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lunes, 22 de julio de 2019

Un signo diagnóstico de la calidad sanitaria

En un cuartel de bomberos de California se encuentra una bombilla legendaria que lleva más de 110 años encendida. Es un símbolo, una excepción, contra la brevedad tecnológica. Los continuos avances acortan cada vez más la vida útil de muchas tecnologías: el móvil sería el paradigma de esta rápida caducidad. La tecnología médica, imprescindible hoy en diagnósticos y terapias, no es inmune al perfeccionamiento continuo, y no deja de ganar en seguridad, eficacia y precisión. Es uno de los signos actuales de la calidad sanitaria.

Teniendo uno de los mejores sistemas de salud del mundo, los recortes de la crisis económica han debilitado no solo los recursos humanos destinados a la atención en nuestro país sino también los medios disponibles. Los informes de Fenin, la patronal de las tecnologías sanitarias, indican que el 70% de los TC, el 69% de los ecógrafos y el 81% de los equipos de soporte vital superan los cinco años de antigüedad, cuando las reglas del Comité de Coordinación Europea de la industria Radiológica, Electromédica y Sanitaria (Cocir) en cuanto a obsolescencia señalan que el 60% de los equipos deberían tener menos de cinco años. Esta dejadez planificadora ha hecho que, en comparación con el resto de los 24 países de Europa, España se sitúe en algunos casos en el penúltimo lugar, como en resonancia magnética o en tomografía computarizada. Durante 2018, la inversión destinada a sustituir los equipamientos tecnológicos instalados en los hospitales tanto públicos como privados se centró en el mercado de reposición, por debajo de la tasa de renovación sostenible para mantener el perfil de actualización tecnológica, lo que no permitió corregir el nivel de obsolescencia.

A pesar de las críticas ideologizadas, y ampliamente rechazadas, de algunos políticos, los 320 millones de euros que la Fundación Amancio Ortega está destinando, desde 2015 y hasta 2021, en su Programa de Apoyo a la Oncología Pública para equipos de última generación -mamógrafos digitales con tomosíntesis y aceleradores lineales avanzados-, de modo transparente y de acuerdo con las necesidades de cada Consejería autonómica, han supuesto un enorme alivio frente a esa dejadez o falta de previsión administrativa y han permitido destinar recursos a renovar otro tipo de equipamientos como angiografías, radiología general e intervencionista y ecografías. Un ejemplo de cómo lo privado revierte en lo público, y no al contrario, como por desgracia ha ocurrido tanto en nuestro país.

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Newsletter: Diario Médico 2019-07-22

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Sí al cierre de camas en verano

La huella del llamado efecto fin de semana en los hospitales es notable en Google y la bibliografía médica, con evidencia científica al respecto, también es voluminosa. Los fines de semana, festivos, puentes y vacaciones de Navidad y de verano, los centros de agudos, generales y terciarios también tienen que estar al cien por cien, pero, ¿lo están? Esos días ponen a prueba a gerentes, directores médicos, directoras de enfermería, jefes de servicio y de unidad… que deben concentrar recursos, mantener una ratio óptima de enfermeras por camas, hacer que los médicos escalonen bien sus libranzas y vacaciones, contratar sustitutos no de manera indiscriminada sino de acuerdo con el perfil y especialización requeridos por cada puesto, no dejar responsabilidad en manos de personas con falta de experiencia y de conocimiento del funcionamiento del centro y sus normas… Y, por supuesto que sí, tienen que cerrar camas -12.700 cerradas este verano en todo el Sistema Nacional de Salud, según cálculos del sindicato de enfermería Satse-; un asunto que tradicionalmente da pie a una irracional polémica y a la consiguiente demagogia política (el caso es hacer ruido en contra de quien gobierna).

El cierre de camas, especialmente en hospitales de capitales de provincia que no son turísticas, va acompañado del cierre de quirófanos y otros servicios como respuesta a la menor demanda (las ciudades se vacían) y a que los empleados (sanitarios y no sanitarios), todos personas difíciles de relevar, tienen derecho a librar y a irse de vacaciones. Me explica José Miguel Morales, profesor titular de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Málaga y miembro del Grupo de Cronicidad, Dependencia, Cuidados y Servicios de Salud del Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (Ibima), que el “cierre de camas es inevitable: si no se hace, es para correr”. Apunta que si sube la ratio de una enfermera por cada 8 o 9 camas de hospitalización convencional se dispara la mortalidad, los errores de medicación, las infecciones nosocomiales, los eventos adversos (caídas, úlceras por presión)… En conclusión: sí al cierre de camas y a todo lo que haga falta para que ni los pacientes ni los profesionales que los atienden sufran condiciones subóptimas de calidad y seguridad asistencial a causa del calendario (fines de semana, festivos, puentes y vacaciones).

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Orden SCB/783/2019, de 15 de julio, por la que se modifica la Orden SCB/93/2019, de 4 de febrero, por la que se crea el Comité de las profesiones del sector sanitario y social.

Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social - Publicado el 22/07/2019 - Referencia: BOE-A-2019-10707

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domingo, 21 de julio de 2019

Renovación tecnológica: ni está, ni se la espera

Hace seis años, la patronal de la tecnología sanitaria, Fenin, hacía saltar la voz de alarma: “La situación es crítica”, dijo entonces a Diario Médico Carlos Sisternas, director de Fenin Cataluña.

Se refería al estado del parque tecnológico de los hospitales españoles, que superaba con mucho los estándares de obsolescencia (golden rules) recomendados por el Comité de Coordinación Europeo del Sector de Radiología, Electromedicina y Tecnologías Sanitarias (Cocir, por sus siglas en inglés).

Seis años dan para mucho, pero, en el caso que nos ocupa, habrían dado, sobre todo, para empeorar la situación, de no ser por la donación de la Fundación Amancio Ortega, apenas un parche si se considera que Fenin cifraba en 350 millones anuales durante cuatro años la inversión necesaria para no morir de obsolescencia.

