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lunes, 24 de junio de 2019

David Larios: “El Ministerio de Sanidad tiene un papel de mero anfitrión”

Con más de 200 asociados, la mayoría de ellos profesionales de las asesorías jurídicas de los servicios sanitarios autonómicos, otros catedráticos y profesores universitarios de Derecho y un grupo nada desdeñable de abogados del sector privado, la asociación Juristas de la Salud (AJS) ha cambiado de presidente.

David Larios (Madrid, 1971), letrado en excedencia de Castilla-La Mancha, abogado del sindicato CSIF y exasesor legal de la Organización Médica Colegial (OMC), lleva siete años como vicepresidente del grupo, casi 15 como asociado y toda una vida dedicada al Derecho Sanitario. Con el cargo recién estrenado, Larios ha hablado con Diario Médico sobre los planes para este grupo, que pasan por darle una mayor visibilidad a la asociación. “Tengo la ambición de compatibilizar la mirada interna hacia la formación y el estudio del Derecho Sanitario, que ha caracterizado a este grupo de letrados, y una mayor proyección en la esfera pública”.

“Las condiciones de un médico de Euskadi son muy distintas de las de un médico de Extremadura, en los aspectos retributivos, de horario, de carrera profesional…”

En este objetivo admite la dificultad de aparecer ante la opinión pública con un posicionamiento único sobre aspectos relacionados con la Sanidad, pero también tan ideologizados como el aborto o la eutanasia. Pero pone en valor las aportaciones que pueden hacer desde el punto de vista técnico para el desarrollo de determinadas normas.
sanidad universal

Juristas de la Salud ha participado en el grupo creado en el ministerio de Sanidad para elaborar el decreto de vuelta a la universalización y su posterior desarrollo. “Es ahora lo más urgente, porque no tiene sentido sacar un decreto invocando la urgente necesidad y llevar ocho meses sin desarrollarlo, de modo que la aplicación de la garantía de esa universalidad está en el aire”.

La asociación, que como recuerda su presidente “es independiente, no recibimos ningún tipo de aportación y ya sobrevivir es todo un logro ”, además, es pretransferencial. Nació hace 28 años, cuando las competencias en Sanidad estaban centralizadas. Ahora, admite que para las ponencias de su congreso anual “a veces nos cuesta encontrar temas que sean de interés para todas las comunidades autónomas, especialmente en el ámbito del personal sanitario”.
Sobre las condiciones del personal sanitario, recuerda que con las transferencias “le hemos dado el poder a las autonomías y lo aceptamos con naturalidad, pero cada vez nos cuesta más encontrar cuestiones en común”. Y afirma que “las condiciones de un médico de Euskadi son muy distintas de las de un médico de Extremadura, en los aspectos retributivos, de horario, de carrera profesional…”.

Sin embargo, puntualiza que esta realidad no es la misma que la vivida en el ámbito de los pacientes donde la Ley Básica de Autonomía del Paciente ha conseguido desarrollos muy similares en las distintas comunidades autónomas.
Papel del ministerio

Consejo Interterritorial

Sobre las voces que se escuchan reclamando que el ministerio de Sanidad tenga un mayor papel de coordinación, Larios responde: “Me parece coherente que se refuerce ese papel, porque está muy debilitado. La ley de Cohesión y Calidad de 2003 tenía la misión de regular un sistema ya diversificado, transferido. Se modificó el Consejo Interterritorial y se pretendió que fuera un órgano de cohesión y coordinación, pero no se le dota de las funciones. Ahora el Interterritorial es un órgano que tiene que llegar a un acuerdo, porque sí, pero no hay mecanismo para hacer cumplir a las autonomías esos acuerdos, más allá del dinero que pongan para la consecución de una cuestión concreta”. Y pone un ejemplo: “Es lo que ha ocurrido con la tarjeta sanitaria y la unificación de los sistemas de información. Todo ha tenido que venir a golpe de presupuesto”. Sin embargo, recuerda que “se ha acordado un calendario único de vacunación y algunas comunidades autónomas han dicho que no lo van a cumplir, y lo mismo con la bomba de insulina”.
Aclara que “no se trata de recentralizar, pero ahora el ministerio de Sanidad tiene un papel de mero anfitrión”. Regular, en este sentido, podría ser una solución, según apunta el letrado.

En la AJS están profesionales que conocen muy bien el funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y sus análisis pueden ser de gran utilidad.

Junta directiva de la AJS

La nueva dirección de la Asociación Juristas de la Salud (AJS) ha sido elegida para los próximos cuatro años, con posibilidad de prorrogarlos otros cuatro.

Presidente
David Larios
Letrado de la Seguridad Social, de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y abogado del CSIF.

Vicepresidente

Juan Francisco Pérez Gálvez
Catedrático de Derecho Administrativo de la Universidad de Almería.

Secretaria
Lola González García
Subdirectora de la Gestión de RRHH del CHT (Toledo)

Tesorero
Francesc José María Sánchez
Socio director de FJM Advocats, SLP (Toledo)

Vocales
Javier Moreno, Javier Vázquez Garranzo, José María Antequera Vinagre, Vicente Lomas Hernández, Susana López Altuna, Luis Sarrato Martínez, Matilde Vera Rodríguez, Eduardo Osuna Carrillo de Albornoz, Federico de Montalvo.

 

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Una nueva metodología aclara la señal eléctrica del corazón lesionado

Un equipo de investigación coordinado por David Filgueiras, de la Unidad de Arritmias del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico y del Laboratorio de Desarrollo de Terapias Avanzadas en Arritmias del Centro Nacional de Investigaciones Cardiológicas (CNIC), ambos en Madrid, ha desarrollado un trabajo basado en el uso de la imagen óptica de alta resolución como herramienta viable y aplicable a la electrofisiología cardíaca in vivo, cuyos resultados recoge Cardiovascular Research y que se resumen en que la tecnología de fibra óptica, combinada con ratiometría de voltaje, obtiene registros ópticos de alta resolución, en modelo animal, sin evidenciarse toxicidad sistémica ni cardíaca.

La señal eléctrica del corazón es el elemento que guía a los profesionales para llevar a cabo un determinado procedimiento cardiológico, pues permite identificar la zona de interés y poder tratarla a través de un catéter. Actualmente, la visualización de la señal eléctrica en el corazón, cuando el tejido está sano, devuelve una señal muy limpia y fácil de interpretar. Pero, si existe enfermedad (cicatrices o un corazón dañado por otro tipo de sustrato, como la insuficiencia cardíaca avanzada), esta señal eléctrica puede empeorar y ser difícil de interpretar.

Corazón que se contrae

Las dificultades de la señal eléctrica se han mantenido durante los últimos 30 años por la inexistencia de metodologías más específicas. El gold estándar para evitar esos problemas sería utilizar la propia visualización de lo que se denomina potencial de acción de los cardiomiocitos: se podría llevar a cabo “tomando la célula cardiaca y aislándola, lo que no es viable, o cogiendo el corazón y utilizar unas sustancias llamadas fluoróforos sensibles al voltaje de la membrana celular. Aprovechando la fluorescencia que emiten estos fluoróforos, cuando cambia el voltaje en la célula, se obtiene información precisa del potencial de acción de los cardiomiocitos o lo que es lo mismo, electricidad con precisión celular”, indica Filgueiras a DM.

Lo que queda claro es que la interpretación de la señal eléctrica cuando se realiza un procedimiento cardíaco es compleja y se intensifica en zonas del corazón muy dañadas, teniendo además que superar los artefactos que se producen cuando el corazón se contrae. Filgueiras explica que todas las lesiones cardíacas que se acompañan de cicatrices son las que más ruido y artefactos originan, lo que dificulta su interpretación: infartos, miocardiopatía dilatada avanzada, miocarditis con cicatrices residuales que, “si se acompañan además de arritmia, complican aún más las interpretaciones”. La metodología diseñada por este grupo se ha aplicado tanto en corazón sano como en corazón infartado.

Las lesiones cardíacas que se acompañan de cicatrices son las que más ruidos y artefactos originan: infartos, miocardiopatía dilatada avanzada o miocarditis con cicatriz residual

Una de las estrategias ideadas por este equipo, que ha contado con la colaboración de especialistas del Centro Richard D. Berlin de la Universidad de Connectituc, en Estados Unidos, y de investigadores independientes de Toronto, en Canadá, para mejorar la visualización cardiaca in vivo, ha sido la utilización de cartografía óptica de voltaje para la cual se ha diseñado una tecnología que ha permitido eliminar el movimiento cardiaco y visualizar en la propia fluorescencia la electricidad del tejido.

“Se trata de la ratiometría óptica de voltaje, técnica que permite iluminar el movimiento y obtener el potencial de acción en el tejido en su ambiente natural, que es la contracción normal del corazón. Es una aproximación técnica, aún experimental, que ofrece una imagen más nítida de la realidad eléctrica cardíaca y, lo más importante, con el corazón latiendo”, subraya Filgueiras. La ratiometría se centra, por tanto, en obtener señal óptica de la activación eléctrica del corazón mediante técnicas de cancelación del movimiento contráctil del corazón.

Propiedades de los fluoróforos 

La investigación se ha planteado en un modelo animal de cerdo, pero con el corazón latiendo y en su ambiente natural. “Se han utilizado las propiedades que ofrece el fluoróforo, que es un tinte, y que en determinadas longitudes de onda es capaz de invertir la señal de fluorescencia, de un espectro positivo a un espectro negativo”. Aprovechando esas propiedades, así como determinados fluoróforos con cualidades ratiométricas -adecuados además para su uso con sangre, presente en procedimientos cardiacos-, y un espectro de luz infrarroja -que atraviesa bien la sangre-, “fue posible cancelar los artefactos de movimiento y visualizar el potencial de movimiento en el corazón contrayéndose”.

