos argumentos, la lectura que el COMB hace del fallo es muy distinta a la de la OMC, y lo hace sin dejar de ceñirse al texto de la sentencia. Ignasi Pidevall, asesor jurídico del COMB, admite que el Supremo mantiene ese artículo y, por tanto, la potestad del Consejo General, “pero la modula”. Según Pidevall, “la competencia de la OMC para modificar estatutos provinciales se ciñe a temas de estricto ordenamiento profesional, donde el Consejo sí es competente; es decir, si un colegio manifiesta su voluntad de abandonar el Consejo o cuestiona la obligatoriedad de la colegiación, por ejemplo, ahí claro que la OMC puede y debe pronunciarse. Lo que nunca va a hacer el COMB es someterse a una aprobación genérica de sus estatutos por parte del Consejo General, porque la competencia recae sobre el consejo colegial catalán y la Administración autonómica”.

Según Pidevall, la tutela del Consejo General sobre los colegios se ciñe a “temas de estricto ordenamiento profesional”

Y Pidevall se remite a la propia sentencia para avalar su afirmación, concretamente al punto decimoquinto: “El respeto a los principios de eficacia, proporcionalidad y seguridad jurídica (…) no radica tanto en el precepto impugnado en abstracto [el polémico artículo] como en la aplicación que se haga del mismo, moderando el Consejo General su potestad de tutela interna o corporativa a los estrictos aspectos que constituyen su competencia”.

En suma, añade Pidevall, el Supremo “mantiene el artículo, pero le recuerda a la OMC cuáles son las líneas rojas que nunca deberá traspasar en la aplicación de su potestad”. El asesor jurídico admite que lo ideal hubiera sido la supresión o matización del artículo, “porque mantenerlo en los términos actuales genera inseguridad jurídica, al fiarlo todo a la buena voluntad de los dirigentes del Consejo”. De la buena voluntad de los actuales, matiza Pidevall, “el COMB no duda”.

Segovia, el ‘pionero’

A efectos prácticos, la triple tutela existente sobre el contenido de los estatutos provinciales (consejo autonómico, Consejo General y Administración autonómica) existente desde 2016 no ha generado ningún problema, según Romero. “Desde entonces, 7 u 8 colegios han sometido ya sus estatutos al visto bueno de la Asamblea General y todos se han aprobado sin problemas y sin modificación alguna. Por procedimiento, no va a llegar ningún estatuto a la Asamble sin que previamente se haya limado cualquier disonancia”.

Romero dice que ya se han sometido al visto bueno de la Asamblea “los estatutos de 7 u 8 colegios, sin ningún problema”

En febrero de 2017, ocho meses después de aprobarse los estatutos y en una Asamblea General celebrada en Bilbao, el Colegio de Segovia fue el primero en someterse a ese visto bueno. Su presidente, Enrique Guilabert, confirma a DM que “los estatutos se aprobaron sin modificación alguna con respecto al contenido original; el paso por la Asamblea fue un mero trámite que, es verdad, que añade un escalón más al proceso, pero que no tiene por qué generar conflicto alguno”. Guilabert confirma que Jaume Padrós, presidente del COMB, “nos ofreció personarnos en la causa que habían interpuesto contra el Consejo General, pero no lo vimos pertinente”.

En Bilbao, antes de someter los estatutos de Segovia al visto bueno de la Asamblea General, se debatió y votó sobre la pertinencia de ejercer esa competencia. Se aprobó con el único voto en contra del COMB.

¿Discrepancia de corto recorrido?

La discrepancia suscitada por el polémico artículo puede quedar en agua de borrajas en un futuro próximo. Hasta ahora, la corporación colegial se rige por dos normas: los estatutos del Consejo General, renovados en 2016, y los de la OMC, que datan de 1980 y que están en pleno proceso de reforma. Ambos se unificarán en uno y, para perfilar la norma definitiva, la OMC ha creado un grupo de trabajo. Kepa Urigoitia, presidente del Colegio de Médicos de Álava y uno de los miembro de ese grupo de trabajo, confirma que “uno de los muchos puntos que se están debatiendo en ese grupo es, precisamente, el mantenimiento o no de ese artículo. Aún estamos en la fase de debate y análisis, y ya veremos si se mantiene y cómo se mantiene”.

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Un año de la reversión de la Ribera: mejoras, pérdidas y polémica

Este lunes 1 de abril se cumple un año de la reversión hacia la gestión directa del Departamento de Salud de la Ribera (Valencia), uno de los principales compromisos del gobierno que surgió de las últimas elecciones autonómicas (PSOE y Compromís, con el apoyo de Podemos). A la hora del balance, los diversos actores implicados parece que han visto una “película distinta”: desde el optimismo y el éxito más evidente…al fracaso y errores históricos. A tenor de los resultados, se avala una doble visión, un vaso medio lleno o medio vacío, porque existen datos de actividad, inversión y contratación que han mejorado, pero también otros que han disminuido, sin olvidar los problemas judiciales y las protestas de los trabajadores por sus condiciones laborales y jornadas de trabajo.

 

Inversiones de urgencia y mejora de indicadores

Con los datos de Sanidad con motivo de los nueve meses de la reversión, la consejera Ana Barceló se muestra tajante: “Ha estado marcada, claramente, por un signo positivo: más inversión, más profesionales, más servicios y más actividad”.

En esta línea, desde el Hospital de la Ribera se insiste en que el balance es muy positivo y a ello contribuye que, aunque fue un proceso largo, estuvo muy bien planificado y realizado con mucha previsión. Durante esos meses de gestión pública directa, Sanidad invirtió más de 7,8 millones de euros en la adquisición de equipos y en la adecuación y mejora de infraestructuras sanitarias y, además, “se ha tenido que asumir una serie de inversiones de urgencia, con el fin de paliar graves deficiencias heredadas de la anterior gestión y que solo hemos conocido tras la vuelta a la gestión pública directa”, según Barceló.

Tecnología y personal

Así, entre las inversiones anunciadas, ya se había procedido a la adquisición de un nuevo acelerador Lineal, un equipo de PET-TC, 3 equipos de radiología digital y 2 ecógrafos, entre otras medidas.. Por lo que se refiere a los profesionales, se habían incorporado ya 452 (entre ellos, 65 especialistas médicos, 12 facultativos de atención primaria, y cinco pediatras), lo cual permitía “mejorar y humanizar la atención de los pacientes y las condiciones de los trabajadores de servicios tan sensibles como las urgencias del hospital, quirófanos o la unidad de cuidados intensivos”.

“Hay datos de actividad, inversión y contratación que mejoran, pero otros disminuyen, y existen problemas judiciales y protestas profesionales

A esta cifra había que añadir 18 médicos y 16 enfermeros incorporados para potenciar los servicios de Urgencias de Atención Primaria (PAC). Con este mismo objetivo, el Departamento ha incrementado el número de especialidades en la cartera de servicios de varios centros de salud de la comarca y se ha aumentado el número de servicios que el hospital presta a los pacientes en su propio domicilio, con la incorporación de la rehabilitación domiciliaria y la atención psiquiátrica domiciliaria.

Del mismo modo, y tal y como se anunció antes de la reversión, la cartera de servicios se ha incrementado con la creación del servicio de Cirugía Pediátrica, que antes se cubría mediante un contrato mercantil, y se han mantenido el resto de las 50 especialidades con que ya contaba el hospital.

Según se apunta desde el Hospital de la Ribera, gracias al trabajo llevado a cabo por los profesionales tanto laborales como estatutarios, se ha podido no solo mantener sino incrementar la actividad de todo el Departamento de Salud.
Con los datos de Sanidad, desde el pasado 1 de abril y hasta final del año 2018, el hospital ha realizado 16.289 intervenciones quirúrgicas (633 operaciones más que durante el mismo periodo del año anterior) y en 2018 se ha reducido la lista de espera quirúrgica en 869 pacientes, con una demora media de 63 día. Se han atendido 378.768 consultas con el especialista (9.650 consultas más que entre abril y diciembre de 2017) y se han realizado 175.568 pruebas de Radiodiagnóstico (7.569 más que el año anterior).

Expectativas incumplidas: ¿un fracaso anunciado?

El Comité de empresa del personal laboral del Departamento de la Ribera (CSIF, CCOO, Cemsatse, Simap, UGT y USAE) lo valora de forma negativa porque “las expectativas que en un primer momento tenían los trabajadores respecto de la mejora de sus condiciones laborales se convirtieron rápidamente en escepticismo y luego en decepción”.

Ese incumplimiento se ve “con absoluta claridad en lo relativo a la jornada de trabajo: seguimos manteniendo diferencias enormes con el resto de personal de la Consejería, e incluso en primaria hemos empeorado, teniendo diferencias de hasta 120 horas/año entre trabajadores que realizan las mismas funciones”.