Algo, no obstante, sí ha cambiado. Tras esa voz de alarma, “el sector, el Ministerio de Sanidad y las comunidades autónomas tienen un alto nivel de sensibilidad ante el problema; ya nadie se cuestiona que hay que buscar una solución, pero la realidad es tozuda: no hay dinero”, afirma Ignacio López Parrilla, director de Relaciones Institucionales y Desarrollo de Negocio de Philips.

Esa falta de dinero, sin embargo, no es solo achacable a la crisis y a unos presupuestos que, ahora, empiezan a remontar. La clave del problema la apunta Pablo Valdés, presidente de la Sociedad Española de Radiología Médica (Seram): “Hay muy poca planificación”.

Por ejemplo, cualquier empresa incluye en su balance económico un concepto que permite repercutir gastos en hasta diez años contables y garantizar la renovación del bien en que se haya gastado: la amortización. En la sanidad pública se carece de ella, “lo que deja al sector sin reservas económicas para reponer bienes”, explica López Parrilla.

Sin prioridades

Por contra, lo que suele hacerse es “priorizar a quien más llora o a quien tiene más poder”, en referencia a los servicios hospitalarios que reciben los pocos nuevos equipos que se adquieren.

En este sentido, “la clave está en cómo los centros han de planificar de manera adecuada, dimensionando lo que realmente es necesario y aporta valor”, según apunta Arantxa Pascual, directora general de la División de Imagen de GE Healthcare Iberia.

Para lograrlo, el experto de Philips insta a las autonomías a que, una vez estabilizadas tras las elecciones, “establezcan planes que permitan no ahogarse el primer año, pero que lleguen antes de que la obsolescencia sea inmanejable”.

Sin embargo, difícilmente será posible esta planificación si “se carece de un buen inventario o guía que permita saber cómo están los equipos. No tenemos documentos oficiales que indiquen cuándo un dispositivo se considera obsoleto”, afirma Valdés.

Por ello, la propia Seram, en colaboración con la Fundación Signo -representada por López Parrilla, a la sazón patrono de la fundación-, elaboró una Guía para la renovación y actualización tecnológica en radiología que pretende “servir de ayuda a las organizaciones sanitarias para determinar cuándo y cómo actualizar o reemplazar los equipos de tecnología médica de diagnóstico por imagen o añadir nuevas tecnologías emergentes mediante el análisis de los ciclos de vida útil de estas tecnologías”.

En esta línea, el documento considera como punto más urgente “elaborar y mantener un registro completo de todo el equipamiento”.

Falta de datos

El trabajo, basado en una encuesta realizada en una cincuentena de hospitales españoles -los más grandes-, “ilustra las dificultades para documentar el inventario de los equipos de cada hospital y pone en evidencia la dispersión de la información de cada uno ellos, fecha de adquisición, número de turnos de trabajo, actividad anual, tipos de mantenimientos realizados, controles de calidad y medidas correctoras en los equipos que utilizan radiaciones ionizantes, inventario de averías etc., datos que en bastantes casos sí están disponibles, pero en registros dispersos”.

Hecho esto, tocará establecer criterios objetivos para la renovación del equipamiento: “Son múltiples los factores que influyen en la esperanza de vida de un equipo, pero desde el punto de vista práctico en la mayoría de las instituciones se utiliza el parámetro tiempo de uso como criterio de renovación. Aunque el ciclo de vida es diferente para cada tipo de modalidad de imagen, existe una importante coincidencia entre las diferentes publicaciones que fijan periodos de obsolescencia que oscilan entre los 7 y 10 años”.

No obstante, existen otros parámetros importanes que tener en cuenta, como el grado de utilización, que se valora según la intensidad de uso o el número de exámenes realizados al año.

Alianzas estratégicas

A la necesaria planificación se debería, a juicio de los expertos, sumar otra pata para solucionar el problema: la modificación de la forma de pago.

“Los contratos públicos que marcan la adquisición del equipamiento en la sanidad pública no deberían tener en cuenta solo el precio sino la compra por valor”, sostiene Luis Cortina, director de Siemens Healthineers España.

Así, las tecnológicas apuestan por “las value partnerships, alianzas estratégicas a largo plazo que pueden ser de gran ayuda para afrontar la obsolescencia de los equipos. Entre los elementos que las integran, destacan la instalación y el mantenimiento integral, así como la gestión holística de la tecnología, además de la compra basada en valor”.

Este modelo permitiría, además, “aplicar sistemas de excelencia que pueden permitir maximizar el uso de los equipos como las resonancias magnéticas ampliando su actividad, reorganizando recursos y tipos de procedimientos para realizar 40 pruebas más por semana”, según Pascual.

Esto supondría, en opinión de López Parrilla, “acabar con los concursos como acto único y mejorar muchísimo con poco esfuerzo, generando ahorros colaterales gracias a una visión global”.

La utilidad de estas alianzas la corrobora Valdés, que sostiene que “la industria, afortunadamente, cada vez da más facilidades que nos benefician a todos”.

La planificación de la renovación tecnológica ya está inventada: los ejemplos de Canadá y Australia

Los expertos consultados para la elaboración de este reportaje coinciden en recomendar tomar ejemplo. Si lo que más falla, como se ha dicho, es la planificación, sería deseable mirarse en el espejo de países que tienen gran experiencia en este campo.

Es el caso de Canadá, que cuenta con una excelente base bibliográfica basada en la monitorización completa de indicadores de utilización y guías de renovación en las diferentes provincias.

Entre las recomendaciones de planificación del país norteamericano destacan, según se recoge en la Guía para la renovación y actualización tecnológica en radiología de Seram y Signo, “definir los criterios para la priorización en el reemplazo o gestión del ciclo de vida basados en un algoritmo que pondere diferentes aspectos del equipo, como el riesgo, la edad, la disponibilidad de piezas, los costes de mantenimiento, la productividad, etc.”.

Del mismo modo, el Estado australiano de Victoria trabaja sobre los resultados de una auditoría sobre tecnología sanitaria que obliga a “disponer de un plan de gestión de la tecnología médica que incorpore los fondos requeridos para una planificación a 5 años” y de “un registro de la tecnología con su clasificación y documentación esencial”.