La fibra óptica podría incorporarse a un catéter convencional, lo que sería de gran utilidad para la clínica asistencial 

Para Filgueiras, uno de los aspectos de mayor interés para la clínica asistencial, y en el que el grupo ya está trabajando, es que los análisis se hicieron con cámaras y con tecnología de fibra óptica, “destacable porque ambas podrían incorporarse a un catéter convencional. En principio, la tecnología de fibra óptica se uniría a catéteres, obteniéndose así la optimetría a través del catéter”.

Sin evidencia de toxicidad

Según el cardiólogo, esta posibilidad futura de incorporar supondría otro sustancial avance y de máxima utilidad para patologías cardíacas. “La señal óptica es local, no tiene problemas con lo que denominamos campo lejano: la fibra obtiene información de un punto, pero cuando se acompaña de un electrodo, los datos se refieren a una zona concreta, más los de toda el área que la rodea. Dependiendo del tamaño del electrodo, se obtendrá más o menos campo lejano. Otra de las grandes ventajas es que se elimine toda la contaminación -ruidos y artefactos- de lo que está alrededor de la zona cardíaca analizada”.

Los fluoróforos, que se inyectan a través de la circulación coronaria, no han mostrado toxicidad, según estudios detallados (RM, análisis de toxicidad renal, cardíaca, cerebral y hepática) en el modelo animal. De los dos fluoróforos probados -el convencional di-4-ANBDQBS y el de tercera generación di-4-ANEQ(F)PTEA-, el convencional provocó hipotensión transitoria no observada con el de tercera generación. Pasado un tiempo, el fluoróforo se elimina; es similar a los contrastes que se emplean para las coronarias o los TAC, con la diferencia de que emite fluorescencia en el corazón”, aclara Filgueiras.

 

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IDEhA: simulación que empapa a toda la formación

“Me gustaría que, la primera vez que un residente tenga que intubar a un paciente, lo haya hecho 20 veces antes en un muñeco”. Toda una declaración de intenciones de Modoaldo Garrido, gerente del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (HUFA), de Madrid, que saca pecho por el que hace cuatro años se convirtió en uno de los elementos diferenciadores del hospital: el centro de Innovación, Docencia y Entrenamiento del Hospital de Alcorcón (IDEhA), un espacio con casi 750 metros cuadrados y una inversión de 589.000 euros en obra y equipamiento que comprende tres áreas: centro de simulación, telemedicina y proyectos de colaboración con entidades ajenas al hospital en biomedicina y tecnología.

El centro, que fue el primero de simulación de un hospital público madrileño y uno de los pioneros de España, tiene una sala de habilidades técnicas, orientada al desarrollo de entrenamiento en procedimientos de tipo más mecánico y manual, consulta, quirófano y sala de hospitalización polivalente con zona de pacientes críticos y urgencias, además de la hospitalización convencional. Pasado el tiempo, “hemos conseguido tener un proyecto que cada año nos hace crecer: empezamos con 70 cursos anuales y ahora hacemos más de 200”, dice Marta Bernardino, directora técnica de IDEhA.

No es éste un centro de simulación convencional: por un lado, porque no se limita a formar alumnos en habilidades técnicas, sino que se centra en la gestión de situaciones de crisis, en el trabajo en equipo y en la coordinación asistencial, trabajando las habiliades humanas. Y, por otro, porque “nació en un momento difícil, en época de desinversión, y lo hizo con la idea de ser sostenible e, incluso, generar retornos”.

Los entornos de simulación cuentan con un centro de control desde el que evaluar la situación e, incluso, modificarla sobre la marcha. En primer término, Modoaldo Garrido, gerente del HUFA.

De hecho, solo el pasado año IDEhA generó unos ingresos al hospital cercanos a los 200.000 euros, más de un tercio de lo que costó su puesta en marcha. “El retorno de la inversión ya ha comenzado”, afirma el gerente. Y es que, aunque desde el principio se planteó buscar demanda externa, esta ha alcanzado ya el 50% del total.

“La formación externa es a demanda, aunque siempre según nuestra filosofía. Recibimos desde estudiantes y especialistas que buscan formarse en habilidades no técnicas a gestores -normalmente de escuelas de negocios como el Instituto de Empresa o empresas de orientación laboral como Adecco- que aprenden a manejar situaciones de crisis o a gestionar un evento adverso grave”, describe Bernardino. Además, es centro formador en áreas diana definidas por los equipos de calidad del Servicio Madrileño de Salud (Sermas).

Y es que, aunque “la idea original era aprender a enfrentarse a situaciones de crisis -aprovechando, no hay mal que por bien no venga, la experiencia de Alcorcón con el Ébola-, ahora va creciendo un enfoque complementario. Es un espacio creativo, y es que se puede innovar y llevar la simulación a todos los ámbitos”, afirma Garrido.

Como en aviación

La idea, a juicio de Bernardino, es que “se traslade la filosofía de la aviación, donde es imprescindible acumular horas en simuladores antes de pilotar un avión real. Se trata de que la primera vez que surja un problema sea en un entorno de simulación”.

Además, es una formación “que dura toda la vida porque supone una motivación intrínseca. Como método de enseñanza resulta incómodo para el alumno, porque le saca de su zona de confort, se ve expuesto ante situaciones reales. Aun así, en las encuestas que realizamos todos los alumnos piden más”. Por ello, los responsables de IDEhA creen que “en unos años, este tipo de formación será imprescindible, sobre todo para los especialistas”.

Por ello, el centro madrileño no deja de aspirar a más. En primer lugar, posicionándose internacionalmente: ya están acreditados por la American Heart Association (AHA) para formar en reanimación cardiopulmonar (RCP). Reciben anualmente alumnos de múltiples países para clases magistrales en seguridad del paciente, especialmente europeos pero también de Australia, Nueva Zelanda, China y Arabia Saudí.

Y ahora, además, han firmado un acuerdo de afiliación por cuatro años con el Hospital Virtual de Valdecilla (Santander), pionero en simulación clínica en España: “Ellos aportan su experiencia, y nosotros nuestra especialización en crisis y seguridad del paciente”, afirma Bernardino.

Además, el centro cántabro está a su vez afiliado al Center for Medical Simulation y Harvard-MIT Division of Health Sciences and Technology de Boston, Estados Unidos, lo que permitirá a Alcorcón formar instructores en simulación con el título de Harvard.

Esta afiliación ayudará asimismo al hospital madrileño a “mejorar la formación en simulación en el área quirúrgica”. Y ahí es donde llega la segunda vía de crecimiento. Según Garrido, su aspiración es “llegar algún día a desarrollo de productos”. El primero, en el que ya están trabajando, es “la virtualización de un quirófano”, es decir, generar un entorno de realidad virtual que introduzca a cirujanos -en formación o ya en ejercicio- en situaciones reales con personal -humano o virtual- y donde trabajar complicaciones, problemas, imprevistos…”, detalla Bernardino.
Solo queda un problema por solucionar en este ámbito virtual, y en ello se trabaja: el tacto.

La OMS premia la higiene de manos del HUFA

El Hospital Universitario Fundación Alcorcón, de Madrid, ha sido reconocido este año con el premio a la mejor implantación de la Estrategia de Higiene de Manos de la región europea de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Seleccionado entre más de 400 hospitales europeos, se convierte en el segundo centro español en contar con este galardón -el primero fue el Hospital del Mar, en Barcelona-.

Según Gil Rodríguez Caravaca, jefe de la Unidad de Medicina Preventiva del hospital, el premio reconoce su vocación de ir más allá de las estrategias clásicas de higiene de manos, colocando dispensadores de solución hidroalcohólica en todas las dependencias del hospital.

Por un lado, con una omnipresencia de recordatorios sobre la importancia de este acto “en todos los salvapantallas de los ordenadores del centro, y también en los televisores de las zonas comunes y de las habitaciones”.

Por otro, con un sistema de evaluación ciego: “Formamos a un grupo de profesionales en observación, y su trabajo es evaluar, dentro de los equipos de atención a los pacientes en los pases de visita, la adherencia y adecuación del personal en higiene de manos”.

Sin embargo, a juicio de Rodríguez Caravaca, los elementos diferenciadores definitivos son otros dos. Primero, “la transmisión constante de la importancia de la higiene de manos en la prevención de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) en todos los servicios, sesiones clínicas y formación de estudiantes, que se refuerza con un potente sistema de monitorización de infección quirúrgica”.

Y, segundo, cómo no, la simulación: “Desde Medicina Preventiva planteamos también entornos formativos basados en situaciones reales en IDEhA donde los profesionales, en ejercicio o en formación, deben seguir el protocolo marcado de higiene de manos en sus cinco pasos”. En total, los profesionales han recibido cerca de 3.000 horas de formación en los últimos cuatro años.

Los resultados, además del premio de la OMS, avalan el proyecto: entre 2011 y 2017, la adherencia al protocolo de higiene de manos ha crecido en cerca de 20 puntos: del 37 al 56,7%.

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“Hay una prostitución de la publicación científica”

“La publicación científica es indispensable, pero ha evolucionado hasta convertirse en el objetivo de la tarea científica, cuando era una forma de medir esa tarea”, Miguel García Guerrero, patrono de la Fundación General CSIC y director del curso de verano de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP), titulado Buenas prácticas científicas, ha dejado esta reflexión a los asistentes a este programa de verano. 

García Guerrero reconoce la importancia de la labor de dar difusión a las investigaciones, pero admite que “aunque publicar es bueno, el exceso que se está haciendo con investigaciones sesgadas e incompletas, no ayuda al avance científico”.

Para avalar esta afirmación, el investigador del CSIC presentó datos que ponían en evidencia “el incremento exponencial en el número de publicaciones, frente al crecimiento aritmético de las que introducen realmente elementos nuevos en el conocimiento”. 

