La osteoporosis es una enfermedad que, por sus características, está poco diagnosticada. El motivo es que no causa síntomas hasta que aparecen las fracturas. “Este infradiagnóstico pasa a todos los niveles. Y, lo que es más grave, incluso algunas de estas fracturas pasan desapercibidas, como las vertebrales. Si no se hacen radiografías y no se buscan, a veces ni se sabe que el paciente las tiene. Y ese infradiagnóstico puede ser preocupante porque puede acabar con más fracturas”, subraya Enrique Casado, adjunto senior y coordinador de la Unidad de Metabolismo Óseo del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario Parc Taulí, de Sabadell.
Por otro lado, los pacientes que se diagnostican y acuden al hospital son tratados y operados. Pero pocas veces se instaura tratamiento para la osteoporosis en muchos de los casos, en un porcentaje que se estima entre el 75 y el 80%.
En su opinión, este elevado porcentaje se debe “a cierta tolerancia social al aparecer en pacientes con edad avanzada: la sociedad piensa que es normal que las personas mayores se caigan y se rompan huesos. Pero hay que recalcar que el esqueleto está preparado para soportar las caídas, pero los huesos se fracturan porque la gente mayor tiene osteoporosis y la gente joven no. Quizá esta tolerancia social también se ha trasladado al ámbito de la medicina, por lo que es importante formar a traumatólogos u otros especialistas que pueden ver a pacientes con fracturas”.
El infradiagnóstico de la osteoporosis se debe a la ausencia de síntomas de la enfermedad hasta que se produce una fractura
También cree que debería reforzarse la formación de la sociedad, “dejando claro que las fracturas que se producen en casa o en la calle son fracturas osteoporóticas por fragilidad que se deben evitar y prevenir”.
Unidades multidisciplinares
“Hay muchos hospitales y centros de atención a pacientes que se están organizando, con unidades de atención multidisciplinar para el paciente con fractura. Son las FLS, siglas inglesas de Fracture Liaison Service (servicio de enlace de fractura). Se trata de unidades coordinadas y lideradas por un especialista en metabolismo óseo como el internista, el reumatólogo y, en algunos casos, el traumatólogo. Incluye especialidades que atienden al paciente como Traumatología, Rehabilitación, Geriatría, Medicina Interna, Reumatología, Atención Primaria y un gestor de casos de Enfermería, que introduce al paciente en la base de datos. En los lugares donde se han instaurado las FLS, el infratratamiento se está empezando a compensar, con más pacientes identificados y mejor tratados”, describe. La página web Capture the fracture, de la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF), permite ver todas las FLS del mundo, con numerosa representación en las diferentes autonomías españolas.
Núria Guañabens, consultora senior del Hospital Universitario Clínic de Barcelona, incide en el papel fundamental del reumatólogo en el equipo multidisciplinar. “Cualquier médico que sepa de patología metabólica ósea, como el internista, el endocrinólogo, el ginecólogo o el geriatra, puede llevar la osteoporosis. Pero los reumatólogos estamos mejor capacitados para ello”. En su opinión, el manejo es similar en España, gracias a las guías de práctica clínica de la SER y otras sociedades científicas.
El esqueleto está preparado para las caídas; los huesos se fracturan porque la gente mayor tiene osteoporosis y la joven no
Pero, como subraya Casado, “aún cuesta convencer a las administraciones y a las gerencias de los hospitales para que destinen recursos para poner en marcha estas unidades multidisciplinares. Es algo fundamental por lo que se debería apostar en el futuro. Hay muchas publicaciones nacionales e internacionales que demuestran que las FLS son coste-eficientes porque reducen tanto costes como nuevas fracturas y mortalidad”. Sin embargo, lamenta, “gestores y políticos miran el gasto directo en vez de pensar en el largo plazo”.
Tratamiento personalizado
En cuanto al manejo, destaca la falta de arsenal terapéutico disponible. “En otras enfermedades, como la artritis reumatoide, la espondiloartritis o la artritis psoriásica, disponemos de un gran abanico de tratamientos. La EMA ya ha aprobado romosozumab, pendiente de comercialización en España. Por otro lado, se están investigando nuevos tratamientos biosimilares, que pueden abaratar los tratamientos actuales y se están realizando ensayos con vitamina D, una hormona que tiene un papel en el hueso y, además, un efecto inmuno-modulador. Pero la principal línea se centra en las estrategias de tratamiento y cuál es la mejor para cada paciente”, describe Casado, que también es coordinador del Grupo de Trabajo de Osteoporosis de la Sociedad Catalana de Reumatología.
Como explica el reumatólogo, “no hay nuevas líneas terapéuticas en investigación. Aunque sí en técnicas diagnósticas como la Trabecular Bone Score (TBS), que permite medir las trabéculas y la microarquitectura del hueso. También hay TAC semicuantitativos que profundizan en el estudio del hueso, pero no están muy disponibles”.