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Un mercado actualizado solo por los ‘parches’ privados

Sí, pero no. El mercado de tecnologías y sistemas de información clínica se recuperó un 23,9% en 2018. Un dato positivo que, sin embargo, no permite el optimismo, fundamentalmente por dos razones. En primer lugar, porque esa recuperación responde en gran medida a una inyección excepcional en el sector, gracias a la donación de 320 millones de euros realizada por la Fundación Amancio Ortega -para ejecutar entre 2017 y 2021 y de los que se han gastado ya unos 310 millones- que se utilizaron el año pasado en equipamiento de tratamiento y diagnóstico oncológico, facilitando que el dinero presupuestado por los hospitales del sistema sanitario público para ese año se destinara a la renovación de otro tipo de equipamientos, como las angiografías, la radiología general e intervencionista y las ecografías.

Los datos de la patronal del sector, Fenin, revelan que, más allá de la excepcionalidad de esta aportación, la renovación de este mercado en 2018 fue para equipos de reposición (que sustituyen a aparatos ya inservibles) en lugar de destinarse a la renovación, es decir, al cambio de equipos que aún funcionan pero están obsoletos, con lo que no se corrigió la obsolescencia, y dejó sin resolver el déficit del sistema sanitario. Y esta es la segunda razón que impide el optimismo en el sector. Según Carlos Sisternas, director de Fenin Cataluña, pese a la inyección recibida de la citada fundación, la situación del sector en términos de obsolescencia “no es buena, y sin esa aportación sería mucho peor”.

Los datos de Fenin analizan segmentos dentro del mercado español. Debajo, el descenso considerable en la renovación de columnas de quirófano, una de las áreas que ha caído en 2018, junto con los sistemas de monitorización y de ventilación mecánica, entre otros, subrayando la diferencia negativa en términos de renovación respecto a los equipamientos oncológicos favorecidos por la donación de la Fundación Amancio Ortega.

Añade que, además, “hay que tener en cuenta que esa aportación se destina a equipamiento de tratamiento y diagnóstico oncológico, con lo que en algunas otras áreas la situación es muy mala en términos de obsolescencia”.

Áreas más favorecidas

En concreto, la donación facilitó la renovación tecnológica del parque de aceleradores lineales instalados, lo que mejoró notablemente la antigüedad media de los equipos, al igual que se produjo un leve crecimiento en nuevas unidades, aunque no llegó a cubrir las recomendaciones del Organismo Internacional de Energía Atómica de 6 equipos por millón de habitantes.

Los datos de Fenin también revelan que en las áreas quirúrgicas y de cuidados críticos disminuyó el año pasado la inversión, lo que ha creado una brecha difícil de recuperar si no se elabora un plan específico. En 2018 el mercado de electromedicina, equipos de diagnóstico y terapia basados en señales y parámetros biofísicos (no incluye la imagen médica y radioterapia), ha descendido un 6% sobre 2017, lo que “hace más profunda la brecha de obsolescencia en sistemas de monitorización de pacientes, respiradores y otros equipamientos de las áreas quirúrgicas y UCI”, según la patronal.

Por último, para Fenin “sería básico reforzar la aplicación de criterios de calidad y la innovación en los procesos de compra de equipamiento”, puesto que, según la patronal, “se mantiene la tendencia a considerar el factor precio como principal elemento de valoración de las ofertas en detrimento de criterios con impacto asistencial en contra de lo dispuesto en la Ley de Contratos del Sector Público”.

Cáncer de mama, entre los más beneficiados por la tecnología

El cáncer de mama es una de las patologías que más se han transformado en los últimos años gracias al empleo de cribado y tecnologías para la detección temprana de la enfermedad, tal como revela un estudio de Cocir, la patronal europea de tecnologías médicas, realizado en 5 países europeos: Francia, Alemania, Países Bajos, Suecia y República Checa. La introducción de mamografías digitales, tomosíntesis, resonancia magnética, PET, inteligencia artificial, big data, tratamientos personalizados, apps y monitorización remota son factores transformadores, junto con los avances en técnicas y tratamientos preexistentes como la radioterapia o la mamografía. “Solo en una generación -destaca el informe- cientos de millones de mujeres de la UE han entrado en programas de cribado y el resultado es que la detección precoz y la mayor concienciación en torno a la enfermedad han salvado millones de vidas, reduciendo a la mitad las tasas de mortalidad por este tipo de cáncer”.

En lo que se refiere a los programas de cribado, Cocir revela que la mortalidad en mujeres de 50 a 70 años se redujo entre un 38 y un 48% en las que habían participado en alguno de estos programas, que según recomendaciones europeas se deben realizar cada dos años para el citado grupo de edad.

 

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Electromedicina: estado y perspectivas de futuro

El sector de las tecnologías sanitarias ha afrontado en los últimos años una alarmante situación, en la que su nivel de obsolescencia se ha incrementado de forma considerable. Son múltiples las referencias bibliográficas sobre la antigüedad de la tecnología instalada y su potencial incidencia en la calidad y la eficiencia de los sistemas, con independencia del riesgo inherente para la seguridad de pacientes y profesionales.

Los análisis abordados desde las diferentes comunidades autónomas, pese a inversiones importantes realizadas en alta tecnología a través de donaciones externas e incorporación de nuevas tecnologías para implementar los últimos avances que optimicen y hagan mas eficientes los resultados en salud, hace que el lastre sufrido por la ausencia de las inversiones en los últimos años muestren un parque tecnológico sujeto a un nivel de obsolescencia importante.

La propia Industria y los servicios de salud han trabajado en múltiples iniciativas, que han contribuido a la mejora y actualización tecnológica y de los procesos asistenciales, todo ello dentro del marco y disponibilidad de los planes de inversión de los centros y los propios recursos de las diferentes autonomías. Sin embargo, la estructura de compras definida en el sistema público de salud está basada en la disponibilidad de recursos en el Capítulo VI, y ello condiciona una planificación estructurada de las inversiones en lo tecnológico, máxime teniendo en cuenta la evolución de este capítulo con criterio anual.