Las revistas “llamadas depredadoras, no tienen un control de los que publican y lo que publican es de chiste”

La entrada de la publicación en abierto explica parte del panorama actual, pues comenta que estas publicaciones “llamadas depredadoras, no tienen un control de los que publican y lo que publican es de chiste”. Sin citar nombres, apunta que el listado de estas cabeceras es largo y sacan a la luz alrededor de 500.000 artículos al año. “No son rigurosas, no siguen los protocolos de publicación de investigaciones, no generan novedad y se hace a mayor gloria de los que publican”. 

En todo caso, lo que sí generan es un negocio. Es una prostitución de la publicación científica, pero como hay alguien que gana dinero con esto, pues adelante. En EEUU esta cuestión está en los tribunales y hay condenas, pero como operan fuera de EEUU, pues no pueden hacer nada”. Y añade, “es un peligro para la comunidad científica y el progreso de la Ciencia basado en la autenticidad y la veracidad”. 

“Los propios editores establecen y marcan modas en investigación con su decisión de publicar sobre una cuestión”

Pero, ¿qué ocurre en las publicaciones con prestigio incuestionable como Nature y Science? García Guerrero marca claras diferencias y acepta que en estas revistas de prestigio” los propios editores establecen y marcan modas en investigación con su decisión de publicar sobre una cuestión, en lugar de otra. De este modo, de alguna manera se está orientando a la comunidad científica“. 

Por otro lado, considera que en estos momentos se cuenta con más elementos tecnológicos para la detección de plagio que en épocas anteriores. No comparte la percepción de que ahora, en los canales oficiales, se esté publicando investigaciones con menor calidad.”Hay publicaciones que están revisando todo lo publicado, aplicando esta tecnología de detección de plagios y análisis de imágenes, encontrándose con información que no era buena”. Y añade, que “ese esfuerzo de la comunidad científica por buscar la calidad de lo que se publique está llevando a pesar que hay más rectificaciones que antes”.

El curso Buenas prácticas científicas arrancó este lunes y se prolongará hasta el jueves, 27 de junio. 

 

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La microgravedad no afecta al esperma humano congelado

Si en algún momento el ser humano coloniza el espacio, tendrá que plantearse cómo asegurar la procreación. Los estudios sobre la reproducción en la gravedad cero no abundan y se basan en datos obtenidos de animales. El efecto gravitacional altera diferentes sistemas del organismo, como el cardiovascular, músculo-esquelético, nervioso y endocrino, entre otros. En cuanto al sistema reproductor y en concreto las células germinales (espermatozoides y óvulos) hay menos información, aunque parece que la variación del eje gravitatorio puede dificultar que la fecundación se alcance de forma natural. De ahí que se empiece a estudiar la viabilidad extraterrestre de las técnicas de reproducción asistida.

Con ese objetivo, un grupo de investigadores de Dexeus Mujer de Barcelona, en colaboración con ingenieros de la Universidad Politécnica de Cataluña-BarcelonaTech, ha demostrado en un estudio piloto que las condiciones de ingravidez que se dan fuera de la Tierra no afectan al esperma humano congelado. La coordinadora de esta investigación y directora de los Laboratorios del Servicio de Medicina de la Reproducción de Dexeus Mujer, Montserrat Boada, apunta que “este trabajo es un granito de arena. De momento, los resultados abren una puerta a la posibilidad a transportar de forma segura esperma al espacio y crear bancos de semen fuera de nuestro planeta”.

La principal conclusión de este experimento, que se acaba de presentar en el 35º Congreso de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (Eshre), en Viena, es que la microgravedad no afecta a la viabilidad del esperma humano congelado, y que no muestran alteraciones significativas respecto al esperma congelado almacenado en condiciones de gravedad terrestre.

Para simular la microgravedad, los científicos recurrieron a los vuelos parabólicos en los que se generan condiciones similares a las que se dan en el espacio exterior. Así se analizaron diez muestras de semen de otros tantos voluntarios sanos. Cada una de ellas se dividió en dos fracciones; una para realizar el estudio en condiciones de microgravedad y otra se dejó en condiciones terrestres (sirvieron como controles). Todas se congelaron en nitrógeno líquido a -196º C y se almacenaron hasta el día del experimento.

La avioneta realizó 20 parábolas durante un período corto de tiempo (8 segundos en cada parábola) utilizando la técnica de la caída libre. “Esta maniobra produce unas condiciones de ingravidez totalmente equiparables a las que se dan en vuelos espaciales y que experimenta un astronauta en órbita”, explica el profesor Antoni Pérez-Poch, experto en microgravedad de la UPC, que ha participado en la investigación. “Técnicamente, nunca se llega a la gravedad cero debido a las vibraciones y a la fricción que ejerce la atmósfera; por este motivo se habla de condiciones de microgravedad o hipogravedad”.

Tras las maniobras, el esperma fue descongelado y analizado, y se compararon las fracciones de cada donante. “Realizamos un estudio muy exhaustivo, además de la movilidad, observamos la vitalidad, la concentración, la fragmentación del ADN espermático, y la apoptosis, entre otros elementos, de manera que comprobamos que en condiciones de microgravedad, no se aprecia ninguna alteración”, destaca Boada.

La investigadora añade que “la concordancia en la vitalidad y la fragmentación del ADN fue del 100%;, de un 90% en la movilidad y la concentración, de acuerdo con los estándares establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y de  un 80% en la morfologíam y las pequeñas diferencias detectadas están probablemente más relacionadas con la heterogeneidad de las muestras de esperma que con la exposición a las condiciones de microgravedad”.

Adelantarse a la NASA

Este es el primer estudio preliminar sobre los efectos de la microgravedad en muestras de esperma humano congelado, recuerda la investigadora. La NASA comunicó a la prensa el pasado abril la puesta en marcha de un estudio en esta línea, denominado Micro-11, para investigar el efecto de la gravedad en la Estación Espacial Internacional, pero todavía no se han expuesto los resultados de esa investigación en ninguna reunión o revista científica.

“Nuestro trabajo es un paso más dentro de un proyecto más amplio, cuyo objetivo es estudiar más a fondo la viabilidad de los gametos humanos fuera de la Tierra. Esperamos continuar con una muestra más amplia y, por supuesto, analizar los efectos de la microgravedad en ovocitos y embriones, pero para ello tendremos que contar con el permiso de la Comisión Nacional de Reproducción Humana”, aclara Boada.

Uno de los escasos experimentos sobre reproducción mamífera en el espacio, encabezado por la científica de la NASA April Ronca, puso en órbita a roedores en plena gestación. De vuelta a la Tierra, los animales parieron camadas aparentemente sanas, aunque análisis posteriores desvelaron alteraciones en el vestíbulo auditivo, lo que se asocia al sistema de orientación y al equilibrio. Más reciente, otro trabajo llevado a cabo por investigadores de la Agencia Aeroespacial japonesa desveló la viabilidad de obtener embriones a partir de esperma congelado de ratón, que llevaba almacenado nueve meses en el espacio.

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Mis cursos

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Extracto de Resolución de 17 de junio de 2019 del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), por la que se convocan las ayudas del Programa INVESMIR SEC-CNIC 2019: proyecto de investigación en el CNIC.

Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades - Publicado el 24/06/2019 - Referencia: BOE-B-2019-28482

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Newsletter: Diario Médico 2019-06-24

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domingo, 23 de junio de 2019

El registro de la jornada, también ‘en pañales’ en la sanidad

En marzo, el Gobierno aprobó el decreto 8/2019 con varias medidas pensadas para combatir la precariedad laboral. Entre ellas, hay una que ha causado cierto revuelo en el sector privado: el registro de la jornada efectiva, una medida pensada para evitar las horas extraordinarias no remuneradas, la segunda causa de las denuncias frente a Inspección laboral.

La medida también afecta al sector sanitario, si bien de forma limitada. Formalmente sólo se aplicaría al personal sujeto al Estatuto de los Trabajadores; es decir, que ni el personal estatutario ni los sanitarios autónomos (compatibilicen o no entre pública y privada) estarían obligados a participar en este registro.

Pero la norma sí afectaría tanto a quienes son trabajadores por cuenta ajena en la privada como a los MIR, que técnicamente tienen una relación laboral, no estatutaria, aunque en su caso hay dudas jurídicas. Si Inspección considerara que se está cometiendo una infracción grave, la multa sería de más de 6.000 euros.

La Alianza de la Sanidad Privada Española (ASPE) ha pedido que el Ministerio de Trabajo elabore un reglamento específico sobre este registro de la jornada en el sector sanitario. La patronal critica que no sólo supone para las empresas sanitarias un caos administrativo, sino que no tendría en cuenta que la naturaleza del sector requiere una continuidad de la atención y someterse a las necesidades del paciente.

Aunque el Gobierno ha señalado que no va a poner multas de buenas a primeras, desde el Ministerio de Trabajo recuerdan que la norma ya lleva un mes en vigor y los inspectores ya pueden reclamar su cumplimiento, si bien se tendrá en cuenta que haya pruebas de una negociación entre la empresa y los representantes de los trabajadores. “La supuesta moratoria es un rumor sin fundamento”, señala Pedro Pobes, asesor legal de CSI-F.

Compatible con la flexibilidad

¿Significa que ahora los médicos de la privada tendrán que fichar? Los sindicatos matizan que no se trata simplemente de pasar por consulta y que no tienen por qué cambiar la situación actual. “El registro de la jornada está pensado para ofrecer una medida objetiva para Inspección en este tipo de pleitos; no se trata tanto de una medida de control al minuto, así que no tiene por qué afectar a la flexibilidad”, defiende Gracia Álvarez, secretaria de Sanidad de UGT.