“La consejería defiende su previsión y admite que se han hecho actuaciones de urgencia, mientras que Ribera Salud habla de “decepción”

Otro de los aspectos negativos es la parálisis en la negociación del Convenio Colectivo, ya que la Administración ha suspendido de manera unilateral la negociación alegando que estamos ante un proceso electoral que puede conllevar un cambio de gobierno. También se destacan incumplimientos de aspectos clave del convenio, como la promoción interna o la jubilación parcial, “que fueron uno de los logros más importantes conseguidos por el Comité de Empresa en favor de los trabajadores”. Entre los logros, citan la incorporación de más personal, aunque sigue siendo insuficiente, la potenciación de la hospitalización domiciliaria, y las obras que se han realizado para tener más capacidad de atender a los pacientes, además de la pérdida del miedo de los trabajadores a denunciar.

Decisión política

Más tajante se muestra Javier Palau, director de proyectos del grupo Ribera Salud y ex gerente del Departamento de Salud de Alzira-La Ribera, al catalogar el primer año como “muy decepcionante, francamente malo”. Según su visión, “los hechos demuestran que la reversión fue una decisión errónea y tomada exclusivamente en términos políticos. Pero es que, además, fue mal planificada y peor ejecutada”.

El resultado es un proceso “que nos está costando mucho dinero para obtener unos resultados asistenciales claramente peores: hablamos de peores listas de espera pese a cientos de contrataciones extraordinarias, una mayor precariedad laboral, una mayor conflictividad o un mayor coste en fármacos y material sanitario”. Ejemplificando esa situación, “las reclamaciones por parte de los pacientes han aumentado y, por primera vez en 20 años, los profesionales se han manifestado para protestar por sus condiciones laborales y otros se han marchado por el empeoramiento de las mismas”.

Además, la Administración ha pagado más de 2 millones de euros en indemnizaciones por los despidos improcedentes que se produjeron el primer día de reversión y que ahora, además, han obtenido sentencias favorables y vuelven a incorporarse a los puestos de los que no hubieran debido ser despedidos. “Todo ello claramente redunda en mayores costes con empeoramiento de los indicadores asistenciales”, asegura.

Actualmente los precios que se están pagando por determinados productos son hasta un 70% mayores y han aumentado las listas de espera más de un 10% en cirugía y eso que se están poniendo en lista un 22% menos. La demora para una primera visita de especialidad es de 44 días y está creciendo”.

Por otro lado, añade: “Han desaparecido pruebas y servicios y, sorprendentemente, en una decisión supuestamente desprivatizadora, se produce la mayor privatización de la historia del Departamento con la deriva de pacientes a centros privados para pruebas que se hacían antes en el hospital. Actualmente, ya se desvían más de 7.000 resonancias y están pendientes de analizar más de 3.000 biopsias. Todo ello mientras las urgencias están más saturadas que nunca y se crean unidades de preingreso (obsoletas en cualquier gestión moderna), donde 26 pacientes y sus familiares han de compartir un único baño”.

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Semillas de braquiterapia localizan lesión no palpable de mama

En los últimos años se ha producido un importante aumento de pacientes que desarrollan tumores no palpables de mama con indicación quirúrgica. “Hasta hace unos años la única herramienta disponible para localizar dichas lesiones durante la cirugía era la colocación de una guía metálica (arpón) en la lesión. Ésta se coloca bajo control radiológico, horas antes de la intervención, marcando el tumor para que posteriormente el cirujano siga su trayecto localizando la lesión”, explica Teresa Cambil, especialista en Medicina Nuclear del Hospital Virgen Macarena, de Sevilla.

Se trata de una técnica muy efectiva, con una tasa de localización del tumor del 100%, pero su principal inconveniente es la alta frecuencia de extirpaciones incompletas, que requieren una ampliación de los márgenes durante la cirugía e incluso a veces una segunda intervención.

“Además, al tener que seguir el trayecto de la guía metálica para llegar a la lesión, el abordaje quirúrgico puede provocar resultados no estéticos y/o resecciones de mayor tejido mamario del deseado. Por otro lado, resulta incómodo para la paciente, requiere de un radiólogo que lo coloque el mismo día de la cirugía y existe el riesgo de que el arpón pueda desplazarse”.

Marcador radiactivo

Desde 1998, con la introducción de radioisótopos para la localización intraoperatoria de estas lesiones de mama no palpables, se han solventado, en parte, los problemas que ocasiona el arpón mediante una técnica denominada ROLL (Localización Radioguiada de Lesiones Ocultas) y que llevan a cabo los especialistas del Servicio de Medicina Nuclear.

Para la aplicación del método ROLL se administra un radiofármaco dentro de la lesión bajo control ecográfico o radiológico horas previas a la realización de la cirugía. Posteriormente, durante la intervención, utilizando una sonda gamma y una gammacámara portátil, se localiza el tumor. Según esta especialista, “uno de los inconvenientes de la técnica es su menor efectividad cuando se trata de microcalcificaciones o lesiones no visibles en ecografía, así como la posibilidad de contaminación durante la administración del radiofármaco en el Servicio de Radiodiagnóstico”.

La semilla se coloca bajo control radiológico en el tumor o la lesión que hay que extirpar. La ventaja: no debe ser el mismo día o el día previo a la cirugía

A partir de aquí surgió la idea de utilizar semillas de 125-I para localizar estas lesiones en la mama mediante la técnica denominada Radiactive seed localisation (RSL). Se trata de un marcador radioactivo (mide 4 mm) con una cubierta de titanio y en su interior contiene 125-I. Estas semillas son las que se utilizan habitualmente para realizar braquiterapia en el cáncer de próstata y en algunos tumores oculares, pero con muy baja actividad y sin efecto terapéutico.

“La semilla se coloca bajo control radiológico en el tumor o la lesión que se quiere extirpar, con la ventaja de que no hace falta que sea el mismo día o el día previo a la intervención, lo que permite una flexibilidad en la programación de la cirugía y en la organización del Servicio de Radiodiagnóstico”, expone Cambil. Además, la paciente no va a sufrir las incomodidades debidas al arpón y no existe el peligro de que éste se desplace.

Rescate de ganglios

Paola Fernández, Beatriz Bascuas, Gema del Estad, Manuela Molina, Teresa Cambil, Rosa Abalat, Soledad Gómez y José Antonio Terrón.

Paola Fernández, Beatriz Bascuas, Gema del Estad, Manuela Molina, Teresa Cambil, Rosa Abalat, Soledad Gómez y José Antonio Terrón.

Posteriormente, el día de la intervención, con la ayuda de las herramientas que habitualmente se utilizan para la cirugía radioguiada (sonda gamma y gammacámara portátil), el médico nuclear, antes de comenzar la cirugía, localiza la actividad de la semilla y, por lo tanto, dónde se encuentra el tumor, permitiendo al cirujano programar y realizar la incisión más óptima, tanto para obtener un buen resultado estético como para extirpar el menor tejido mamario necesario.

“Otra indicación en la que estamos utilizando las semillas de 125-I -destaca la especialista- es en el rescate de ganglios linfáticos que tenían metástasis en el diagnóstico y que, tras el tratamiento con quimioterapia neoadyuvante”, se negativizan en las pruebas de imagen, para poder realizar así la biopsia selectiva de ganglio centinela (BSGC) de forma segura.

Los resultados de la BSGC son muy buenos en las pacientes que no tienen afectación de los ganglios, tanto si se van a intervenir como si van a recibir quimioterapia antes de la intervención, en neoadyuvancia. Sin embargo, no ocurre lo mismo en las pacientes con ganglios inicialmente afectados que se negativizan tras la neoadyvuvancia. “Esto se debe, según la experta, a que en un 12,6% de las ocasiones se confunde el ganglio centinela con el que no lo es, realizando un diagnóstico erróneo”.

Se calcula que en entre el 40-60% de los casos los ganglios responden a quimioterapia, lo que hace innecesaria la linfadenectomía

Hasta ahora, a estas pacientes, por seguridad, había que extirparles todos los ganglios de la axila, lo que implicaba una linfadenectomía. Sin embargo, en un 40-60% de los casos los ganglios responden a la quimioterapia, por lo que es innecesaria esa intervención.

“El marcaje del o de los ganglios afectados (menos de dos) antes de iniciar la neoadyuvancia permitirá identificarlos cuando tras ésta, en la ecografía, se vean normales. Para ello, se coloca un clip metálico en estos ganglios antes de comenzar el tratamiento y, posteriormente, cuando éste termina y la paciente se va a intervenir, se deposita la semilla de 125I en dichos ganglios, para extirparlos durante la cirugía”. A esta técnica se le denomina Marking the Axillary lymph Node with Radioactive iodine-125 Seed (MARI).

Coordinación de equipos

La extirpación del ganglio inicialmente afectado de forma simultánea con el o los ganglios centinelas hace segura la BSGC en este tipo de pacientes, evitando numerosas linfadenectomías. “Se trata de un procedimiento multidisciplinar en el que participan los servicios de medicina nuclear, radiodiagnóstico, cirugía de mama, radiofísica y anatomía patológica, todos perfectamente coordinados”, explica Cambil.