Es por ello que los criterios de reposición tecnológica, en muchas ocasiones, están sujetos a la disponibilidad económica del ejercicio en curso y a la concreción de una propuesta de renovación acorde a las prioridades definidas por el centro, y no tanto por el impacto de la vida útil de los activos inventariados, cartera y criterios relacionados con la criticidad con que se ha de abordar dicha renovación.

La tecnología evoluciona rápidamente, produciéndose innovaciones relevantes. Lo que antes era un registro clínico, hoy es un registro clínico puesto a disposición de toda la comunidad sanitaria, con independencia de dónde se haya generado, lo que incide en necesidades de actualización y adecuación de su integración con nuevas tecnologías y sistemas de información. Esto añade un factor adicional en los análisis de obsolescencia y planes de renovación en los centros.

El entorno económico también ha tenido una gran repercusión en la mantenibilidad de los equipos y sistemas, incidiendo en que su limitación ocasiona deficiencias para abordar los mantenimientos preventivos y correctivos acordes a las recomendaciones del fabricante y, con ello, comprometiendo su seguridad y prestaciones funcionales. Este entorno genera mayor criticidad y un incremento relevante en el nivel de obsolescencia tecnológica.

Plan a medio plazo

Los centros sanitarios no son ajenos a esta realidad, a la que habría que incorporar el alto volumen de equipamiento disponible para dar cobertura a su actividad asistencial y la necesidad de abordar una planificación ordenada de la renovación tecnológica que garantice la continuidad asistencial y la eficiencia en el uso de recursos. Por ello, está justificado desarrollar un plan de renovación y/o actualización del parque de equipos instalados en los centros acorde a criterios objetivos que permita priorizar las inversiones en el medio plazo (3-5 años).

Desde la Seeic entendemos esta necesidad y trabajamos en la elaboración de una guía que permita identificar, evaluar y priorizar las necesidades de renovación de tecnologías adscritas a un entorno sanitario y pueda facilitar la toma de decisiones en los ámbitos de gestión, definiendo para ello una serie de indicadores (función asistencial, precio de adquisición, vida útil, media de fallos anuales, afección en caso de parada, alternativas en caso de parada, tiempo de reparación ante fallo, coste anual de mantenimiento, riesgo asociado para el paciente y los profesionales, necesidad de interoperabilidad, precio de adquisición de nuevo equipo, vida útil de nuevo equipo…) cuya ponderación permitirá obtener el grado de obsolescencia del equipo analizado.

Determinar la criticidad y el nivel de obsolescencia de la tecnología sanitaria facilitará adicionalmente adoptar otras acciones no vinculadas exclusivamente a un plan de renovación, sino dirigidas a minimizar el impacto que este tipo de equipos pueda tener sobre la actividad asistencial y sus resultados en salud.

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¿Hay que gravar con más impuestos el ‘cigarrillo líquido’?

Rondaba el otoño de 2016 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó un mensaje desesperado a la comunidad internacional instándole a elevar al menos un 20% los impuestos de los refrescos y bebidas azucaradas para combatir la epidemia mundial de obesidad y diabetes que, con cifras en la mano, dejaba claro que el sobrepeso afecta ya al 39% de la población adulta mundial y la tasa de obesidad crece a velocidad vertiginosa y se ha duplicado en el mundo en sólo 25 años.

La llamada de la OMS para poner coto al consumo de azúcar, fue semejante a la que a principios de siglo protagonizó sobre el tabaco y que acabó consolidándose en el Convenio Marco para el Control del Tabaco que ha guiado todas las políticas internacionales de espacios sin humo, alertas y prohibiciones de publicidad del tabaco.

La instancia a actuar de forma decidida con subidas de impuestos al azúcar coincidió en el tiempo con una sentencia del Tribunal Superior de Justicia de la Unión Europea que prohibió presumir de las cualidades del azúcar y con un sonoro estudio publicado en JAMA que reveló que la industria del azúcar había estado pagando a investigadores de Harvard en la década de los 60 para que atribuyeran las crecientes enfermedades cardiovasculares y el cáncer al consumo de grasas en lugar de azúcar.

En ese caldo de cultivo, el Gobierno -por aquel entonces pero ya por poco tiempo- con el popular Cristóbal Montoro al frente de Hacienda anunció un impuesto al azúcar que nunca llegó a crear. Quien sí lo hizo fue Cataluña que desde mayo de 2017 decidió gravar los refrescos un incremento de sus impuestos de entre el 10% y el 20% según la cantidad de azúcar.

Recurso en tribunales

Las grades patronales de la alimentación y de la distribución decidieron recurrir el impuesto catalán alegando que rompía la unidad de mercado y que además había violado varios trámites legales.

Hace tan sólo unos días el Tribunal Superior de Justicia de Cataluña dio la razón a la industria y la gran distribución suspendiendo el impuesto catalán.

El Gobierno catalán, que ya ha anunciado que recurrirá la sentencia ante el Tribunal Supremo, ha reaccionado poniendo sobre la mesa un informe del Instituto Catalán de Evaluación de Políticas Públicas, que usa como base dos estudios -uno del CRES que cifra en un 15,4% la reducción del consumo de azúcar conseguida tras la implantación del impuesto y otro que acaba de presentarse en el Congreso Mundial de Economía de la Salud, en Basilea, que ve una reducción del 2,2% en el consumo de azúcar-.

A partir de estos dos estudios, el Gobierno catalán estima que en un horizonte de 10 años en el mejor de los escenarios (15,4% de reducción), el impuesto generará una ganancia de 2.828 años de vida ajustados a calidad y una reducción de gasto sanitario de 33 millones y, en el peor (2,2% de reducción del consumo), la ganancia en años de vida ajustados a calidad rondaría los 398, y el ahorro en sanitario los 4,7 millones. De un modo u otro, elGobierno catalán defiende con ello la utilidad del impuesto para mejorar la salud y reducir el gasto sanitario.