No se trata simplemente de respetar una hora de entrada y salida; lo que pretende Inspección es medir el tiempo trabajado real, independientemente del horario o la planificación de turnos que exista. De ahí que el criterio técnico redactado para los inspectores diga explícitamente que los cuadrantes para organizar la actividad previamente no sirven y recalque que el método tiene que ser objetivo y fiable, contemplando (que no obligando) la posibilidad de incluir las pausas voluntarias u obligatorias.

“Las guardias y las tareas no asistenciales podrían hacer necesario un control distinto para médicos”, dice Mónica Alloza, de CESM

Antonio Cabrera, secretario de Sanidad de CCOO, señala que la negociación se está realizando de forma desigual, por empresas o por centros. “En el sector de la Dependencia, como tenemos que negociar un convenio estatal, nos lo hemos marcado entre los objetivos prioritarios”. Añade que la norma “excluye a los autónomos, incluso los falsos, y en la privada hay muchos médicos en esta situación, pero también empieza a haber en Enfermería o fisioterapia”.

¿De dónde parten las clínicas privadas? No parece haber un sistema homogéneo, en el que conviven hojas de firmas, tarjetas, registros biométricos de entrada y salida, etc. , ni la norma impone ninguno.

Fuentes de Quirónsalud se limitan a apuntar que tienen “sistemas operativos y de control diferentes según el centro si bien todos se adaptan al marco legal vigente”, sin más detalles.
Elvira Conde, directora gerente de la Clínica Nuestra Señora de La Paz y del Centro San Juan de Dios de Ciempozuelos de la Orden de San Juan de Dios, apunta que desde hace años tienen un sistema de control horario, aunque “sólo contempla fichar a la entrada y salida, sin remunerar nada que no entre dentro del convenio colectivo. Se acuerda con la dirección la posibilidad de flexibilidad horaria”.

Xavier Baro, director de organización y relaciones laborales de la Unión Catalana de Hospitales, explica que “varias entidades ya tenían un control de la jornada para los colectivos no facultativos. En la negociación se tendrán en cuenta las especificidades, singularidades y cultura de cada centro”.

La Asociación Catalana de Entidades de la Salud informa que, en general, en los centros más pequeños el control es manual y en los más grandes se utilizan las tarjetas personales, códigos personales o huella digital, compensando las horas excedidas. Como patronal, están buscando soluciones informáticas para facilitar la implementación del registro.

Desde el Consorcio de Salud y Social de Cataluña (CSC) han propuesto sistemas manuales, digitales o tecnológicos (incluidos dispositivos móviles en caso de trabajadores que se desplacen) que garanticen unos resultados fiables y claros que permitan fácilmente comprobar la veracidad y existencia del registro, recomendando dejar constancia de las pausas y tener en cuenta la protección de datos.

Un sistema propio

Los sindicatos están a la expectativa de lo que propondrán las clínicas, si bien es previsible que el modelo no sea homogéneo. Jordi Cruz, presidente del sindicato Médicos de Cataluña, señala que en la autonomía la mayor parte de los privados y hasta algunos centros públicos, como el Hospital del Mar, sí tienen en cuenta un registro de la jornada, donde constan las ausencias o la participación en programas especiales, pero no incidencias como una operación que se alarga demasiado.

La central lo ve como un paso positivo: “Se tendrá en cuenta el exceso de horas, sobre todo de los MIR, que nos consta que las hacen, y de los trabajadores con contrato parcial que en realidad hacen más”.

El criterio técnico para Inspección indica explícitamente que los cuadrantes para organizar la actividad del centro no sirven como registro de la jornada

Mónica Alloza, secretaria de Relaciones Laborales de CESM, afirma que en Madrid, donde hay al menos 2.000 médicos laborales, “el control no está implementado en los hospitales de gestión indirecta y sólo en algún hospital privado”.

Considera que la aplicación en el sector sanitario será complicada y de ahí que vayan a esperar a las propuestas de las empresas, en lugar de hacer una propia. “Las tareas del médico son muy flexibles en cuanto a su duración temporal, y es complicado poner un sistema de control horario como si fuera una fábrica de tornillos: ¿Qué haces si llegas antes para hacer gestiones? ¿Y la preparación de sesiones clínicas?”.

En cuanto a los aspectos más complicados a negociar, indica que tocará “establecer a partir de cuántos minutos se considera que se está haciendo una hora extraordinaria. Además, en el convenio de la sanidad privada de Madrid no existe la figura de la atención continuada, aunque hagas guardias, así que a ver cómo explicas a Inspección que uno no viene el martes porque ha estado 24 horas trabajando”.

Alloza plantea incluso que cuestiones como las tareas no estrictamente asistenciales, como la investigación, y las guardias, “podrían hacer necesario que el médico tuviera un registro de jornada distinto al que pongan para otros colectivos”.

Claves de la normativa sobre el registro de la jornada real

Además del real decreto, hay varios documentos oficiales sobre cómo debe aplicarse el registro:

El real decreto 8/2019

  • El registro diario de jornada deberá incluir el horario concreto de inicio y finalización sin perjuicio de la flexibilidad horaria. Depende de negociación colectiva o del empresario previa consulta con los representantes de los trabajadores.

El criterio técnico

  • No se exige el registro de las interrupciones o pausas entre el inicio y la finalización de la jornada diaria que no sean tiempo efectivo, pero lo recomienda de cara a conflictos.
  • No sirve como registro diario el horario general o cuadrantes, pues se formulan con anterioridad.
  • No es obligatorio entregar a los empleados copia del registro, sin perjuicio de facilitar su consulta personal ni a los representantes de los trabajadores.

La guía para empresas

  • Quedan exentos el personal de alta dirección y otras relaciones de carácter especial; trabajadores con registros específicos u obligación previa como los empleados a tiempo parcial; otro personal excluido del Estatuto de los Trabajadores, como socios trabajadores de cooperativas o autónomos.
  • La jornada del personal con régimen de libre disponibilidad también debe registrarse, interpretándose que su salario ya compensa esa mayor exigencia de tiempo de trabajo.
  • Respecto a la flexibilidad horaria y distribución irregular de la jornada , el cómputo debe ponderarse y globalizarse. Por ejemplo, un exceso de jornada diario no se interpretará como horas extraordinarias si luego queda acreditado el cumplimiento de la jornada mensual ordinaria.

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“Las CAR-T son muy caras, pero su beneficio es espectacular”

Los 2.900 socios de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterarapia (SEHH) soplaron la semana pasada las velas que simbolizan los 60 primeros años de vida de la entidad que les agrupa. En la recta final de su mandato al frente de la SEHH, su presidente, Jorge Sierra, habla del “espectacular” avance y del “esperanzador” futuro de la especialidad, pero confiesa una frustración: no haber logrado que la formación MIR en Hematología y Hemoterapia pase de los 4 años actuales “a un mínimo de 5”. Aun así, seguiríamos lejos de los 7 años que tienen los países más avanzados.

PREGUNTA. Hematología y Hemoterapia está entre las especialidades con pase VIP para el escenario de las nuevas técnicas diagnósticas y de la medicina de precisión. ¿Diría que es la suya una de las especialidades con más futuro en el SNS?
RESPUESTA. Sin duda, porque la eficiencia en el tratamiento requiere de un profesional que sea capaz de entender la biología de la enfermedad e ir orientado luego hacia un diagnóstico diferencial clínico-biológico. En esencia, le acabo de describir a un hematólogo, un especialista que encarna como nadie la necesaria continuidad entre el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la enfermedad. Además, esa continuidad puede ayudar a que la eficacia en la gestión de los recursos sea máxima. De ahí que estemos en contra de la compartimentación de la especialidad y de la segregación de los laboratorios, porque el hematólogo dejaría de tener un papel vital en el diagnóstico biológico de las patologías.

P. ¿Deduzco de sus palabras que el hematólogo no tiene en el hospital el papel que, a su juicio, le correspondería por su perfil?
R. Mire, en algunos hospitales se establecen modelos en los que prima la gestión de los recursos, y no tanto de los conocimientos, y eso hace que, al final, esos recursos no se utilicen de forma óptima. El hematólogo debe estar en el centro decisorio de su área de competencia, porque insisto en que es el único especialista con capacidad para hacer una interpretación clínica de los hallazgos del laboratorio.

“España es, hoy por hoy, uno de los países europeos más activos en el desarrollo de CAR académicos, sino el que más”

P. ¿Cree que las terapias CAR marcarán un antes y un después en la Hematología, y en la medicina en general?
R. En la hematología oncológica, sin duda, igual que en su día lo marcó el trasplante hematopoyético. De hecho, los hematólogos llevamos ya 3 años constituidos en un grupo CAR español, y el impulso de ciertas instituciones ha permitido que seamos uno de los países europeos más activos en el desarrollo de CAR académicos, sino el que más. Además, nos ponemos al servicio de otros especialistas para el desarrollo de la terapia CAR para indicaciones que son distintas de las hematológicas. En este sentido, el contacto que nuestra sociedad ha mantenido en los últimos años con la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) ha sido muy fluido y provechoso.

P. ¿Es muy aventurado hablar de la terapia CAR como la gran esperanza para arrinconar el cáncer de la sangre?
R. Más que de arrinconar, yo hablaría de su capacidad para convertirse en una estrategia muy, muy efectiva, junto con otras, fundamentalmente las terapias personalizadas. Sin duda, en el futuro, la terapia CAR se aplicará no sólo en una fase avanzada, como pasa hoy, sino en fases mucho más tempranas, y eso cambiará en unos años el panorama del cáncer hematológico y esperemos también que del cáncer en general.