La principal ventaja que han encontrado los especialistas en el Hospital Universitario Virgen Macarena se deriva de la larga trayectoria en cirugía radioguiada, lo que ha acortado mucho la curva de aprendizaje y facilitado la relación entre los distintos servicios para su correcta coordinación, que es sin duda el capítulo más complejo de este procedimiento.

Desde el punto de vista de la radioprotección, esta metodología es segura para la paciente y no necesita normas de protección radiológicas en el domicilio. Por último, los profesionales destacan que no es una prueba costosa, ya que la semillas de 125-I que se utilizan son aquellas fuera de uso en braquiterapia oftálmica que por su decaimiento a niveles de baja actividad no son útiles para fines terapéuticos.

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CuídatePlus se consolida como líder en salud

CuídatePlus, la web de prevención y educación en salud en todas las etapas de la vida de Unidad Editorial, que cuenta con el aval de DIARIO MÉDICO y Correo Farmacéutico, ha batido un récord histórico en el mes de febrero al sumar 9.690.891 navegadores únicos y alcanzar los 15.000.000 de páginas vistas, según los datos ofrecidos por Omniture.
Con estas cifras la plataforma se consolida como el portal de salud líder en todas las categorías del mercado. Este éxito lo ratifica también la última medición de comScore multiplataforma España en febrero: el mes pasado CuídatePlus alcanzó los 3.618.000 usuarios únicos en España.

El crecimiento de CuídatePlus ha alcanzado su cota máxima el pasado mes de febrero y, además de los usuarios únicos y las páginas vistas, hay otras variables en las que se aprecia aún más el dominio del sitio web frente a sus competidores. Los lectores prefieren acceder a sus contenidos, reportajes y vídeos, que cuentan con el rigor de los profesionales de la salud, a través del teléfono móvil. De hecho, 2.519.000 personas acceden por este canal.

¿Sabía que el 56 por ciento de los lectores son mujeres? La preocupación por su salud y por la de los suyos se ve reflejada en el éxito de algunas de las secciones líderes, como Alimentación, Ejercicio Físico, Sexualidad, Bienestar, Belleza y Piel, Reproducción, Medicamentos o Familia.

#MásQuePacientes

Los lectores también están muy interesados en los encuentros #MásQuePacientes y #Cuidándote. En los primeros se reúnen los profesionales que intervienen en el abordaje multidisciplinar de determinada enfermedad y un paciente experto para hablar sobre la misma y conocer de primera mano todo sobre ella. Todas las informaciones van acompañadas de vídeo. En los segundos, se fomenta el autocuidado responsable promoviendo buenos hábitos de vida de la mano de profesionales de la salud.

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Cómo organizar el evento en un panorama formativo cada vez más complejo

La industria sanitaria no es la única que está pendiente de estos eventos de formación continuada, sino que hay empresas especializadas en la organización de los congresos, ya sean a nivel autonómico o nacional, algunas con décadas de experiencia.

David Selvi, director de desarrollo y mejora continua de Geyseco, explica que “hace décadas el congreso tenía un elemento no sólo de contenido científico, sino también de acto social, pero eso ya cambió hace tiempo”.

 

El panorama de los congresos se ha hecho cada vez más complejo: el número de actividades ha crecido,  áreas como Oncología que se han superespecializado o se tocan los mismos temas desde las perspectivas particulares de sus especialidades, incluyen a otros profesionales como enfermeros e incluso a pacientes, etc. En última instancia, cree que “lo que decanta al médico es el contenido científico de la actividad o que acude determinada persona”.

Desde el departamento de Viajes El Corte Inglés, que también organiza este tipo de eventos, coinciden en que “la organización de los congresos se ha profesionalizado notoriamente y la tecnología ha jugado un papel muy destacado. Las sociedades ya no nos ven como un simple proveedor de servicios: quieren que trabajemos en equipo, implicándonos en la generación de recursos, haciendo más eficiente el gasto y generando valor a su congreso”.

Indican que, como cada congreso es diferente, en algo como la elección de la sede del congreso se valoran en función de las necesidades aspectos como el auditorio, salas, zona expositiva, ubicación de la sede, infraestructura de la ciudad, comunicaciones, hoteles, espacios para actos sociales, etc. “Otro criterio, que en los últimos años cobra cada vez más importancia a la hora de decidir dónde celebrarlo, es el apoyo institucional de la ciudad”.

A partir del programa científico facilitado por la sociedad, la empresa da un asesoramiento integral, desde la gestión de las inscripciones a conseguir financiación, no sólo de empresas sanitarias sino también subvenciones, pasando por la logística, analizar si una sede puede funcionar mejor o peor, etc., indica Selvi. También asesoran sobre las metodologías para dar esa formación. “No es importante sólo qué se da, sino el formato”.

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A+A+A= una terna compleja

“Los ácaros constituyen la primera causa de asma alérgica perenne en la población tanto pediátrica como adulta. Supone una alteración de la calidad de vida en los pacientes y también en sus cuidadores, con gran impacto económico derivado de la necesidad de utilización frecuente de tratamientos médicos y de horas perdidas tanto escolares como laborales”, explica el alergólogo Rodolfo Castillo, del Hospital Doctor Negrín, de Gran Canaria.
En cuanto a la prevalencia de esta enfermedad, Aurelio Arnedillo, de la Unidad de Gestión Clínica de Neumología, Alergia y Cirugía Torácica del Hospital Puerta del Mar, de Cádiz, señala que el asma en general es una enfermedad muy prevalente que afecta aproximadamente al 5 por ciento de la población adulta y al 10 por ciento de los niños, mientras que la prevalencia del asma por alergia a ácaros varía mucho según determinados factores como la zona geográfica o el clima, ya que en las regiones húmedas la presencia de los ácaros del polvo es mucho más alta: “En algunas zonas, sobre todo las costeras, la prevalencia del asma por alergia a ácaros es muy alta, por encima del 50 por ciento, subiendo hasta el 80 por ciento en las islas, por lo que el impacto de los ácaros es muy importante, no solo en el asma sino también en la rinitis alérgica. Además, muchos de los pacientes con rinitis alérgica también tienen asma o la desarrollarán con el tiempo, y el control de esta rinitis alérgica es muy importante para controlar el asma”.

Diferencias

Ahondando en las peculiaridades del agente causante y su relevancia como fuente alérgica en España, Francisco Moreno, alergólogo de la Clínica Lobatón, de Cádiz, comenta que el ácaro doméstico constituye la mayor fuente de alérgeno, afectando a más de 500 millones de personas en el mundo: “Se trata del alérgeno perenne más relevante. Básicamente las dos especies más comunes corresponden a pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssimus y Dermatofagoides farinae, que son responsables del 90 por ciento de las alergias a ácaros. Existen los glyphycidae o ácaros denominados de almacén, y los blomia topicalis. Tanto los D. pteronyssimus como los D. farinae conviven con nosotros, pero con predominio del primero en el litoral atlántico, y del segundo en la cuenca mediterránea. Sin embargo, es muy importante la presencia de blomia en Canarias, dada su particular climatología”. Moreno destaca que en una encuesta publicada recientemente y realizada en Francia, Italia y España con pacientes afectados de alergia respiratoria grave inducida por ácaros, se observa un gran paralelismo en la aparición de síntomas complejos pero variantes a lo largo del año, con claros picos en otoño y primavera, y en menor medida a mediados de invierno.
Por su parte, Pilar Cots, jefa del Servicio de Alergología del Hospital Ruber Juan Bravo, de Madrid, comenta que los ácaros son una subclase de arácnidos, de los que existen casi 50.000 especies descritas de un total de entre 100.000 y 500.000 especies que todavía no han sido clasificadas, y se calcula que sólo 25 de las más de 40.000 especies de ácaros descritas están relacionadas con enfermedades alérgicas en el ser humano. “La sensibilización a alérgenos presentes en las viviendas es más importante para el desarrollo del asma que la sensibilización a alérgenos del exterior. Aunque se puede ser alérgico a una o más sustancias orgánicas presentes en el polvo, son los ácaros la fuente principal de alergia del polvo de casa, produciendo potentes alérgenos capaces de sensibilizar e inducir síntomas respiratorios en las personas sensibilizadas”.

La alergia respiratoria afecta a una cuarta parte de la población en los países desarrollados

Para Francisco Moreno, “es muy interesante observar que la exposición al alérgeno principal de ácaros en el aire inhalable de la casa oscila entre 0,05-0,2 ng/m3, mucho menor que la concentración, por ejemplo, de polen de gramíneas, que puede ser de 1-5 ng/m3, pero es más agresiva en los ácaros, no sólo por la exposición mantenida en el tiempo sino por la capacidad que poseen de inducir daño de carácter oxidativo en las células de las vías respiratorias, incrementando la inflamación y disminuyendo su reparación. Esto nos indica la necesidad de acometer medidas precoces y efectivas de tratamiento antes de llegar a un punto sin retorno en la recuperación total del daño”.