¿Debería en tal caso implantarse un impuesto de estas características con carácter nacional?
Ildefonso Hernández, de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas) , explica que “las evidencias a favor de imponer tasas a las bebidas azucaradas son suficientes. Son cada vez más los países, regiones y ciudades en todo el mundo que están introduciendo este impuesto con efectos en la disminución del consumo. Y en aplicación de un criterio de justicia, en el futuro cercano va a ser cada vez más frecuente que los productos que causen externalidades negativas en la salud de la población o en el medio ambiente tengan impuestos más altos para restituir a la sociedad por los perjuicios causados”.

Ayudar al consumidor ‘miope’

Esa es al menos la base en la que se ha apoyado la reivindicación de las sociedades científicas y la OMS para subir los impuestos de productos perjudiciales para la salud como el tabaco, y ahora también, las bebidas azucaradas. La argumentación se basa en la idea de que, el consumidor es un poco miope e incapaz de ver el coste futuro de sus acciones actuales, por lo que convendría ayudarle a verlo anticipando la situación con una subida de los precios actuales. Y porque, tanto el tabaco como los alimentos poco saludables, tienen un impacto importante en costes para toda la sociedad, no sólo para quien los consume.

Un estudio de Ángel López Nicolás estimaba, por ejemplo, hace algunos años en 115 euros el precio que debería pagar un español por un paquete de tabaco (en lugar de los menos de 5 euros que cuesta actualmente) para que realmente reflejara su coste futuro.

¿Cuánto debería costar una lata de refrescos para que realmente reflejara su impacto futuro? Todavía no se ha calculado, pero las sociedades científicas insisten al unísono en la necesidad de subir su precio, más aún si se tiene en cuenta el fuerte gradiente social en el consumo de refrescos, con más de un 13% de españoles de clase social baja que los consume a diario, frente a sólo un 3% en el caso de los de clase social más alta.

El ejemplo internacional

Toni Mora, presidente de la Asociación de Economía de la Salud (AES) y coautor del estudio que cifra en un 2,2% la reducción del consumo de azúcar tras la implantación del impuesto catalán, dice no tener tampoco dudas al respecto. “Hay evidencia en muchos países de la utilidad de estos impuestos para reducir el consumo de bebidas azucaradas, en Francia, en Chile, en México… en todos los países en los que se ha implantado ha reducido el consumo”.

Sin embargo, Mora detalla que en el caso catalán “el impacto ha sido pequeño porque la población apenas lo conocía y tiene mejores resultados si va acompañado de un debate previo que haga reflexionar sobre el perjuicio de tomar tanto azúcar, si el impuesto queda expresamente reflejado en la factura y si se garantiza que el impuesto no lo absorbe el supermercado distribuidor, sino que lo paga el consumidor”.

Miguel Ángel Royo, jefe de Estudios de la Escuela Nacional de Sanidad del Instituto de Salud Carlos III tampoco duda de la utilidad de estos impuestos, pero reclama políticas de precios globales “que en paralelo a esa subida a los productos poco saludables realicen rebajas a los más saludables, como se ha hecho con el IVA del pan integral”.

En su opinión en las bebidas energéticas incluso debería darse algún paso más con políticas de restricción a menores o advertencias.

Difícil de aplicar a la comida poco saludable

Por el contrario, Royo reconoce que extender este tipo de subidas de impuestos a alimentos con alto contenido en azúcar “no es sencillo porque a la vez pueden contener otros ingredientes que sí son saludables… En Dinamarca, por ejemplo, se intentó un impuesto a las grasas que acabó eliminándose. En los refrescos, sin embargo, está muy claro, porque son calorías vacías”.

Para los alimentos poco saludables, Royo confía más en un sistema de advertencias “como el semáforo Nutriscore que se ha anunciado pero que todavía no se ha implantado”.

Con todo reclama “evitar errores como el de Francia donde es voluntario y apenas se usa” y también huir de “acuerdos de reformulación como el que se anunció en España para reducir voluntariamente el contenido de azúcar, grasas o sal de ciertos productos porque mandan un mensaje equivocado a la población: dan idea de que de pronto esos productos ya son saludables, cuando no lo son; siguen siendo alimentos ultraprocesados que hay que evitar. El mensaje no puede ser que fumar 17 cigarrillos es sano, aunque 17 sean menos que 20”.

Todavía pendientes de implantar ‘NutriScore’

Pese al revuelo generado sobre el gravamen catalán, desde el Ministerio de Sanidad se explica que no hay nada en este momento en agenda ministerial sobre impuestos a los refrescos. Lo que sí está en agenda, porque así lo anunció la ministra, María Luisa Carcedo, el pasado otoño es la implantación de un semáforo nutricional basado en el sistema NutriScore.

La ministra de Sanidad, María Luisa Carcedo, y la directora ejecutiva de la Aesan, Marta García.

La pasada semana, de hecho, se reunió el Observatorio de la Nutrición y Estudio de la Obesidad -ya bajo la presidencia de Fernando Rodríguez Artalejo, que ha relevado a Valentín Fuster– para analizar el diseño de NutriScore. Este sistema concede puntos a los alimentos según su composición de sal, azúcar y grasas y resta puntos por su contenido en fibra, proteínas, verduras y legumbres. La puntuación final permite así clasificar un alimento en un semáforo de cinco colores, del verde al rojo.

La ventaja de NutriScore es que observa no sólo el contenido calórico sino también la composición. Esto es importante porque otros semáforos se basaban únicamente en las calorías de una ración y esa ración, además, podía no responder a la realidad del consumo habitual. Por ejemplo, una bolsa pequeña de patatas podía obtener una etiqueta verde porque se consideraba que en ella había 4-5 raciones, pese a que el consumo habitual era la bolsa completa.

Otra de las ventajas de NutriScore es que concede una valoración global, evitando la confusión de los sistemas que permiten que conviva en un mismo producto (como un refresco) una etiqueta roja por el azúcar pero verde por la ausencia de grasas. Lo que todavía no ha resuelto NutriScore es qué hacer con ciertos alimentos como el aceite de oliva que por su alto contenido en grasas obtendrían una etiqueta roja.