“La terapia CAR comercial está alrededor de los 300.000 ó 350.000 euros, en un tratamiento único”

P. ¿Cuántos hospitales españoles, públicos o privados, están capacitados para asumir hoy las terapias CAR?
R. El Ministerio de Sanidad, creo que con buen criterio, ha comenzado por un número limitado de hospitales, porque no nos olvidemos de que estamos hablando de una terapia que, aunque es muy efectiva, tiene sus riesgos, y debe aplicarse en centros con mucha experiencia, con unidades de intensivos y servicios de Neurología, y en entornos acostumbrados al trabajo multidisciplinar y con una gran capacidad de respuesta clínica. Aun así, hay muchos otros centros que no figuran en esta primera selección, pero que están perfectamente capacitados para asumir estas terapias.

Jorge Sierra

P. Si tuviera que aventurar un número concreto…
R. Le diría que entre 30 y 40 hospitales sin problemas, aunque obviamente la implantación tiene que ser progresiva. Además de la existencia de un criterio diagnóstico y terapéutico muy bien definido, es fundamental garantizar la seguridad del paciente ante hipotéticas complicaciones, y los centros seleccionados deben garantizar esa seguridad como una premisa fundamental.

P. Por medios e infraestructura, ¿está el SNS preparado para avanzar en la medicina de precisión al mismo ritmo que Europa?
R. Competimos con países que tienen un PIB mucho más alto que el nuestro para sanidad e investigación, y eso nos limita claramente. Es vital incrementar ese presupuesto, pero también lograr que el acceso a la innovación sea más fácil y que los recursos destinados a financiar medicamentos que, con el tiempo, pasan a ser genéricos o biosimilares se inviertan luego en esa innovación; y necesitamos también que la industria tenga cierta flexibilidad. Con ese largo camino por delante, sinceramente no sé si estaremos en condiciones de competir con nuestro entorno más inmediato. Por los hematólogos, desde luego no quedará, y estoy convencido de que por parte de la Administración tampoco.

P. Por concretar, ¿cuál es el coste medio de una terapia CAR?
R. La terapia comercial está alrededor de los 300.000 ó 350.000 euros, en un tratamiento único. Es verdad que resulta muy caro y llama mucho la atención, pero quizás no lo parezca tanto si pensamos en el abordaje de un mieloma, por ejemplo, o en el de otras enfermedades con tratamientos muy largos y costes anuales de varios cientos de miles de euros. Además, el beneficio de las terapias CAR es, a día de hoy, muy espectacular.

P. ¿Puede concretarlo en cifras?
R. En niños y adultos jóvenes con leucemia linfoblástica aguda se consigue un porcentaje altísimo de respuesta completa, y una supervivencia superior al 50 ó 60% a los 2 años; en pacientes con linfoma, los resultados no son tan buenos, pero ya hay cerca de un 50 ó 60% de respuestas positivas, y alrededor del 40% de ellas se mantienen en el tiempo. Hay, además, otras enfermedades, como el mieloma, donde los ensayos están ya muy adelantados.

“Nuestros 4 años de formación MIR nos sitúan a la cola de Europa, porque los países desarrollados están en los 7 años”

P. La ventaja, al menos teórica, de la terapia CAR, es que se limita a un único tratamiento…
R. Un único tratamiento, si funciona… En algunos pacientes no puede descartarse un segundo tratamiento.

P. ¿El prestigio internacional de la Hematología española del que antes hablaba tiene su refrendo en España. Diría que el hematólogo es profeta en su tierra?
R. Me temo que sólo lo es a medias. La SEHH lleva tiempo haciendo una campaña específica para dar a conocer la identidad de la especialidad y cómo nos gustaría ser reconocidos, tanto como área de conocimiento como en la gestión de la especialidad en los hospitales. Paralelamente, el Ministerio de Sanidad nos ha incluido en todos los planes nacionales de medicina personalizada, de genómica, en la estrategia contra el cáncer… Pero nos queda una cosa pendiente, y fundamental: nuestros 4 años de formación MIR nos sitúan en el vagón de cola de Europa, al nivel, por ejemplo, de Estonia, mientras que en los países más desarrollados la formación es de 7 años. Son imprescindibles, al menos, 5 años, y se lo hemos repetido por activa y por pasiva al ministerio.

“Si yo fuera una autoridad sanitaria, me tomaría muy en serio el abordaje del previsible déficit futuro de hematólogos”

P. Si una especialidad clave para la medicina de precisión tiene un periodo formativo tan corto, y otro campo vital como la Genética Clínica ni siquiera es reconocida como especialidad, ¿no empezamos muy mal?
R. Desde luego, no vamos bien. Es imposible formarse en 4 años en Medicina Interna y, además, tocar aspectos como laboratorio, diagnóstico, citometría, citogenética, biología molecular, hemopatías benignas y malignas, anemias, déficits de la coagulación, hemofilia, trasplantes, terapia celular, inmunoterapia, transfusión sanguínea… Todo eso no cabe, ni de lejos, en un programa de 4 años. Y está, además, la falta de reconocimiento de Genética Clínica, que tiene un papel preponderante en el conocimiento de las hemopatías, el cáncer y todas las enfermedades con predisposición genética.

P. Más allá de los déficits formativos, ¿la dotación de hematólogos en España es suficiente para afrontar los retos de la especialidad?
R. Pues mire, en la actualidad, no hay paro; otra cosa es la calidad de los contratos que se ofrecen a algunos especialistas, sobre todo los más jóvenes. Ahora bien, hay mucho hematólogo en España que actualmente tiene entre 65 y 70 años, y a eso se suma la fuga de especialistas que se sigue produciendo, fundamentalmente al Reino Unido y, en esencia, por las condiciones económicas. Me temo que si no tomamos medidas inmediatas de planificación, en los próximos 3 a 5 años nos vamos a ver muy cortos de efectivos. Si yo fuera una autoridad sanitaria, me tomaría muy en serio el abordaje urgente de este problema.

P. Parece que los aniversarios redondos se prestan a hacer balance. Sesenta años después de su creación, ¿cree que la SEHH, y las sociedades en general, siguen respondiendo a las demandas de los hematólogos, actuales y futuros, o es el momento de replantearse su papel?
R. Las sociedades científicas han de ser estructuras muy vivas y capaces de evolucionar a medida que lo hace el cuerpo de conocimientos de su especialidad. Lo que no debe cambiar bajo ningún concepto es la naturaleza bilingüe de la Hematología, que compagina la medicina clínica con el diagnóstico de laboratorio. Esta dualidad, que nosotros atesoramos desde hace 60 años, ha aparecido luego en otras especialidades, pero a los hematólogos les ha permitido estar a la vanguardia en los tratamientos más convencionales, pero también en los más sofisticados. Esa identidad clínico-biológica es el presente y ha de ser el futuro de nuestra especialidad, y por ende de la SEHH.

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El neurólogo que desveló una nueva categoría de enfermedades

El neuro-oncólogo Josep Dalmau demostró la existencia de las sinaptopatías autoinmunes, un grupo de enfermedades que se manifiestan con cuadros psiquiátricos y neurológicos muy graves. En otra época, el primer síndrome se hubiera llamado enfermedad de Dalmau, una sugerencia que él despacha sin aspavientos. “La nomenclatura actual es mejor; además, estos hallazgos son del grupo, no solo míos”. Este profesor Icrea, director de Neuroinmunología Clínica y Experimental del Idibaps-Hospital Clínico de Barcelona y profesor en la Universidad de Pensilvania, ha trabajado en centros de gran prestigio, donde desarrolló pruebas diagnósticas y estrategias terapéuticas que se emplean en todo el mundo. Su labor, por cierto, también se ha reflejado en el best seller que escribió una paciente, Brain on fire (con película incluida).

PREGUNTA. ¿Recuerda a la primera paciente en la que diagnosticó la enfermedad?
RESPUESTA. Era una mujer joven que llevaba meses ingresada en la unidad de cuidados intensivos en la Universidad de Pensilvania. Tenía una encefalitis sin causa conocida. Los síntomas, como vimos después, suelen aparecer de golpe. Inicialmente, son de tipo psiquiátrico y pronto progresan a alteraciones neurológicas como crisis epilépticas, movimientos anormales, disminución del habla y del nivel de conciencia. El proceso dura unas semanas y, finalmente, el paciente entra en coma. Así encontramos a esta joven. Tenía un teratoma benigno de ovario, y eso fue lo que me dio la pista de otros tres casos similares por los que me habían consultado en los meses previos. Eran también mujeres jóvenes, con un cuadro casi calcado.

P. Así empezó a tirar del hilo.
R. Yo ya llevaba cerca de 18 años trabajando en pacientes con enfermedades neurológicas inducidas por el cáncer; primero, en el Memorial Sloan Kettering, y luego, en Pensilvania. Por eso, los colegas contactaban conmigo y me enviaban muestras de sangre y de líquido cefalorraquídeo (LCR) de los pacientes. Al tener delante los cuatro casos, pudimos identificar una nueva enfermedad, la encefalitis con anticuerpos contra el receptor NMDA, que es un receptor de glutamato clave para la transmisión de información neuronal y la plasticidad cerebral. Pero todo fue un proceso largo, nos llevó meses encontrar en las muestras de sangre y de LCR el anticuerpo, porque las técnicas convencionales no servían. Persistimos, probamos con procedimientos diferentes, hasta que dimos con ello.

P. ¿Cómo fue el momento eureka?
R. Tras meses de investigación, vimos el anticuerpo en una de las pacientes y enseguida lo encontramos en el resto. En 2005 publicamos los casos, aunque entonces no sabíamos contra qué proteína cerebral específica iban dirigidos los anticuerpos. Eso lo presentamos en un segundo artículo, en 2007. A partir de ahí, surgió una nueva categoría de enfermedades.

P. Desde entonces, ¿cuántas de ellas se han identificado?
R. Hasta hoy, 16, de las que nosotros hemos hallado 10, y cinco de ellas se han descubierto cuando ya estaba trabajando en España. Y hay otra nueva que esperamos presentar pronto.