Rinitis y otros trastornos

Según los datos del Estudio EPIDmite, que evalúa la calidad de vida y asistencia recibida por cerca de 300 pacientes de 35 hospitales españoles sensibles a los ácaros y no tratados con inmunoterapia, el 60 por ciento de los pacientes alérgicos a ácaros sufren rinitis, sobre todo persistente, de moderada a severa; el 40 por ciento tiene de forma conjunta rinitis y asma y, en ambos grupos, más del 60 por ciento presentan conjuntivitis.

Respecto al papel que juegan estos síntomas en la evolución de los pacientes, Arnedillo comenta que “lo que más se relaciona con el asma alérgica por ácaros es la rinitis alérgica, englobando lo que podríamos llamar la enfermedad respiratoria alérgica. En un estudio realizado en España se demostró que el 40,2 por ciento de las rinitis alérgicas son debidas a ácaros. Estas cifras son mucho más elevadas en zonas costeras. Asimismo, según distintos estudios, la prevalencia del asma en pacientes con rinitis varía ampliamente según las zonas geográficas, pudiendo estar en un rango entre el 35 y el 80 por ciento”.

Los ácaros son el segundo alérgeno individual respiratorio más frecuente, tras los pólenes

De la misma opinión es Rodolfo Castillo, para quien la rinitis por ácaros constituye un factor predisponente al desarrollo del asma e influye decisivamente en su control. “Una rinitis mal controlada, y especialmente agresiva, es más probable que se asocie al desarrollo de asma, y que ésta tenga una peor evolución. Las comorbilidades asociadas habitualmente son la conjuntivitis, estrechamente ligada al desarrollo de la rinitis alérgica por ácaros. Por otro lado, la dermatitis atópica se asocia con mayor frecuencia al asma alérgica por ácaros (AAA) ya establecida”, señala.

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Buscando vías para promover la participación MIR en el congreso

Para los residentes, los congresos científicos son una oportunidad para aprender y exponer su trabajo. “Son una masa crítica de los asistentes, no sólo porque participen en la formación, sino que debutan dentro de los equipos de trabajo y con la exposición de comunicaciones”, resume Fernando Carballo, presidente de Facme.

Generalmente los MIR tienen una cuota de inscripción al congreso más reducida que la de un adjunto, a veces con la condición de ser socio como forma de incentivar que se unan a la sociedad. El precio oscila entre los 280 y los 350 euros de media, si bien, como se puede observar en el gráfico, también hay diferencias entre sociedades.

¿Lo tienen fácil los residentes? Isabel González Anglada, jefa de estudios del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid), indica que “varía según la especialidad, como ocurre con los adjuntos. Por mi experiencia, con endocrinólogos, cirujanos o urólogos suele ser más fácil, mientras que, por ejemplo, los anestesistas lo tienen más complicado y tienen que pagárselo de su bolsillo”.

El hospital hace todo lo posible por conseguir esa financiación para asistir al congreso, sobre todo cuando el MIR presenta alguna comunicación, pero reconoce que “no siempre es posible; muchas veces nos dicen desde la industria que están cada vez más limitados”.

Alicia Córdoba, vocal MIR de la OMC, apuesta por congresos “más dinámicos y prácticos” por la disponibilidad de literatura científica ‘on line’

Un cirujano general, que prefiere permanecer en el anonimato,  señala que en su experiencia, es muy complicado (algo que achaca en parte a que la especialidad “usa materiales muy baratos”) y a veces se tienen que conformar “con una ayuda parcial”. Además, se intenta que vayan con su tutor.

“En Medicina de Familia suele ser más difícil, independientemente del año de residencia”, opina Alicia Córdoba, vocal MIR de la Organización Médica Colegial, que añade que la financiación externa también puede depender del propio servicio o centro de salud.

En su opinión, “debemos encontrar otras fórmulas que permitan que los MIR puedan acudir y participen en los debates con su visión del sistema sanitario”, como las que ya están poniendo en práctica las sociedades con becas de inscripción por comunicaciones o concursos. Añade que también sería una buena oportunidad para que los estudiantes interesados en temas más generalistas pudieran acudir, fomentando el continuo formativo”

Por otra parte, apunta que “hay que valorar si esa inversión está relacionada con el rendimiento que espera obtener de él”. Con la literatura científica disponible on-line, el congreso tiene que ser mucho más dinámico, más práctico, “en el que los conocimientos que se adquieran puedan aplicarse en el día a día y siendo un lugar donde se fomente el intercambio de ideas y existan foros de debates. No sólo se busca una formación meramente teórica que puede encontrarse en la literatura científica”.

 

 

 

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Objetivo: diluir el posible conflicto de interés individual

“Estamos pasando de un conflicto de interés individual, que no quería ser reconocido por nadie, a un modelo en el que estamos intentando conseguir que la industria aporte fondos a la formación continuada a las sociedades, de forma que se pueda gestionar sin ese interés individual”, explica Fernando Carballo, presidente de Facme.

A raíz de un acuerdo con Farmaindustria, que entre otros aspectos contempla reforzar esta relación indirecta vía sociedades, la organización está trabajando en recomendaciones sobre esta gestión y quién debería ser el beneficiario, “por ejemplo vinculándolos a la participación como ponentes o comunicadores o de grupos de trabajo”.

Pero el peso de la invitación directa sigue siendo muy importante. José Zamarriego, director de la Unidad de Supervisión Deontológica de Farmaindustria, apunta que cada compañía tiene su procedimiento para acreditar que la invitación directa “obedece a intereses científicos”, si bien “nosotros ayudamos a verificar que el congreso cumple con las garantías del código”.

En su página web tienen una evaluación de eventos de terceros (más de 5.000 al año), tanto nacionales como internacionales, en el que se recomienda a las farmacéuticas si se puede colaborar o no según lo establecido en el código.

DM también ha consultado con algunas farmacéuticas sobre su política. Por ejemplo, fuentes de Lilly explican que “en muchos casos atendemos a las solicitudes que nos presentan de forma individual, pero la tendencia cada vez más es la de colaborar con las sociedades a través de becas. Así conseguimos desligarnos del proceso de decisión y que sea la sociedad la que lo lleve a cabo, facilitando el acceso a todos los perfiles de profesionales”. Para los congresos internacionales, colaboran con las sociedades para que vaya un grupo reducido que comparta esos conocimientos o bien la participación en webminars.

Sanofi afirma que sólo formaliza invitaciones a congresos “con una elevada calidad científico-profesional del programa, previa validación interna y que se desarrollen en una sede acorde al ético”. Se priorizan los congresos en los que se presentan novedades destacables y a aquellos profesionales sanitarios que están más involucrados en la patología que trata el congreso en cuestión.

En MSD indican que su departamento médico “establece los criterios objetivos y adecuados en función del contenido científico para determinar las audiencias más adecuadas”. No se realiza pago al profesional, sino a los proveedores a través de una agencia, que cuenta con formación específica y es auditada.

 

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Newsletter: Diario Médico 2019-03-31

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35 años después de la reforma, necesitamos una nueva primaria

La reforma de la atención primaria española nació en 1984, se consolidó en 1986 con la Ley General de Sanidad, y se extendió a la práctica totalidad del sistema entre ese año y 2001, cuando se aprobaron las transferencias sanitarias a las comunidades que no las habían recibido antes. Un largo y tortuoso proceso en el que se perdieron algunas de las bases conceptuales y organizativas de la primaria planteadas inicialmente. El dibujo final de la nueva primaria fue resultado de aportaciones estratégicas y operativas procedentes de distintos sectores políticos y profesionales.

No hay que olvidar que, en general, y salvo honrosísimas excepciones, los médicos y pediatras de cabecera de la asistencia ambulatoria de la Seguridad Social anterior a la reforma no disponían ni siquiera de una historia clínica de sus pacientes, y que, en bastantes casos, su papel se limitaba a firmar las recetas de los medicamentos prescritos por otros especialistas. En un despacho que, a las dos horas o dos horas y media, debían ceder al siguiente colega.

Algo que la reforma modificó sustancialmente, aunque lo más importante fuera probablemente el que la atención primaria misma emergiese como uno de los componentes esenciales del Sistema Nacional de Salud, lo que implicaba, además, una formación posgraduada específica.

Pero, como acostumbra a suceder, muchas expectativas no acabaron de culminar, entre ellas, por ejemplo, el funcionamiento como tales de los equipos de atención primaria (EAP), que, a menudo, se limitan a agrupar distintos estamentos profesionales y laborales que comparten el lugar de trabajo con una mínima coordinación. O la asunción del paradigma bio-psico-social como la perspectiva desde la que orientar la actividad clínica y sanitaria.

Muchas expectativas no acabaron de culminar, como el funcionamiento real de los equipos de primaria

Unas deficiencias que se han visto acentuadas por la crisis iniciada en el año 2008 y las notorias medidas restrictivas del gasto público, con especial incidencia en el ámbito de los servicios sociales, Sanidad y Educación incluidas, pilares de nuestro aún débil estado de bienestar. Unos recortes que, en el caso del sistema sanitario, han afectado particularmente a la atención primaria y a la salud pública. Y lo que es todavía más importante, recortes que no se han aprovechado para dejar de hacer aquellas cosas que desde hace tiempo sabemos que no sólo no aportan valor, sino que provocan distorsiones, cuando no efectos adversos directos sobre la salud.