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Pablo Fernández, director del HUCA, nuevo consejero de Sanidad de Asturias

Pablo Fernández Muñiz, hasta ahora director del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), será el nuevo consejero de Sanidad de Asturias y entra a formar parte de un Ejecutivo paritario y renovado en el que ninguno de los actuales consejeros repite en el cargo.

Licenciado en Medicina y Cirugía por la Universidad de Oviedo, Fernández llegó a la dirección del HUCA en el año 2016. Hasta entonces ejercía una labor asistencial como especialista en el Hospital San Agustín, de Avilés. Actualmente es también miembro del Comité de Bióetica de España y  del Comité Científico de la Sociedad Internacional de Bioética (SIBI).

El nuevo consejero inició su trayectoria profesional como médico de accidentes en la mina de Tormaleo y posteriormente en el servicio de Urgencias de Atención Primaria de Avilés. Tras cursar el MIR en la especialidad de Cirugía General y del Aparato Digestivo, se incorporó al Hospital General de Asturias, donde trabajó desde 1992 hasta 1996 y donde logró una beca de la Asociación Española de Cirujanos para formación específica en Cirugía Hepato-Bilio-Pancreática. También ha ejercido como cirujano en el Hospital Valle del Nalón (1997-2010) y en el Hospital San Agustín hasta 2016. El cargo que actualmente ocupaba como director del área IV del Servicio de Salud del Principado (Sespa) incluía la gestión del Hospital Monte Naranco y el Hospital Universitario Central de Asturias.

Fernández Muñiz sustituye a Francisco del Busto y es experto

en cirugía oncoplástica y reconstructiva de la mama

Como docente, desde 2016 ha ejercido como director del Máster de Especialización en Patología Mamaria de la Universidad Autónoma de Madrid. Es experto en cirugía oncoplástica y reconstructiva de la mama, especialista en ecografía mamaria, máster en Bioética por las Universidades del País Vasco, Zaragoza, La Laguna, Las Palmas de Gran Canaria y Rovira i Virgili, máster en Dirección y Administración de Empresas por la Universidad Camilo José Cela, y máster en Dirección y Administración de Empresas (MBA) y especialidad en Gestión Sanitaria por IMF Business School, según el currículum facilitado por el Principado de Asturias.

El presidente del Principado, Adrián Barbón, destacó a la hora de anunciar su nombre como nuevo consejero de Sanidad el hecho de que es la sanidad un área que Pablo Fernández “conoce perfectamente” y en la que ha demostrado ya en sus diversas funciones y muy especialmente como director del HUCA “sus dotes de organización y trabajo“.

Fernández sustituye en el cargo a Francisco del Busto, que ha estado al frente de la Consejería de Sanidad en los últimos cuatro años. La toma de posesión del nuevo consejero se producirá el próximo jueves, en un acto que se organizará en la Junta General del Principado y con el que el presidente del Principado quiere mostrar respeto y dar valor al Parlamento asturiano.

Nueva consejería de Ciencia

Otro elemento novedoso del nuevo Ejecutivo del Principado de Asturias en lo que a estructura se refiere es la creación de una Consejería de Ciencia,  Innovación y Universidad, al frente de la cual estará el investigador Borja Sánchez, científico titular del Instituto de Productos Lácteos de Asturias (IPLA-CSIC) y presidente del Consejo Asesor de Ciencia y Tecnología de la FSA-PSOE.

El presidente del Principado ha destacado a la hora de anunciar la composición del nuevo Ejecutivo que se trata de “un Consejo de Gobierno totalmente renovado, en el que no repite ningún consejero, un gobierno como yo he querido y paritario”.

Adrián Barbón ha destacado que el nuevo Gobierno “combina profundamente renovación generacional  con la presencia de personas que acumulan varios trienios y aportan estabilidad y experiencia”.

Algunos de los principales valores del nuevo Ejecutivo en el que se integra Pablo Fernández como consejero de Sanidad son, según Adrián Barbón, “la solvencia, el conocimiento personal de sus áreas de influencia y el trabajo y la capacidad demostrada en diversos ámbitos”.

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Newsletter: Diario Médico 2019-07-21

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Los médicos ven amenazada la calidad por las aseguradoras

Los médicos de ejercicio libre llevan años quejándose de las condiciones que les imponen las aseguradoras, pero fue la semana pasada cuando la Organización Médica Colegial (OMC) puso cifras mediante un sondeo a 1.410 médicos sobre las conductas supuestamente abusivas de las compañías. Como informó DM, acciones como trabas a pruebas y tratamientos, actos a precios simbólicos o incluidos en el coste de la consulta y cuadros médicos cerrados son algunas de las prácticas que, a juicio de los profesionales, suponen una merma en la calidad de la atención que se da al paciente que viene por su póliza de salud.

Del otro lado, las aseguradoras DKV y Asisa, consultadas por DM, matizan que las supuestas trabas son consecuencia de actos que no corresponden a criterios clínicos o que necesitan más justificación, o bien se deben a las diferentes condiciones de las pólizas contratadas.

Manuel Carmona, vocal nacional de Medicina Privada de la OMC, destaca que una de las prácticas más preocupantes es la agrupación de procesos (denunciada por el 36,8% de los encuestados): “Si a un otorrinolaringólogo le incluyen una endoscopia y una fibroscopia en el precio de la consulta, es posible que no le rente la inversión en nuevo aparataje, por ejemplo”. El pago a veces es simbólico, asegura, con el cobro de un céntimo por cada prueba realizada en esa visita. También es preocupante la tendencia creciente a los pagos fijos, “asumiendo el médico el riesgo de una operación, por ejemplo”.