P. ¿Qué tienen en común?
R. Todas afectan a proteínas y receptores cerebrales diferentes -NMDA, GABA, LGI1, Caspr2, por citar algunos-, pero cada una tienen sus peculiaridades. En unas, las crisis epilépticas son tan intensas que pueden causar la muerte del paciente, en otras el componente psiquiátrico está más presente. En algunas, las alteraciones se localizan en el cerebelo, en otras, en el cerebro. Las causas son diversas: en ciertas enfermedades, la mitad de los pacientes tienen cáncer, mientras que en otras no se asocia una malignidad sino un tumor benigno, o una infección vírica que induce la respuesta inmunológica. Los pacientes también varían: de mujeres jóvenes y niños a fumadores, mayores de 50.

P. ¿Hay tratamientos eficaces?
R. Básicamente, se busca eliminar los anticuerpos, mediante plasmaféresis e inmunoglobulinas endovenosas y esteroides, así como las células que producen esos anticuerpos, con terapias dirigidas. La mayoría de los pacientes suele mejorar, pero tardan un tiempo. Por eso, estamos investigando en líneas terapéuticas diferentes de la inmunoterapia; en concreto, en la encefalitis con anticuerpos frente a NMDA, indagamos en un tratamiento basado en la modulación de ese receptor. Hemos visto en modelo animal de la enfermedad que esta molécula antagoniza los efectos de los anticuerpos.

P. La identificación de estas enfermedades, además de dar respuesta a los pacientes, supone una nueva vía de investigación en ciertos cuadros psiquiátricos.
R. Sí, en los últimos años ha explotado el interés por parte de los psiquiatras. En algunas de estas enfermedades, como en la encefalitis por anticuerpos contra NMDA, los síntomas iniciales son cuadros puramente psicóticos que pueden confundirse, en un principio, con una patología psiquiátrica pura. Además, está la teoría glutamatérgica de la esquizofrenia, por la que los receptores NMDA tienen un papel fundamental, y es un campo que se está estudiando mucho.

P. Sus trabajos también guardan relación con las toxicidades por la inmunoterapia del cáncer.
R. Los inhibidores de checkpoint inmunes han reavivado el interés oncológico por unas complicaciones que los neurólogos veíamos hace muchos años. De hecho, el doctor Francesc Graus, ahora también en el Idibaps, investigó de forma pionera en el Memorial en esos síndromes neurológicos paraneoplásicos.

P. Tengo entendido que ahora está más centrado en la investigación, ¿sigue atendiendo a pacientes?
R. Ahora me dedico más al laboratorio, pero recibo muchos emails de colegas y a nuestro grupo acuden a consultarnos pacientes de todas partes. Incluso algunos vienen ya curados, para conocernos.

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Muñoz-Cánoves: “El declive en el envejecimiento llega de forma repentina”

El envejecimiento dejó de verse como un proceso solo gradual en gran medida a partir de los hallazgos de Pura Muñoz-Cánoves. Las investigaciones de esta catedrática de Biología Celular de la Universidad Pompeu Fabra desvelaron un punto de inflexión en la vejez, un momento de declive repentino en el que las células pasan de una sana quiescencia a la temida senescencia. Esta profesora Icrea confiesa que sintió algo de vértigo ante sus hallazgos, “que se disipó cuando repetimos varias veces los experimentos”. No obstante, recuerda “preguntas no muy agradables” en algún que otro foro internacional donde presentó su original propuesta. Ahora, cada vez más grupos en todo el mundo siguen la senda de estas investigaciones pioneras.

PREGUNTA. Entonces, ¿el envejecimiento aparece de repente?
RESPUESTA. Sí y no. El envejecimiento es un proceso gradual. Realmente, somos jóvenes muy poco tiempo: a partir de los 20-25 años ya empezamos a perder masa muscular y ciertas capacidades de forma muy leve, casi inapreciable. Lo que hemos visto es que se produce un declive agudo y marcado en la edad geriátrica, en torno a los 80 años. En el fondo es obvio, todos tenemos familiares que están bien hasta que, de repente, un día ves que decaen y que una enfermedad lleva a la otra.

P. Ese punto de inflexión, ¿varía entre nosotros?
R. No se trata de asustar a las personas de esa edad, pero, a nivel poblacional, lo cierto es que se produce un declive agudo en torno a esos años. De todas formas, que vivamos más o menos o en ausencia de enfermedades depende también de factores genéticos y relacionados con hábitos de vida; además, influyen el bienestar social, el acceso a la sanidad y la educación. Interferir en estilos de vida y en parámetros socioeconómicos puede contribuir a una vejez sana.

P. Es curioso que ese mensaje venga de una científica básica.
R. Bueno, lo vemos incluso en los animales. Los que viven en los animalarios más cuidados superan la edad geriátrica con creces.

P. Ha estudiado la senescencia en el sistema muscular, ¿ocurre lo mismo en otras células y tejidos?
R. El paso de las células quiescentes a senescentes se ha visto también en células madre hematopoyéticas y de la piel. Cada vez hay más estudios que indican que otras células pueden compartir sistemas de envejecimiento.

P. ¿Qué explica el declive agudo?
R. En nuestro modelo del sistema muscular, hemos encontrado diferentes razones. Nos dio la pista comprobar que las células madre musculares, cuando entran en el estado irreversible de senescencia, expresan niveles elevados de la proteína 16 (p16), que está asociada a la supresión tumoral, a la parada de ciclo proliferativo y a la senescencia. Pero ¿qué ocurre en la célula para que p16 y otros marcadores de senescencia aumenten y pasen de no estar expresados a estarlo? Creemos que múltiples causas. Por simplificar, hemos visto, entre otras, que un declive en la actividad de autofagia, un mecanismo de proteostasis, hace que se acumulen residuos que al final llevan a que la célula active p16, y a la senescencia

P. ¿Se podría bloquear el proceso?
R. Pensamos que se puede interferir antes de que aparezcan esos marcadores. Aumentando la autofagia y otros procesos se evitaría la entrada en la senescencia.

P. Una de las estrategias propuestas en la lucha contra el envejecimiento es la dieta hipocalórica. ¿Tiene base científica?
R. Todavía es controvertido. Hemos visto en ratones viejos sometidos durante un tiempo prolongado a una dieta baja en calorías que mejoran la capacidad regenerativa de sus células porque aumenta la autofagia. Otros grupos están constatando que juega un papel importante no solo lo que comemos, también cuánto y cuándo. Por lo que muestran los estudios sobre time-restricted eating (ayuno intermitente) parece que esta pauta de alimentación sí influye en algunos marcadores del envejecimiento. Pero hay que investigarlo más.

P. ¿De qué otra forma se podría luchar contra la senescencia?
R. Tenemos una línea de investigación, aún preliminar pero con resultados positivos, sobre fármacos senolíticos con los que se eliminan las células senescentes para rejuvenecer los tejidos.

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Alzheimer: una patología cada vez más de género femenino

Según la Sociedad Española de Neurología (SEN), el Alzheimer es la segunda patología neurológica con más mortalidad, con unos 14.800 fallecimientos al año: 4.300 en hombres y 10.500 en mujeres.

Además de duplicar de largo las defunciones masculinas, los estudios epidemiológicos también reflejan una mayor prevalencia en las mujeres. “Esto se ha atribuido en gran medida a la mayor esperanza de vida en el sexo femenino, pues la edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad. Sin embargo, no parece ser la única circunstancia que explica este hecho. Un estudio realizado en Australia entre 2006 y 2014, y publicado recientemente, mostró que la mortalidad en mujeres fue mayor para todos los tipos de demencia (5,9 frente a 3,8 fallecimientos por cada mil habitantes/año, respectivamente), aunque esta diferencia desaparecía tras ajustar los datos de edad. Sin embargo, al seleccionar únicamente los fallecimientos por demencia debida a Alzheimer, estas diferencias no desaparecen, pese a ajustar por la edad a los sujetos incluidos en el estudio, lo que nos hace pensar que existen factores biológicos que podrían influir en la diferencia de prevalencia y mortalidad entre ambos sexos”, comenta Ángel Martín, vocal del Grupo de Estudio de Conducta y Demencias de la SEN.

Entre esos factores, cada vez más evidencias apuntan a las hormonas. Tal y como explica Martín, en múltiples estudios se ha relacionado a los estrógenos con el riesgo de desarrollar esta enfermedad: “Por un lado, se les ha atribuido un efecto neuroprotector en algunos estudios en modelos animales, al observar una disminución en la producción y agregación de amiloide. Y en este mismo sentido, hay algunos estudios que señalan un aumento del riesgo de desarrollar Alzheimer en mujeres que tuvieron una menopausia precoz y, por tanto, un descenso en los niveles de estrógenos en edades más tempranas”.

Al hilo de esto, Ángel Martín comenta los últimos hallazgos sobre el papel que podría jugar la terapia hormonal sustitutiva (THS): “Trabajos publicados recientemente y realizados en grandes muestras de población en Finlandia señalan que el uso a largo plazo de THS podría acompañarse de un aumento del riesgo de desarrollar la patología, independientemente de la edad de inicio del tratamiento. Estos datos difieren en parte de los mostrados en estudios previos, que indicaban que la THS administrada al inicio de la menopausia podría reducir el riesgo de Alzheimer. Serán necesarias más investigaciones para aclarar el papel de las hormonas femeninas en la patogenia y desarrollo de la enfermedad”.

Factor genético

También se han constatado algunas diferencias epidemiológicas en cuanto a la genética: “Aunque no es hereditaria en la inmensa mayoría de los casos, se han observado polimorfismos que confieren riesgo para la enfermedad de Alzheimer, siendo el principal el ApoE4. Epidemiológicamente se ha visto que la presencia de este polimorfismo es mayor en mujeres que en hombres”, dice Martín.