El potencial de cambio

A pesar de ello, la atención primaria española conserva aún hoy un enorme potencial de cambio, y en la medida en que sea capaz de proporcionar respuestas efectivas y eficientes a las nuevas necesidades y retos sanitarios y sociales que se plantean en nuestro entorno, su papel puede ser muy relevante para la viabilidad del sistema sanitario público. Porque la sociedad española, su contexto político y económico y las expectativas de los ciudadanos en relación a la salud han cambiado desde mediados de los años 80, cuando se inició la reforma. De donde conviene visualizar la reforma de primaria como un proceso dinámico y abierto, sometido a una continua reconsideración en aras de su mejor adaptación a los cambios que se van produciendo en el contexto político, económico, social y científico-técnico.

A pesar de que primaria, como el conjunto del sistema sanitario público español, recibe una financiación más reducida que la que corresponde a países de rentas similares, y de que, además, el desequilibrio de la asignación de recursos entre el ámbito hospitalario y el de primaria se ha visto acentuado, el primer nivel conserva una mayor capacidad potencial de renovación del sistema sanitario que otros ámbitos. Lo cual se debe, sobre todo, a la posibilidad de desarrollar un enfoque poblacional, gracias, entre otras circunstancias, a su organización y distribución territorial.

Primaria conserva una mayor capacidad potencial de renovación del sistema sanitario que otros ámbitos

Una potencialidad sobre la que parece posible elaborar una oferta de atención basada efectivamente en las personas, lo que supone tener en cuenta la dimensión social de los seres humanos, una característica biológica insoslayable.

Una oferta de servicios atenta a la calidad de vida asociada a la salud de las personas, para las que las actividades clínicas son simplemente un medio. Con esta premisa, los procesos asistenciales deben ajustarse a necesidades razonablemente establecidas, de forma que: evitemos cualquier propósito ajeno al bienestar de los pacientes, limitemos solapamientos y repeticiones, valoremos siempre la eventualidad de un daño potencial mayor que el beneficio esperado, e incorporemos a la deontología tradicional la ética de la negación (no prestarse a prescribir algo no beneficioso) y la de la ignorancia (aceptar que no somos invulnerables al error, por lo que siempre hay que tenerlo presente para evitar al máximo las consecuencias negativas para la salud que puedan derivarse).

Pero se trata también de establecer unos criterios de financiación distintos a los actuales, que pagan a los hospitales primando su actividad, y que solamente dedican a primaria los recursos necesarios para mantener las plantillas, sufragar el gasto farmacéutico y poco más.

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20 años de GRD son demasiados

Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) son el sistema más utilizado en todo el mundo para valorar la actividad de un hospital; tienen impacto en planificación, gestión y financiación y hay de varios tipos (All Patient DRG, CMS-DRG, AR-DRG, HRG, GHM). En España el más usado es el All Patient GRD (AP-GRD)1, que se ideó para que las variables clínicas estuviesen codificadas con la clasificación de enfermedades estadounidense CIE-9-MC, que como dejó se actualizarse en su país, se sustituyó por la CIE-10-MC/PCS, lo que llevó al Ministerio de Sanidad español a renovar el sistema de codificación de las enfermedades y procedimientos y el agrupador a partir de 2016; entonces pasó a usarse el All Patients Refined (APR-GRD)2. Y en ese galimatías imperfecto, a decir de los expertos, estamos desde hace veinte años con la excusa de que “es lo que hay”, “siempre se ha hecho así”,…

El sistema de los GRD, tal y como informamos en detalle en esta edición, presenta carencias, comenzando por que mide la casuística hospitalaria convencional pero no todo lo que sale de ese foco, que es mucho y cada vez mayor. Nos cuentan las fuentes consultadas que se sigue usando porque no hay alternativa. La financiación de los hospitales (públicos) no se basa exclusivamente en ese sistema (se tienen en cuenta gastos históricos, el volumen de actividad…) pero sorprende que hayan transcurrido veinte años sin que ministerio y comunidades autónomas se hayan puesto de acuerdo para desarrollar una herramienta propia perfectamente adaptada a las necesidades del Sistema Nacional de Salud, en vez de ir aprovechando las internacionales a sabiendas de las dificultades de asimilación y las carencias. Los expertos sugieren al ministerio que al menos estudie la evolución de los GRD por tipo de hospital (no es lo mismo un terciario que un general o comarcal) y para desagregar datos por tipos de pacientes. En el Parque de Salud Mar de Barcelona, primero con financiación del Ministerio de Ciencia y luego del de Sanidad, se están realizando cálculos reales de costes por todo tipo de actividad (incluida cirugía mayor ambulatoria, urgencias, consultas externas…). Ya acumulan 5.500 tarifas diferentes para otros tantos actos.

Llegados a 2019 las administraciones competentes no deberían de demorar más la inversión en un instrumento válido para financiar bien los hospitales públicos, lo cual posiblemente redundase en ahorro; o al menos, que inviertan en adaptar un modelo de eficacia probada como el de estratificación de Kaiser Permanente que ya usa el País Vasco para su modelo de pago capitativo ajustado por riesgo.

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sábado, 30 de marzo de 2019

‘Marketing’ digital para fidelizar al paciente ideal

Un refrán de origen anglosajón aconseja hacer limonada cuando la vida da limones. O sea, en versión castiza, al mal tiempo, buena cara. Tal fue el pensamiento de Manuel Antonio Fernández, hoy responsable del Instituto Andaluz de Neurología Pediátrica (Inanp), cuando terminó la especialidad en plena crisis, en 2009. “Empecé compaginando la asistencia pública y la privada, con contratos precarios a tiempo parcial en la pública”, explica a Diario Médico.

Tras seis meses en esa situación, se decantó por la asistencia privada, notando con decepción cómo, “cuanto peores eran las condiciones en la pública, más se rebajaba la calidad en la privada. Y es que, si no pasabas por el aro, otro lo haría”.

Vio la luz cuando empezó a trabajar con privados puros, sin aseguradoras de por medio, y ahí “resultó ser donde mejor se trabajaba y donde más contentos estaban los pacientes”. Así, cinco años después de comenzar a trabajar, decidió lanzarse a montar su propio centro, independiente, sin aseguradoras, y captando pacientes por la vía del marketing digital. Ha conseguido 8.500.

“La medicina privada tradicional ha muerto.  El paciente busca un médico 2.0, por lo que debemos ofrecerle más y generar confianza”

En vista del éxito, “decidí montar un programa que ayudara a otros médicos que estuvieran en las mismas condiciones que yo”, cuenta Fernández. Así nació el pasado año Lifestyle Profesional, un programa de mentorización para facultativos. Y es que, a su juicio, “todos nos encontramos con problemas parecidos: mucho trabajo poco rentable por condiciones abusivas de las aseguradoras”.

El programa está basado en un método centrado en temática, oportunidad y posicionamiento. “Se trata de diferenciarse para atraer a pacientes de forma natural”. Esta diferenciación se centra en “buscar un nicho adecuado al perfil y características del profesional, y basar la cartera de servicios en el paciente ideal”.

Hecho esto, es precisa “una estrategia de marketing digital para llegar a ese paciente y no limitarse a prestar asistencia, sino formarse constantemente y crear una marca personal propia”.

En este sentido, Fernández sentencia que “la medicina privada tradicional ha muerto; el paciente busca un médico 2.0., por lo que debemos ofrecerle más, como consultas on line y aprovechar todo lo que nos ofrecen las nuevas tecnologías: comunicación, seguimiento, disponibilidad… Generaremos así una relación de confianza”. Es decir, llevar técnicas de fidelización de clientes a la medicina.

Todas estas técnicas las muestra Fernández, caso por caso, en un programa de mentoring individual, de seis meses de duración con videoconferencias semanales. Y, a partir de este año, con “un programa introductorio on line colectivo”.

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Perros y gatos: de carnívoros a herbívoros

Si el hombre puede sobrevivir rumiando verduras, ¿por qué no puede hacerlo también un perro o un gato? Tal hipótesis no es ninguna distopía orwelliana. Según una encuesta efectuada por Sarah Dodd, de la Universidad canadiense de Guelph, a 3.673 dueños de perros y gatos de medio mundo, que se publicó en marzo en PLoS One, el 35% está interesado en convertir en veganas a sus mascotas, si bien la mitad de ellos se asegurarían antes de que las ensaladas para perros y gatos cumplan los requisitos nutricionales básicos.

El 6% de los encuestados eran veganos -ni carne ni lácteos ni pescado- y un tercio de ellos informaron de que ya alimentaban a sus mascotas con fruta y verdura. En conjunto, el 10,4% de los perros y el 3,3% de los gatos eran alimentados de forma intermitente con dietas vegetarianas. Habrá que seguir de cerca la evolución de estos bichos, siempre y cuando no engañen a sus dueños con salidas nocturnas en busca de huesos de pollo o pajarillos despistados. Si se consiguiera transformar en herbívoros a todos los carnívoros, el mundo sería sin duda menos peligroso: ya no habría depredadores ni tampoco documentales de animales para echar la siesta.