La Ley de Defensa de la Competencia prohíbe los acuerdos entre competidores, pero hay excepciones, como la protección al consumidor

Joaquín Guerrero, presidente de la Comisión de Asistencia Privada y Colectiva del Colegio de Valencia, recuerda que “los colegios de médicos no están autorizados para establecer o difundir o recomendar honorarios para los médicos de ejercicio libre, ya que viola la Ley de Defensa de la Competencia”. Recuerda que en marzo el Colegio de Barcelona fue sancionado con una multa de 850.000 euros por realizar desde 2009 a 2017 una recomendación colectiva de precios; multa recurrida por la corporación. En su opinión, la congelación de baremos “pone en riesgo la sostenibilidad del sistema y causa tensiones entre hospitales, clínicas privadas y los propios profesionales médicos”.

El coordinador del sondeo es José Carlos Páez, abogado experto en Derecho a la Competencia, que indica que la Ley de Defensa de la Competencia ”prohíbe los acuerdos entre competidores, pero se contemplan excepciones, entre otros motivos para proteger al consumidor”. Páez considera que se puede estudiar esta posibilidad, dado que algunas de las prácticas denunciadas (el riesgo que asume el médico por los pagos únicos sin tener en cuenta las complicaciones, las trabas a pruebas) “pueden suponer una merma de la calidad asistencial”.

Limitación de la elección

Ignacio Guerrero, vocal de Ejercicio Libre del Colegio de Médicos de Sevilla, opina que “la clave es que se está restringiendo la libre elección en la privada, por ejemplo, minimizando la atención a los pacientes de Muface o impidiendo que nueva gente se sume a los cuadros. No puede prevalecer el interés económico de las aseguradoras sobre la libertad de los clientes”.

Argumenta que en otros países de Europa, los representantes colegiales y las empresas llegan a acuerdos de precios orientativos, con una vigencia de dos o tres años, “y además, el pago, realizado por el paciente y no por la aseguradora, suele ser con reembolso total o parcial”.

Conductas potencialmente abusivas de las aseguradoras

Como alternativa a las limitaciones de la defensa colegial, están surgiendo diferentes asociaciones profesionales, “que sobre todo están evitando que los grupos hospitalarios no tengan acuerdos con aseguradoras que impidan que puedan ver pacientes fuera de la póliza”.

Marc Soler, director corporativo del Colegio de Médicos de Barcelona, apunta que el principal problema es “la falta de transparencia, y esto hace que no sea atractivo para los jóvenes, lo que es malo para el sector”.

La inclusión o no de pruebas diagnósticas “es muy discrecional, sin que existan criterios claros, y esa incertidumbre repercute en el médico y en el paciente”. Una de las cosas en las que hay que trabajar “es en que la población entienda que no todas las pólizas son iguales: hay que tener en cuenta el cuadro médico, los días de ingreso en UCI, si cubre prótesis, etc.”.

“El problema es que los médicos de la privada no tienen una estructura ni un sindicato que les avale”, valora Pablo Lázaro, vocal de Ejercicio Libre del Colegio de Madrid. “En Dermatología, el pago medio de la primera consulta es de 15, la segunda de 7 y, a partir de la tercera, de 0 euros. Es general, es posible que incluso haya un acuerdo entre las aseguradoras. A una compañera le dijeron que si se salía de la media de pacientes a los que hacía crioterapias, se las dejaban de pagar”, explica. Asegura que conoce casos en los que los contratos contienen cláusulas que les impiden explicar a sus enfermos cuánto cobran por acto médico.

Criterios de las empresas

Ante estos comportamientos, la OMC ha hecho un llamamiento para consensuar con todos los agentes del sector un código de buenas prácticas. Un acuerdo que los portavoces de DKV y Asisa aseguran, en declaraciones a DM,que ven con buenos ojos.

Su visión es opuesta a la de los profesionales. Por ejemplo, respecto a las supuestas trabas al trabajo del facultativo, las fuentes de DKV afirman que “el médico tiene plena autonomía, pero cada compañía define las coberturas en su condicionado”.

Además, “cuando se supera el número de consultas que consideramos razonable, basándonos en criterios de guías clínicas y recomendaciones de las sociedades de cada especialidad, dejamos en suspenso el pago de la factura hasta que el médico envía un informe justificando la necesidad clínica”.

“La inclusión de pruebas es muy discrecional, sin que existan criterios claros para el médico”, critica Marc Soler, director corporativo del COMB

Enrique de Porres, consejero delegado de Asisa, explica a DM que “los sistemas de pago capitativo ayudan a mantener el reparto de honorarios médicos entre especialidades en límites razonables, especialmente dada la tendencia de las últimas décadas a un gran crecimiento de los honorarios de las especialidades de diagnóstico (análisis clínicos, radiología, etc.) en detrimento de las demás. Además, en estas especialidades no se da, con carácter general, la elección directa de especialista por parte del paciente, como en otras”.

Ambas aseguran que los baremos se han actualizado al alza en los últimos años (los médicos perciben justo lo contrario), si bien indican que influyen factores como la complejidad de las patologías que trata la especialidad, los resultados asistenciales, la demanda de los servicios y la diferencia de frecuentación, entre otros.

Si bien Asisa reconoce que ” los precios de las pólizas están muy ajustados y eso explica la similitud de los baremos”.

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No faltan médicos, sino médicos que quieran trabajar en precario

Numerosas instituciones han denunciado recientemente los problemas generados en nuestro país por la escasez de médicos. No obstante, esta afirmación no refleja de manera exacta la realidad. Es innegable que faltan médicos en primaria. Según la Oficina Europea de Estadística (Eurostat), España está en la posición 19 de los países europeos en número de médicos por 100.000 habitantes en primaria, con 75 médicos frente a los 253 de Portugal. Sin embargo, según la Comisión Europea, el número de médicos en España en 2016 (la fecha más reciente disponible) estaba por encima de la media europea (353 médicos por 100.000 habitantes), con 382 médicos por cada 100.000 españoles.