Los avances en el estudio neuropsicológico y sobre todo en las técnicas de neuroimagen para detectar la enfermedad llevan a plantearse posibles diferencias de género en cuanto a las manifestaciones cerebrales. Javier Olazarán, director de la Unidad de Investigación y Tratamiento de los Trastornos de la Memoria del Hospital HM de Madrid, comenta al respecto que el funcionamiento cognitivo y la arquitectura cerebral presentan pequeños matices en función del sexo, pero existe una gran variabilidad individual: “La utilidad de un ajuste específico en función del sexo no ha sido demostrada y no se realiza en la práctica clínica habitual. El estudio neuropsicológico individual suele compararse con datos normativos obtenidos de muestras de similar edad y nivel de escolaridad en las que hombres y mujeres están igualmente representados. En el de neuroimagen, el ajuste se hace en función de la edad y del volumen cerebral total, también sin tener en cuenta el sexo del paciente”.

Con técnicas de imagen se pueden visualizar las dos patologías principales de la enfermedad, amiloide y tau, ‘in vivo’

En la misma línea, Eider Arenaza-Urquijo, investigadora del Programa de Prevención de Alzheimer de Barcelona Beta Brain Research Center (BBRC), de la Fundación Pasqual Maragall, señala que cada vez hay más estudios que se centran en estudiar las diferencias a este nivel: “Desde hace unos años, usando técnicas de neuroimagen podemos visualizar las dos patologías principales de la enfermedad, amiloide y tau, in vivo, y algunos estudios sugieren que las mujeres muestran más la patología del Alzheimer en sus cerebros”.

La investigadora destaca que, sin embargo, otras investigaciones muestran que las mujeres podrían tener cerebros más resilientes: hay zonas cerebrales que se han asociado con el mantenimiento de la función cognitiva en edades muy avanzadas, que están más preservadas en mujeres que en hombres.

“Todavía no entendemos completamente los resultados, pero hay que tener en cuenta sesgos potenciales, por ejemplo, que las mujeres viven más que los hombres y, por tanto, llegan a edades que pueden tener más riesgo de desarrollar la enfermedad, y también que la mortalidad asociada a enfermedades cardiovasculares es mucho mayor en hombres durante la mediana edad que en mujeres. Así, puede que las mujeres de edad avanzada tengan más copatologías a nivel cerebral, lo cual hace que veamos una mayor incidencia de demencia en ellas. Entender los efectos del sexo a nivel cerebral va a ser esencial para desarrollar intervenciones efectivas que prevengan la enfermedad”.

En fases de demencia se ha observado una mayor gravedad y progresión del deterioro cognitivo en mujeres

Asimismo, algunas evidencias apuntan a que, una vez diagnosticada, la enfermedad progresa más rápidamente en las mujeres. “Se han observado diferencias en función de la fase evolutiva”, dice Ángel Martín. “Desde hace años, la enfermedad de Alzheimer se concibe como algo más que una demencia, siendo una patología degenerativa que empieza mucho antes de la sintomatología, y atraviesa una fase clínica inicial en la que el paciente muestra síntomas (predominantemente fallos de memoria), pero no tiene ningún grado de dependencia (deterioro cognitivo leve o enfermedad de Alzheimer prodrómica). Aunque no hay muchos estudios en fases preclínicas, no parecen existir diferencias en la progresión entre sexos en estos estadios. Sin embargo, cuando se analiza el avance de la enfermedad en fases de demencia, sí que se ha observado una mayor gravedad de la demencia y mayor progresión del deterioro cognitivo en mujeres.

Dosis sin ajustar

Sobre una diferencia de sexo en la respuesta al tratamiento, Olazarán dice que en los ensayos clínicos no se ha demostrado una tolerabilidad, seguridad o eficacia distintas por sexos, “pero nosotros hemos observado una tendencia al abandono de la medicación ligeramente superior en mujeres. Esto podría deberse a que las dosis de inicio habitualmente son las mismas en hombres y mujeres, sin que se realice un ajuste en función del peso corporal, lo que podría dar lugar a una menor tolerabilidad y al abandono de la medicación”.

A mayor número de episodios depresivos a lo largo de la vida, mayor es el riesgo de padecer Alzheimer en la edad avanzada

¿Hay medidas preventivas específicas para mujeres? Arenaza-Urquijo afirma que alrededor de un tercio de los casos se deben a factores modificables, “y en este sentido, un estudio de 2011, que proyectó el número de casos de la enfermedad que podrían atribuirse a diferentes factores modificables, identificó la depresión como uno de los más importantes”.

De la misma opinión es Olazarán, para quien depresión y Alzheimer conforman un “círculo maligno” con una estrecha relación química y psicológica que se retroalimenta: “A mayor número de episodios depresivos a lo largo de la vida, mayor es el riesgo de padecer Alzheimer en la edad avanzada. El estrés y la depresión producen un exceso de cortisol, que resulta tóxico para las neuronas piramidales del hipocampo que son las primeras en mostrar fenómenos de neurodegeneración en Alzheimer. Una mujer de edad avanzada, que tuvo pocas oportunidades educativas, que padece depresión o estrés y con síntomas cognitivos presenta un riesgo muy elevado de padecer esta enfermedad. Obviamente, la prevención se construye desde los primeros años de vida, procurando igualdad de oportunidades y acceso a recursos educativos, pero también desde el apoyo psicológico, social y médico”.

El ‘efecto cuidador’: ¿un factor de riesgo potencial?

“El Alzheimer es una enfermedad claramente femenina. Dos tercios de los pacientes son mujeres y casi tres cuartas partes de los cuidadores también lo son. Debemos por tanto trabajar desde esta realidad, tanto en la prevención como en el tratamiento”, afirma Javier Olazarán. En línea con esto, hay investigaciones enfocadas a determinar si el hecho de ser cuidador de estos pacientes puede ser en sí mismo un factor de riesgo para desarrollar la enfermedad. “Existen múltiples estudios respecto a las consecuencias médicas, sociales y económicas que se derivan del cuidado de un paciente con Alzheimer. Se ha visto que la depresión, la ansiedad y los trastornos del sueño son más frecuentes en estos cuidadores (mayoritariamente mujeres) que en la población general. Sin embargo, no me constan evidencias científicas sólidas respecto al desarrollo de esta enfermedad en cuidadores de pacientes con esta misma enfermedad”, explica Ángel Martín.

Para Eider Arenaza-Urquijo, no es el hecho en sí de ser una persona cuidadora lo que incrementa el riesgo de desarrollar la enfermedad, sino una serie de factores que pueden estar asociados con esta actividad: “Por ejemplo, los cuidadores pueden sufrir altos niveles de estrés y ansiedad e incluso desarrollar una depresión, factores asociados, en estudios epidemiológicos, con un mayor riesgo de desarrollar Alzheimer. Por otra parte, desde hace unos años existen nuevas evidencias, en animales, de que el estrés podría jugar un papel importante como desencadenante de la patología tau”.

La experta añade que, además, ser cuidador/a también puede alterar otros hábitos de vida, como la calidad del sueño o la vida social, dos factores importantes para mantener la salud cerebral: “Varios estudios sugieren que el sueño normal ayuda a reducir (o limpiar) la beta-amiloide en el cerebro. Por tanto, cuando el sueño está alterado, este mecanismo también se ve perturbado. En general, sí podemos pensar en los cuidadores como un grupo de riesgo. La comunidad científica es consciente y, de hecho, cada vez hay más estudios que se centran en ellos. Y es importante facilitarles recursos (participación en grupos o actividades) que mejoren su calidad de vida, reduciendo así este riesgo”.

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Newsletter: Diario Médico 2019-06-23

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Un enfoque integrador de la salud bucal y general

“La salud bucodental es esencial para la salud general y la calidad de vida”, afirman entidades como la Organización Mundial de la Salud, las Federaciones Europea e Iberopanamericana de Periodoncia, la Federación Dental Internacional y el Consejo General de Dentistas de España.

Junto con la caries, las patologías de las encías (gingivitis y periodontitis) son las más frecuentes en el ser humano. En España, 8 de cada 10 personas mayores de 35 años sufre alguna alteración gingival. La gravedad de las enfermedades periodontales aumenta también con la acumulación de factores de riesgo como el tabaquismo, la diabetes, la obesidad, el abuso del alcohol o los condicionantes genéticos. La periodontitis avanzada es la sexta enfermedad más prevalente del planeta (11% de la población mundial). Y algunos patógenos existentes en la boca, o los mecanismos inflamatorios de la periodontitis, están asociados con enfermedades tan relevantes como las cardiovasculares, las neurodegenerativas o la diabetes.

También las infecciones que se producen en los tejidos alrededor de los implantes dentales requieren atención. En torno al 50% de las personas con un implante dental padecerán a medio plazo alguna infección periimplantaria, en un país que coloca más de 1.200.000 implantes al año.

La mitad de las personas con implante padecerán alguna infección, en un país que coloca 1.200.000 implantes al año

La trascendencia de esta información no sólo es epidemiológica, sino que tiene un impacto en la salud general y significativas implicaciones clínicas, asistenciales, económicas y sociales. La evidencia confirma el carácter sistémico de la periodontitis y su perniciosa relación con la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, la artritis reumatoide, las complicaciones del embarazo o, incluso, con la enfermedad de Alzheimer, según publica Science Advances.

Desde la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA) se ha fomentado la cooperación científica entre dentistas y médicos. Fruto de este interés, estamos promoviendo la “Alianza por la Salud Periodontal y General”, potenciando tres ámbitos esenciales: la información, la integración multidisciplinar y la investigación, y remarcando la importancia que desempeña la consulta dental como centro colaborador en la promoción de la salud y la prevención. Docenas de entidades científicas y profesionales se han sumado a esta estimulante iniciativa, destacando la presencia, entre otras, de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) o la Sociedad Española de Medicina del Deporte (SEMD).