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“Bailar previene mejor la osteoporosis que la natación”

La vocación por la traumatología le viene de lejos: de cuando con catorce años de edad le entablilló una pata fracturada a su gato. Lo hizo con las maderas de helados de palo. Hoy, con cerca de veinte años de dedicación, nos ofrece “perlas de conocimiento traumatológico” en su divertido blog Mirandatrauma.com y en su reciente libro, el primero.

PREGUNTA. ¿A qué me suena el título de su libro…?
RESPUESTA. A la canción de Alaska y Los Pegamoides, claro. Un título pegadizo, que escogió una compañera instrumentista de quirófano. Y bailar, que de eso va la melodía, es una de las actividades más saludables. Más que la natación para prevenir la osteoporosis, por ejemplo.

P. ¿Qué le llevó a hacer un blog divulgativo sobre traumatología y luego a escribir este libro?
R. En mi hospital se da la circunstancia de que ya existían dos blogueras, una neuropediatra y una internista, que me animaron. Diariamente, en la consulta de cualquier especialista, ofrecemos mucha información a los pacientes sobre sus dolencias y decidí hacerlo también en la red. Un día colgué un artículo en Facebook sobre el calzado infantil óptimo y fue un boom entre las compañeras. Ahí comenzó el blog, que ya lleva unos tres años y muchas entradas, y el blog condujo al libro, un encargo editorial a partir del interés de una lectora.

P. En la introducción ya advierte de que se trata de una obra “para mujeres”. ¿Qué hay de nuestras dolencias y achaques traumatológicos?
R. Ya sé que algunos varones tenéis meniscos, fascitis plantar, dolor lumbar… La orientación femenina es una recomendación editorial, pero el contenido es para todos los que poseen aparato locomotor.

“Hay que eliminar los zapatos de tacón alto: cargan el 60-80% del peso en la zona de las almohadillas”

P. ¿En qué medida hay lesiones traumatológicas más femeninas o masculinas?
R. Los hombres son más proclives a accidentes domésticos, deportivos y de tráfico de alta energía, más severos, sobre todo entre los 15 y 35 años. Y las mujeres que se dedican a la limpieza doméstica y al rol de cuidador, por ejemplo, padecen más tendinitis de antebrazos y túnel carpiano, además de más artrosis del pulgar, rizartrosis. Aparte, muchas mujeres también sufren lesiones por los complementos de vestir, zapatos y bolsos. Los zapatos de tacón alto son un enemigo que hay que eliminar: cargar el 60-80 por ciento de nuestro peso en la zona de las almohadillas es cambiar las cargas de fuerza en rodillas y columna, y abrir la puerta a dolores de pies, rodillas, meniscos y lumbares; y en cuanto a los bolsos de gran lastre, a sobrecargas musculares de hombros y trapecios.

Eugènia Miranda, traumatóloga del Hospital de San Pablo y Santa Tecla en Tarragona.

P. Dedica un capítulo al kamasutra traumatológico…
R. Es una sección un tanto desvergonzada pero de gran utilidad para cuarentones y cuarentonas -entre las que me incluyo- y más allá. Analizo la biomecánica de las posturas sexuales más habituales y, en función de las dolencias, distingo entre las más convenientes y las contraindicadas. Esto vale para el dolor lumbar, que puede ser discal o facetario y aparecer en extensión o flexión. También para los portadores de prótesis de cadera, que deben tener un cuidado exquisito al mantener relaciones. La cadera se puede luxar y pueden acabar pasando de nuevo por el quirófano.

P. Otro capítulo se titula ‘Medicina basada en la evidencia. ¡Paparruchas!’. ¿Es una crítica a la MBE?
R. No, pero en ocasiones la MBE, a los traumatólogos, nos ata las manos. En dolor lumbar, por ejemplo, los ensayos aleatorizados y las revisiones Cochrane nos dicen que los analgésicos y antinflamatorios no muestran superioridad estadísticamente significativa, que si no hay factores de riesgo hay que esperar dos semanas a hacer una radiografía y que el paciente debe tranquilizarse, haciendo meditación o yendo al psicólogo. No me imagino diciéndole al paciente que no le vamos a hacer una radiografía, que no le voy a prescribir analgésicos o AINE y que se tranquilice…Cosas de la significación estadística. Y otro tanto pasa con la artrosis de rodilla: no se ha demostrado el beneficio de los suplementos con glucosamina, y los antinflamatorios no se pueden prescribir de manera prolongada por posibles efectos gastrolesivos y por su riesgo cardiovascular. Entonces, ¿cómo tratamos a estos enfermos?¿Pasamos directamente a la prótesis?

“Dentro de la casuística mundial, las lesiones con cuchillos jamoneros son muy españolas”

P. Algo parecido podría decirse de la relación entre los cambios de tiempo y el dolor de huesos…
R. Lo abordé en el blog y hubo muchas críticas. Como traumatóloga debo decir que en la literatura hay estudios que la confirman y otros que la niegan, pero como paciente con dolor en una rodilla reconozco que esa relación existe.

P. Leo en su blog que cada año hay unas 57.000 lesiones en España al cortar jamón…
R. Es evidente que muchos tienen una mala técnica al cortarlo y que no utilizan guantes metálicos de protección. Sobre todo en Navidad, los traumatólogos de guardia estamos acostumbrados a esos cortes, que a veces suponen auténticos destrozos en tendones de los dedos pulgar e índice. Sin indagar demasiado, nos queda sonreír al lesionado y preguntarle si salió bueno el jamón… Dentro de la casuística mundial, son lesiones autóctonas, muy españolas.

P. Por último, ¿su próximo libro será sobre traumatología para varones?
R. Estoy abierta a todo, sea sobre traumatología de varones o de niños. Por el momento, como me gusta escribir, estoy con una novela romántica. Ahí los dolores son otro cantar.

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El desmadre de las células madre

Las células madre se identificaron y caracterizaron en la médula ósea en los años 50 y 60, en un esfuerzo por comprender y tratar las consecuencias de la exposición a la radiación después de la Segunda Guerra Mundial. Aquellas células hematopoyéticas eran raras, se dividían con lentitud y podían renovarse y diferenciarse en cualquier tipo celular sanguíneo. Fue el comienzo de los trasplantes de médula ósea y de una carrera investigadora para descubrir otras células madre regeneradoras de lesiones y enfermedades. En 1998, James Thomson anunció en Science la primera derivación de células madre embrionarias humanas; poco después se descubrían células madre en los tumores, y en 2007 el equipo de Yamanaka informó del hallazgo de las células madre pluripotentes inducidas (iPS), revirtiendo la diferenciación celular a un estado cuasi-embrionario. Desde entonces, el pulso entre embrionarias e iPS se ha ido decantando hacia estas últimas: son más fáciles de derivar, no implican reparos éticos y tienen menos riesgo de rechazo y de teratogenicidad. Basta echar un vistazo al Banco Nacional de Líneas Celulares del Instituto de Salud Carlos III, y a otros bancos similares en el mundo, para apreciar quién se ha impuesto.

La fiebre del oro celular iniciada en 1998 ha originado miles de estudios sobre la conversión de estas células pluripotentes (embrionarias e iPS) en numerosos tejidos y organoides, aunque su traslación a la clínica apenas ha comenzado: al igual que otros grandes avances básicos, la terapia celular o medicina regenerativa se está encontrando con más obstáculos de los previstos. Aun así, en el imaginario popular las células madre se presentan como una entidad mágica con efectos rejuvenecedores. De ahí que su aparentemente fácil aislamiento de la médula o del tejido adiposo haya impulsado una industria descontrolada -casi 400 compañías en Estados Unidos y 600 clínicas específicas- que promete aliviar dolores, curar lesiones medulares, ictus y cartílagos deshechos, y que amparándose en el sufrimiento ajeno inyecta más placebo que soluciones, por no hablar de los riesgos de una práctica asilvestrada que ha causado infecciones, cegueras, parálisis y muertes.

En la raíz del hechizo que suscitan, y de los fracasos que cosechan, se camufla cierto desconcierto científico y una enorme desorientación de la opinión pública sobre el origen, potencialidad y funcionalidad de los distintos tipos de células troncales: desde las totipotentes a las fetales y mesenquimales.