Los centros que han instaurado las FLS compensan el infratratamiento con más pacientes diagnosticados y mejor tratados
Para Guañabens, que es además coordinadora del Grupo de Trabajo Osteoresser de la Sociedad Española de Reumatología (SER), “se ha avanzado mucho porque la Atención Primaria y la especializada prestan más atención a los pacientes con osteoporosis. También se ha tomado conciencia de que la vitamina D es importante, cosa que antes no ocurría. Y, a nivel de fármacos, se puede hacer una medicina más personalizada: escogemos un fármaco pensando en el siguiente, en el tratamiento secuencial más idóneo en función del riesgo de fractura”.
El tratamiento clásico continúan siendo los bisfosfonatos orales –que Guañabens apunta “como todavía válidos"–; zoledronato (un bisfosfonato endovenoso), y el anticuerpo monoclonal denosumab, mientras que la teriparatida se usa si hay un riesgo alto de fractura vertebral. “Parece que pronto entrará en el mercado un fármaco de efecto dual, romosozumab, que sabemos muy bien cómo manejar a raíz de los estudios”, dice.
De momento, el tratamiento es en monoterapia y se administra un primer fármaco, valorando la discontinuación y prosiguiendo el tratamiento con un segundo fármaco. “La terapia secuencial es básica con denosumab porque, cuando se retira este fármaco, debe sustituirse por otro. Y lo mismo sucederá con romosozumab. Asimismo, con teriparatida es deseable un tratamiento posterior. Por tanto, los bisfosfonatos, orales y endovenosos, son los únicos que no se usan en un tratamiento secuencial”, apunta Guañabens.
Hay que convencer a las administraciones y gerencias de que pongan recursos para crear estas unidades multidisciplinares
Otro aspecto que se debe tener en cuenta en el manejo es que todos los grandes estudios de nuevos fármacos se han realizado mayoritariamente en mujeres. Sin embargo, dice la experta, “el manejo es el mismo. Pero un nuevo fármaco como romosozumab no tendrá indicación en el varón, de momento”.
La Atención Primaria, clave
En este contexto, el papel de atención primaria es fundamental. “Es la primera línea de atención al paciente, con el mejor acceso y conocimiento. Una fractura vertebral a veces aparece de manera espontánea, por un dolor de espalda. Y el médico de familia debe estar formado y concienciado para saber identificar que ese dolor no es un lumbago, y que un paciente que tiene factores de riesgo puede haberse roto una vértebra. Su papel también es clave en el seguimiento del tratamiento: más del 50% lo abandona al cabo de un año. Además, es el que está más cerca de los pacientes, que pasan mucho tiempo en su domicilio y puede resolverles dudas y renovar la prescripción. Es muy importante que los hospitales estén alineados con primaria y que se cuente con los médicos de familia para las FSL”, opina Casado.
Guañabens reitera su importancia como primer escalón de la asistencia médica. “Es muy importante que los médicos de atención primaria identifiquen a aquellas pacientes que han tenido fracturas por fragilidad, que están siguiendo tratamientos o tienen enfermedades que aumentan mucho su riesgo. Por ejemplo, una mujer menopáusica a los 38 años debe controlarse. O una en tratamiento con corticoides también debe controlarse para que no se fracture. Y en una paciente con cáncer de mama a la que se prescriben inhibidores de aromatasa es importantísimo valorar que no se fracture o sufra osteoporosis. En todas estas situaciones, es el médico de atención primaria el que recibe a la paciente”.
Atención primaria es clave por ser la primera línea de atención al paciente y en el seguimiento de adherencia al tratamiento
Los motivos de abandono terapéutico para Casado son, entre otros, los efectos secundarios, la no comprensión en el paciente anciano de que el tratamiento debe ser continuo o la forma de administración y la ausencia de dolor. Guayabens añade que puede ocurrir también tras alcanzar el objetivo terapéutico.
En el campo de la prevención, Guañabens insiste en informar a la población sobre la importancia de una vida saludable, consumiendo poco alcohol, evitando fumar y realizando ejercicio físico de contacto con el suelo. También es importante tomar el sol con moderación y un aporte adecuado de calcio, de alrededor de un gramo al día en la mujer posmenopáusica.
“Estas son las recomendaciones generales. Pero, si la paciente tiene una fractura u osteoporosis importante, debe acudir al médico para evitar una nueva fractura. Los dos retos son conseguir que los que han tenido una fractura reciban un tratamiento apropiado, y que, tanto médicos como pacientes, se conciencien de que los beneficios de los fármacos de la osteoporosis son superiores a sus riesgos”, dice Guañabens.
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