Implicación política

Este marco de cooperación científica e institucional requiere también de la incorporación de los poderes públicos de ámbito estatal y autonómico con responsabilidad en las políticas de salud, respondiendo al llamamiento para integrar la salud bucal en las prestaciones sanitarias. Promesas como la realizada por la ministra de Sanidad, María Luisa Carcedo, en una intervención publicada por Diario Médico, anunciando que el Gobierno pretende avanzar “con cuidado y de forma progresiva, en la introducción de servicios y prestaciones de salud bucodental en el Sistema Nacional de Salud (SNS)”, no sólo son dignas de aplauso y respaldo, sino que desde SEPA ofrecemos apoyo y asesoramiento científico para facilitar una eficaz implementación de esta propuesta.

Hay que definir qué prestaciones bucodentales se deben incluir en el SNS y cómo segmentar a los receptores prioritarios

SEPA aboga por garantizar el acceso a la atención bucodental de la población. Es necesario y resulta rentable, tanto en términos de salud pública como de gasto sanitario. Para optimizar recursos y capacidades, es preciso definir qué prestaciones específicas se deben incluir y cómo segmentar a los grupos de población que deben ser receptores prioritarios de una atención bucodental por parte del SNS: entre otros, personas con diabetes, pacientes crónicos de edad avanzada, enfermos en rehabilitación cardiaca, mujeres embarazadas…

Además, se deberá valorar y cuantificar el beneficio social y económico que supondría contar con la consulta dental como aliado en la promoción de la salud bucal y general. España cuenta con más de 22.000 clínicas odontológicas, lo que, bien articulado y protocolizado, puede representar una tupida y complementaria red de centros de prevención y promoción de la salud que sirvan de apoyo al SNS, como un actor clave para, entre otras iniciativas, contribuir a la racionalización del uso de antibióticos, a la detección precoz de diabetes, a la promoción activa de la salud cardiovascular o al desarrollo de programas de cesación tabáquica.

Desde el enfoque integrador que promueve la “Alianza por la Salud Periodontal y General”, hagamos de la necesidad virtud y hablemos.

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Los ‘brackets’ no corrigen la autoestima

Un típico complejo infantil, entre otros miles, es la dentadura mal alineada. Puede ser motivo de aislamiento, melancolía y hasta de acoso escolar. ¿Cambia la vida y el destino de los afectados si se corrige? Un estudio de la Universidad australiana de Adelaida que se publica en Orthodontics and Craniofacial Research acaba de aguar la fiesta a los niños y jóvenes que torturan su mandíbula durante varios años con apliques ortodóncicos o brackets para lucir una dentadura deslumbrante: apenas modifica la autoestima.

El equipo de Esma Dogramaci y David Brennan reclutó a 448 niños de 13 años en 1988 y 1989. Cuando cumplieron 30 años, en 2005 y 2006, un tercio de ellos se habían sometido a estas correcciones dentales. “Hubo un patrón de puntuaciones psicosociales (contratiempos, autoestima, autocuidados, relaciones sociales, nivel de felicidad, etc.) más alto en las personas que no se sometieron a un tratamiento de ortodoncia; es decir, eran más optimistas que las que sí lo hicieron”. Curiosamente, la higiene dental y las visitas periódicas al dentista obtuvieron mejores puntuaciones psicosociales. Conclusión: más valen dientes sanos que sonrisa profidén. Y Drácula no figura entre los autores…

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sábado, 22 de junio de 2019

La responsabilidad del daño pide mostrar su relación con el acto

En primer lugar, y respecto a la dificultad de quedarse embarazada, deberá ser la paciente quien acredite que dicha dificultad obedece a la infección padecida, no concurriendo alguna causa anterior que ya determinara tales dificultades, por el principio de carga de la prueba comentado en anteriores ocasiones.

En segundo lugar, y si el consentimiento informado contempla el riesgo de infección, ninguna responsabilidad debería declararse por el mero hecho de padecer dicha infección, ya que para que pueda declararse la responsabilidad civil médica por la omisión de información es necesario que la paciente haya sufrido un daño como consecuencia de una intervención, habiéndose omitido la información previa en relación al daño.

Es decir, el daño que sufre la paciente no solo ha de encontrarse vinculado causalmente a la actuación médica, sino que ha de ser la materialización de un riesgo típico o asociado a ella. De este riesgo, el paciente debió ser informada previamente a su realización, como premisa para la obtención de su libre consentimiento. Sólo en caso de faltar dicha información previa surge la obligación de indemnizar. Como recoge la sentencia del Tribunal Supremoo de 16 de enero de 2012 (entre otras), en los supuestos de ausencia de consentimiento informado, “la relación de causalidad se debe establecer entre la omisión de la información y la posibilidad de haberse sustraído a la intervención médica cuyos riesgos se han materializado”.

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Ellas siguen fumando menos, pero con peores resultados

La percepción de que las mujeres fuman más que los hombres es incierta… con matices. Tal y como explica Carlos A. Jiménez-Ruiz, presidente de la Sociedad Española de Neumología (Separ), “en mujeres adultas, la prevalencia del consumo de tabaco es más baja que en hombres, pero mientras que en éstos la tasa de fumadores se ha reducido mucho en los últimos años, en las mujeres se ha mantenido casi sin cambios. En adolescentes, por el contrario, las tasas de tabaquismo femenino sí son superiores: en jóvenes de 14 a 18 años, las chicas fuman el 36,9%, mientras que el consumo de tabaco en los chicos es del 32,6%”.

Sin embargo, las cifras apuntan a una peor respuesta femenina frente a los efectos del tabaquismo. Así, y según los datos de Redecan, el cáncer de pulmón ha pasado a ser el tercer tumor con más incidencia en las mujeres en 2019. “La latencia entre la exposición al humo del tabaco y la aparición del cáncer es prolongada y, efectivamente, en los últimos años, la incidencia del cáncer de pulmón en mujeres ha aumentado, mientras que la tasa de incidencia en varones continúa reduciéndose, aunque el consumo de tabaco continúa siendo más frecuente en hombres que en mujeres, de acuerdo con los datos de Eurostat 2014 (26,2% de fumadores varones frente a un 18,5% de fumadoras). Por otro lado, globalmente aún se diagnostican más casos de cáncer de pulmón en varones (22.083 casos en España para el año 2019, frente a los 7.420 casos en mujeres en ese mismo periodo)”, explica Aitana Calvo, secretaria científica de la SEOM.

Más vulnerabilidad

Respecto a la existencia de una especial vulnerabilidad del organismo femenino de cara al desarrollo de enfermedades vinculadas al tabaco, Jiménez-Ruiz comenta que sí se observan algunas diferencias entre fumadores y fumadoras: “El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer en los hombres, pero en Estados Unidos este tumor supone la primera causa de muerte por cáncer en las mujeres, superando al de mama, y esto es algo que empezaremos a ver en España en los próximos años. Además, existen tumores de pulmón asociados a alteraciones genéticas. Las mutaciones más comunes son la EGFR y la traslocación ALK, y éstas son más frecuentes en mujeres no fumadoras que en varones, lo que explicaría la aparición de cáncer de pulmón en este grupo. Asimismo, las sustancias cancerígenas presentes en el tabaco producen alteraciones en el ADN celular. Nuestro organismo está capacitado para reparar esas células dañadas, pero las mujeres tienen menos capacidad para llevar a cabo esa reparación, lo que hace que sean más susceptibles a los efectos carcinogénicos de las sustancias del tabaco. Paradójicamente, esta circunstancia hace que la respuesta a la quimioterapia pueda ser más efectiva en las mujeres”.

Por su parte, Aitana Calvo señala que algún estudio sugiere que este tumor se diagnostica más precozmente, con mayor frecuencia en estadios localizados, en mujeres, y que las tasas de respuesta y supervivencia son también mayores en ellas. “Por ejemplo, el carcinoma microcítico de pulmón es más frecuente en mujeres y en algunas variantes (con terminología actualmente en desuso como el carcinoma bronquioalveolar) se han diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres. Sin embargo, el carcioma epidermoide es más frecuente en varones. Algunos factores que se han postulado para explicar estas diferencias serían la edad de inicio del hábito tabáquico, el distinto metabolismo de la nicotina por las mujeres (mediada por P450 CYP2A6), distintos factores genéticos, riesgos ocupacionales, la dieta o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica”.

La EPOC: otro daño colateral del ‘tabaquismo de género’

“La EPOC es una enfermedad que antes sólo se diagnosticaba en los hombres, pero cuya prevalencia ha aumentado en los últimos años de forma exponencial entre las mujeres, mientras se reduce de forma lenta entre la población masculina. Según un estudio estadounidense, la tasa de mortalidad asociada a EPOC en mujeres se quintuplicó entre 1971 y 2000”, afirma Jiménez-Ruiz, quien explica que las mujeres fumadoras son más susceptibles a desarrollar EPOC y que lo hacen más precozmente que los hombres fumadores: “Esta mayor susceptibilidad al tabaco estaría determinada por factores anatómicos (vías aéreas de menor tamaño), genéticos y hormonales (los estrógenos aumentan la expresión de la enzima citocromo P450, que metaboliza compuestos presentes en el humo del cigarrillo y los convierte en sustancias con alto poder carcinogénico). También se han detectado diferencias entre varones y mujeres con EPOC en relación con la sintomatología: ellas padecen más disnea y más sibilancias, en tanto que los pacientes masculinos tienen más tos y expectoración que las mujeres”. El presidente de la Separ comenta que existen diferencias respecto a las características del tabaquismo: “Por ejemplo, las mujeres consumen tabaco más por recompensa positiva que por recompensa negativa. Además, pueden tener ligeramente más alto el grado de dependencia física por la nicotina que los hombres y también se sabe que algunos tratamientos funcionan mejor en hombres que en mujeres”.

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