El genetista molecular Hans Clevers, director del Instituto Hubrecht, de la Universidad holandesa de Utrecht, explicaba en diciembre pasado en Proceedings of the Nacional Academy of Sciences que el éxito de las células hematopoyéticas ha “contaminado” el campo de la terapia celular. Muchos tejidos, como la piel, se reparan a sí mismos de maneras muy ingeniosas y distintas; no hay una estrategia común. Los numerosos tipos de células madre expresan genes diferentes y marcadores específicos de cada tejido, se dividen a ritmos diversos y en cantidades diferentes. Clevers coordinaba un trabajo en el que enterraba la existencia de células madre cardiacas, uno de los tesoros más buscados por los científicos: la regeneración del corazón infartado ha propiciado hasta ahora más de 200 ensayos sin resultados llamativos. Símbolo de esta frustración es el auge y caída del italiano Piero Anversa, del Hospital Brigham and Women’s y de la Universidad de Harvard, y uno de los líderes mundiales en regeneración cardiaca: ya se han retirado 31 trabajos suyos en revistas científicas de primera línea por incorrecciones y falsificaciones. Esto no descarta otras vías regeneradoras del corazón a través, por ejemplo, de la reprogramación en cardiomiocitos de otras células madre.

Mientras se van descubriendo células madre en varios tejidos, el corazón y el cerebro son lógicamente los órganos en los que más se batalla y discute sobre su auto o heterorregeneración. El hígado, apunta Clevers, sería el epítome de la regeneración eficiente de órganos: todas sus células diferenciadas pueden actuar como células madre cuando sea necesario. Y añade que sería más útil descubrir cómo un tejido en particular activa sus células madre peculiares, que identificar células madre genéricas, “un espectro nebuloso, variable en potencia y comportamiento”, que obstaculiza los avances y los consensos científicos. “Estamos aprendiendo que hay mucha más heterogeneidad en lo que pensábamos que eran poblaciones bastante homogéneas”, afirmaba en diciembre pasado en Quanta Magazine Jonathan Hoggatt, hematólogo e investigador en células madre en el Hospital General de Massachusetts, en Boston.

Y tres meses antes, Pamela Robey, bióloga de los Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos, sugería en Nature que unas células madre aisladas hacía poco en tejido óseo podrían ser en realidad células progenitoras, por tanto, no multipotentes sino unipotentes. Y con ese motivo aludía al debate sobre la capacidad de las tan famosas y omnipresentes células madre mesenquimales, que la mayoría de los investigadores ya no las consideran células madre. En el año 2017 se publicaron 3.500 estudios científicos bajo el paraguas de células madre mesenquimales.

Según Robey, muchas serían de otro tipo, sobre todo progenitoras, y con niveles diversos de multipotencia. “El nombre no debería usarse tan a la ligera”. La designación fue acuñada en 1991 por el biólogo Arnold Caplan, de la Universidad Case Western Reserve, para describir células del estroma de la médula ósea que podrían dar lugar a hueso y cartílago. Desde entonces se han aislado células mesenquimales en varios tejidos. En 2006 la Sociedad Internacional de Terapia Celular propuso el nombre de células estromales mesenquimales multipotentes. Pero apenas se ha hecho caso de aquella sugerencia. “Distinguir mediante la genómica y la transcriptómica la función y potencia de cada célula madre que se vaya aislando ayudaría a clarificar un campo bastante confuso”, concluía Robey.

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Testigo de Jehová: Quirófanos contra leones

Siguiendo la prensa de estos días hemos podido leer la noticia de Liliana, una joven de 20 años, testigo de Jehová, que ha decidido asumir su riesgo de muerte antes que contravenir su creencia, que le impide asumir transfusiones de sangre o hemoderivados, indicación clínicamente necesaria en su caso.

Liliana llevaba varios días con fuertes dolores abdominales. Una gastroenteritis, dijeron los médicos en un primer momento. Pero el dolor no cesaba. Dos días después del primer diagnóstico, la joven, de 20 años, ingresaba en el hospital San Jorge de Huesca con una peritonitis. Tras varias intervenciones permanece en coma inducido en la unidad de cuidados intensivos del centro sanitario. Su hemoglobina está por los suelos, pero los médicos no pueden hacerle una transfusión de sangre. La joven, que es testigo de Jehová, firmó un documento de voluntades anticipadas por el que rechazaba ese acto médico por motivos religiosos. Los facultativos enviaron un informe médico al juzgado de primera instancia, pero la juez archivó el caso: la joven es mayor de edad y firmó ese documento en plenas facultades. Liliana lleva 13 días con sedación profunda. La familia recurrió para invalidar el testamento vital. Pero ha sido en vano. El propio hospital envió un informe médico -donde se incluía el documento de voluntades- al juzgado de instrucción número 1 de Huesca para que revisasen el caso, pero la juez archivó el asunto. Tampoco la Fiscalía intervino y descartó recurrir la decisión judicial. “Nada, que ella es mayor de edad, que el testamento es legal y válido. No hay nada que hacer”, lamentan fuentes cercanas a la familia.

¿A qué médico se le ocurriría obligar coactivamente a una mujer católica a abortar contra su voluntad, para preservar su vida, cuando el criterio de ella es contrario, aún a costa de morir?

Conviene dejar expuesto que este hecho, de haberse producido justo cuarenta años atrás en nuestro país, hubiera podido tener un desenlace bien distinto. Veamos por qué.

El Tribunal Supremo en su auto de 14 de marzo de 1979 confirmó la orden dada por un juez a un médico que acudió a aquel para ser autorizado a realizar una transfusión de sangre a un testigo de Jehová que, precisando de la misma se negaba a recibirla. En aquella época afloraba esta cuestión y el juez de guardia, a la antedicha solicitud del médico, envió al centro sanitario un telegrama del siguiente tenor literal: si el equipo médico considera necesaria la transfusión de sangre, que actúe de inmediato y si alguien opone resistencia, que pase a la comisaría. Bajo esta tesis se ha resuelto, en alguna ocasión, enviar por el juez de guardia a las fuerzas de seguridad para introducir al enfermo a la fuerza en el quirófano y obligarle a ser transfundido contra su voluntad. Se avaló la decisión judicial citada con el fin de evitar, se decía entonces, que el médico incurriera en cooperación pasiva al suicidio o en una omisión de socorro, a la vez que se encontraba justificado en la actuación solicitada por el estado de necesidad.

Este mismo Tribunal, en idéntica línea, declaró lícita la transfusión ordenada por un juez, a pesar de la cual el Testigo de Jehová falleció. El caso se recoge en los autos de  22-12-1983 y 25-1-1984.

Esta corriente tuvo mucha fuerza, incluso radicalidad, en épocas pasadas y así el antes citado Tribunal Supremo en su auto 369/1984 determinó que el derecho a la libertad religiosa, garantizado por la Ley Orgánica 7/1980 y por la propia Constitución, tiene como límite la salud de las personas. El matiz se encuentra, debo destacar, en que ha de referirse a la salud de los demás, es decir las otras personas distintas a las del sujeto cuyo derecho se trata de proteger. Con ello este argumento no es válido aquí y lo sería, por ejemplo, si se tratase de un líder de una secta religiosa que pretendiera imponer a sus seguidores conductas nocivas para su salud e incluso atentatorias contra su vida contra su voluntad, en situaciones críticas. En el caso de los Testigos de Jehová el tercero en escena no es el que ve peligrar su salud, sino quien se plantea coaccionar a alguien, en nombre de la ideología social dominante, a violentar sus convicciones religiosas.

El tema es de profundo calado pues se trata nada menos que de fijar los límites constitucionales de la intervención del Estado sobre los ciudadanos

En planteamientos simples se vino dirimiendo este dilema sin titubeos (bajo la antes mencionada tesis intervencionista del Estado), obligando al Testigo de Jehová, que rechazaba la transfusión por razón de creencias, a recibirla a la fuerza y con el único argumento de que el derecho a la vida es prioritario sobre el de creencias o libertad religiosa. Vida que se le imponía sobre sus creencias. Desde otro punto de vista se argüía que acceder a la pretensión de dejarlo morir podría constituir, incluso, una conducta penal típica de auxilio al suicidio en comisión por omisión, como he mencionado. Esta exposición tan elemental y aparentemente coherente veremos que no lo es tanto y que admite múltiples matizaciones e incluso puntos en contra.

El tema es de profundo calado pues se trata nada menos que de fijar los límites constitucionales de la intervención del Estado sobre los ciudadanos.

El Tribunal Constitucional en los fundamentos jurídicos 3 y 4 de la sentencia 20/1990 de 15 de febrero precisaba: Hay que tener presente que sin la libertad ideológica consagrada en el artículo 16.1 de la Constitución no serían posibles los valores superiores de nuestro ordenamiento jurídico, que se propugnan en el artículo 1.1 de la misma, para constituir el estado social y democrático de derecho que en dicho precepto se instaura. Pues bien para la efectividad de los valores superiores y especialmente del pluralismo político, es necesario que el ámbito de este derecho no se recorte ni tenga más limitación (en singular utiliza esta palabra el artículo 16.1. CE.) en sus manifestaciones, que la necesaria para el mantenimiento del orden público protegido por la Ley la libertad ideológica está reconocida en el artículo 16.1 de la Constitución, por ser fundamento, de la dignidad de la persona con los derechos inviolables que le son inherentes. Esta sentencia efectúa unos pronunciamientos que han servido, en nuestra trayectoria normativa y jurisprudencial, para consolidar la postura de respeto a la autonomía decisoria de las personas, cualquiera que sea el bien jurídico que haya en juego, incluso su vida.

Hoy, con la normativa vigente, de forma señalada la Ley 41/2002, Básica de Autonomía del Paciente, la decisión de un paciente adulto, mayor de edad, capaz y consciente, prevalece sobre la obligación del medio sanitario de preservarle la vida. Las declaraciones de rechazo de esfuerzo terapéutico hoy no son infrecuentes. Es la tesis autonomista, actualmente válida y sucesora de los planteamientos intervencionistas de épocas pasadas.

Desde el punto de vista del médico que considera vital la transfusión prescrita, tiene que proteger la vida de su paciente, conforme a la lex artis y en cumplimiento de los principios hipocráticos a que está sometido (al menos en un planteamiento tradicional de los mismos, de partida). Ello puede llevarle al criterio de salvar la vida en todo caso: en la urgencia médica con su criterio y amparado en el estado de necesidad y en cualquier otro caso aún en contra de la voluntad de su paciente libre y conscientemente manifestada. Hemos de aclarar que esto que parece tan evidente parte de un error de principio y es el no considerar el derecho personalísimo del paciente sobre su propio cuerpo. Si (olvidándonos del concreto caso de los testigos de Jehová) un enfermo decide, y así lo manifiesta a su médico, no prestar consentimiento a una intervención cualquiera (aún con riesgo alto o cierto de morir, de no practicarse aquélla) a ningún médico se le ocurriría intervenirle contra su voluntad, bajo la necesidad de preservarle la vida. El rechazo de una quimioterapia es un caso de frecuente aparición, por ejemplo. ¿A qué médico se le ocurriría obligar coactivamente a una mujer católica a abortar contra su voluntad, para preservar su vida, cuando el criterio de ella es contrario, aún a costa de morir?

Podemos caer en la tentación de pretender dar más valor al criterio de “idea socialmente preponderante” que a la autonomía de la persona afectada por este trascendental problema

El dilema del médico es que si no actúa, aparte de quebrantar su código deontológico (entendiéndolo en la forma tradicional) puede incurrir en un auxilio al suicidio; pero si transfunde en contra de la voluntad de un ciudadano capaz para prestarla podrá violar sus derechos constitucionales de libertad de creencias, aparte de entrar en el delito de coacciones. Esta, aparentemente, cuestión irresoluble, acaba normalmente en el ámbito judicial que, según tribunales y momentos, inclinaba o inclina la balanza a la prevalencia de uno de los dos valores en liza. A ignorar la voluntad del paciente, en su deseo de no incumplir su creencia, aún a costa de morir por ello, o a respetarla, en la actual posición normativa y jurisprudencial.

Si nuestro foco de atención lo fijamos, en lugar de en el médico, en el sujeto que rechaza ser transfundido en realidad no está decidiendo si quiere vivir, o no. Quiere vivir, como lo demuestra el hecho de que se somete a la asistencia médica y de que es persona que practica unas creencias que no abonan al suicidio. Quiere vivir pero no desea vivir a costa de lo que sea. Su apetito vital conoce el límite de su propia dignidad, que a su vez se sustenta en sus creencias. Si tiene que violentar éstas pierde su dignidad y así prefiere no vivir. No es un conflicto entre su deseo y la voluntad del Estado, en realidad es algo mucho más profundo. Se trata de la pugna entre sus creencias y su propio instinto de conservación.

La tesis maximalista, se encuentra hoy fuera de aplicación legal como hemos visto, pero es compartida aún por muchas personas, bajo el planteamiento de que el mal causado debe ser menor que el evitado (y bajo cuya tesis se posibilita transfundir coactivamente). Esta tesis, aparte de harto peligrosa, parte de un planteamiento absurdo, pues se autorizaría, a actuaciones contrarias a la voluntad del paciente, como hemos visto, por ejemplo a trasplantar un órgano, a la fuerza, a quien lo precisa, si se dispone de él y aún en contra de la voluntad de su receptor; o amputarle un miembro enfermo, sin contar con su voluntad o en contra de la misma.

Es muy frecuente que estas disquisiciones se planteen, con cierta visceralidad, sobre todo cuando se refieren a menores o incapacitados, en cuyo caso debemos someternos a planteamientos bien distintos. Se trata de aquellos supuestos que, teniendo en común la negativa a ser transfundido, sin embargo aquélla declaración de voluntad se emite por una persona capaz y consciente, pero respecto de un ser humano incapaz o inconsciente (temporal o definitivamente) y en lo que se refiere a la opción que estos últimos seres podrían ejercer respecto de su cuerpo, pero que por diversas razones no pueden llevar a cabo: menor edad, incapacidad mental o el propio estado transitorio de inconsciencia.

El respeto, en estos casos, a la libre elección entre los valores en pugna (libertad de conciencia y la vida) no es admisible, por cuanto que no puede invocarse, desde el principio de autonomía, al referirse a terceras personas decisoras, distintas de quien tiene el problema de salud. La decisión, en sustitución de la voluntad de otra persona, no puede hacerse usurpando aquélla en perjuicio de aquél en cuyo lugar se decide. Esto es meridianamente claro en el caso de los hijos menores, ya que el ejercicio de la patria potestad solo puede hacerse en beneficio de los menores y la formación religiosa, o de conciencia, que se les imparta debe de tener como finalidad, precisamente, el ir decantando una serie de principios y valores que cimienten su carácter para que, llegados a la edad adulta, ejerzan sus opciones y asuman las responsabilidades derivadas de las mismas. 

La negativa de los padres a que su hijo sea transfundido, cuando lo precisare, constituye un abuso en el ejercicio de la patria potestad y una eventual responsabilidad penal en comisión por omisión, tipificada en las lesiones o el homicidio que pudiere resultar de la negativa a la necesaria transfusión. Es evidente que el médico, en estos casos, debe actuar, desoyendo la negativa de los representantes (con las precauciones y requisitos adicionales precisos) y proceder a la transfusión en defensa de la vida del paciente. Este comportamiento quedará avalado por la autoridad judicial, tanto en forma de autorización para actuar, si se solicitase con anterioridad, como después de la transfusión, si no se hubiera podido esperar, en invocación del estado de necesidad. En efecto, en aquellos casos en los que no exista urgencia y sea posible la demora se debe elevar el conflicto al Ministerio Fiscal, para que este, en ejercicio de las funciones que le atribuye su estatuto orgánico respecto de la salvaguarda de los intereses de los menores de edad o incapaces, pueda solicitar del juez las medidas de protección necesarias.

Respecto de los inconscientes, se trata del supuesto en el que un familiar, o un correligionario, deciden impedir la transfusión de alguien normalmente capaz y consciente, pero que, accidentalmente, carece de capacidad de consentir o disentir. Se ha dado el caso, incluso, de actuación positiva de impedir una transfusión ya comenzada, arrancando el catéter intravenoso del enfermo inconsciente. Aún menos duda, que en el caso de los menores, ofrece este supuesto, pues careciendo de ascendiente (patria potestad o tutela) sobre la persona inconsciente se está pura y simplemente ejerciendo un derecho personalísimo de aquélla y usurpando, por tanto, su libre decisión. El consentimiento dado en lugar del inconsciente carece de relevancia, pues solo es posible el consentimiento de sustitución en el caso que concurra el estado de necesidad y se emita aquél para salvar tal necesidad, cosa que aquí no ocurre, en lo que a la voluntad de sustitución se refiere, pues de lo que se trata con la emisión de la misma (en el caso de la negativa) no es salvar la situación de peligro grave e inminente, sino emitir una declaración volitiva que se supone venimos refiriendo.

Quiero concluir destacando que, enjundiosas cuestiones éticas y jurídicas aparte, qué duda cabe que juega aquí un papel importante el hecho diferencial, la marginalidad religiosa, el ser distinto a la mayoría. Podemos caer en la tentación de pretender dar más valor al criterio de “idea socialmente preponderante” que a la autonomía de la persona afectada por este trascendental problema. Parto de la base, naturalmente, de que la decisión es tomada en base a reflexión y criterio personal y sin influencias externas. El criterio que sustenta la gravísima decisión de dar más valor a las creencias que a la vida no está sustentado por la ideología dominante en nuestra sociedad y eso lo relativiza enormemente.. Queda demasiado lejos en el tiempo y por ello se olvida el hecho (considerado ejemplar, tradicionalmente en nuestra cultura religiosa mayoritaria) de la muerte de muchos mártires cristianos, por defender sus creencias, anteponiéndolas a la vida. Cuando esta misma elección se hace en base a creencias minoritarias, pierde evidencia.

Que quede claro que estoy comparando, pero no equiparando, a los mártires cristianos con los testigos de Jehová. En ambos casos se acepta la muerte por cumplimiento de las creencias, la diferencia se encuentra, en el terreno que ahora nos ocupa, en que a los seguidores de la última creencia citada se les acepta su voluntad de no entrar al quirófano, mientras que a los primeros citados se les tenía preparado (sí o sí, como se dice ahora) su encuentro con los leones.

 

 

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