Rafael Ojeda

En España no faltan médicos con carácter general, sino que faltan médicos en determinadas especialidades, autonomías y, en especial, en la sanidad pública. Aunque el número de médicos especialistas ha crecido en las últimas décadas, también son cada vez más los que optan por trabajar en la medicina privada. A esto hay que sumar la fuga de médicos al extranjero. Según datos de la Organización Médica Colegial (OMC), en 2018 se expidió un total de 3.525 certificados de idoneidad a médicos españoles para trabajar en el extranjero, un 7,4% más que en 2017. Por otra parte, la distribución geográfica de los médicos en España es muy irregular: también según la OMC, en 2017 había en Navarra 611 médicos por 100.000 habitantes, y en Andalucía sólo había 420, muy por debajo de la media nacional (485).

España es uno de los países desarollados con menos gasto sanitario, y además hay muchas diferencias autonómicas

Estos datos cobran especial sentido cuando se los relaciona con el gasto sanitario. España es uno de los países desarrollados que menos invierte en sanidad. En 2015, nuestro gasto sanitario total, público y privado (expresado en poder paritario de compra en dólares USA), era de 3.180 por habitante, mientras que en Alemania era de 5.353, y en Francia de 4.530. En España, en 2017, el gasto sanitario era de 1.710 euros por habitante en el País Vasco, pero sólo de 1.153 euros/habitante en Andalucía. El nuestro es uno de los países desarrollados que menos fondos destina a sanidad y, además, dentro de él, Andalucía ocupa la última posición en gasto sanitario. De ahí que la escasez de médicos sea especialmente grave en esta comunidad.

Burocratización y politización

Nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS) es uno de los más eficientes del mundo, pero lo logra a costa de los profesionales, que financiamos el sistema con nuestras bajas retribuciones. Durante años, un número relativamente alto de médicos y una sanidad privada poco competitiva permitían a la Administración ofrecer sueldos bajos y contratos precarios, pues la alternativa para la mayoría era el paro.

Así fue creciendo un sistema sanitario público burocratizado y politizado, en el que profesionales mal pagados son apartados de la gestión de los centros y sometidos a pésimas condiciones laborales, con jornadas excesivas, tiempos de descanso insuficientes y contratos temporales. En los últimos años, el aumento del nivel económico de la población y las nuevas estrategias de las compañías aseguradoras han favorecido el crecimiento de la sanidad privada, que ofrece al médico la oportunidad de huir del maltrato que recibe en los centros públicos. Otra vía de escape que ha crecido en las últimas décadas son los países de la Unión Europea.

La sanidad privada y la emigración a la UE ofrecen alternativas al ‘maltrato’ que recibe el médico en los centros públicos

En España no faltan médicos; lo que faltan son médicos dispuestos a aceptar las condiciones de trabajo que ofrece el sistema público. Éstas son especialmente malas en Andalucía, con las retribuciones y el gasto sanitario más bajos de España. Para acabar con esta situación, es necesario aumentar el gasto sanitario y modificar el modelo de gestión: debe mejorar la retribución del médico, equiparándola en todo el territorio nacional; debe acabar la precariedad laboral, tanto en lo relativo a los tipos de contrato como a las condiciones materiales de trabajo; debe reducirse al mínimo la burocratización y politización del sistema, favoreciendo la participación de los profesionales en la gestión y alentando su contribución a la solución de los problemas asistenciales.

El SNS, sobre todo el andaluz, necesita tratar mejor a sus médicos; de otro modo, se seguirá profundizando un declive que ya empieza a ser preocupante.

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¿Por qué dos de cada tres bebés se acunan con la izquierda?

Hay acciones o maniobras que se hacen instintiva o inconscientemente desde Adán y Eva. Una de ellas es el agarre del bebé para acunarlo o alimentarlo: ¿por qué hay una preferencia por el brazo izquierdo? Por lo visto la cuestión ha tenido entretenidos a varios grupos de investigación desde los años sesenta sin que hubiera un consenso claro. Para zanjarla, el equipo de Julian Packheiser, de la Universidad alemana Ruhr de Bochum, analizó los 40 mejores estudios que encontraron sobre el asunto. Según publican este mes en Neuroscience and Biobehavioral Reviews, entre el 66 y el 72% de las personas sostienen al bebé con el brazo izquierdo, más las mujeres (73%) que los varones (64%). En los diestros, la cifra es del 74% y baja al 61% en los zurdos.

Entre las numerosas especulaciones sobre esa preferencia lateral, la más intuitiva, según los autores, es que las personas diestras sostienen al bebé con el brazo izquierdo para tener disponible la mano derecha bien para darle el biberón o para tuitear mientras el bebé llora o duerme.

Sería un motivo accidental, añaden, pues la causa última es que, dado que las emociones se procesan en el hemisferio derecho del cerebro, las mamás y los papás colocan a su bebé en el campo visual izquierdo, vinculado al hemisferio opuesto. Por eso la preferencia es más acusada en las madres que desde el embarazo establecen un fuerte vínculo emocional con sus hijos.

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sábado, 20 de julio de 2019

¿En qué casos el consentimiento informado debe ser por escrito?

Si dispone de un pronunciamiento favorable en primera instancia después de haberse practicado los correspondientes medios de prueba, y teniendo en cuenta los conocimientos técnicos y científicos necesarios para la resolución del caso, es que el juzgado valoró diferentes dictámenes periciales de especialistas en la materia.

Tenga en cuenta que no es de aplicación a la actuación del médico ni la presunción de culpa (la responsabilidad debe basarse en una culpa incontestable, patente) ni la inversión de la carga de la prueba admitidas para los daños de otro origen.

Todo ello en base a lo aleatorio de la ciencia médica, al factor reaccional del enfermo, a las complicaciones imprevisibles y que al médico no le es exigible la infalibilidad. En este caso, respecto a lo relativo a la intervención realizada no existirá mucha controversia, pues el juzgador de instancia se sirvió de su sana crítica para valorar la prueba practicada, no siendo función del órgano encargado de la apelación con posterioridad.

Por otra parte, en este caso no existió consentimiento informado por escrito y, por tanto, que el actor ha padecido un daño moral. Lo usual en estos casos es establecer la indemnización en el 50% de la que hubiera correspondido como consecuencia de la mala praxis acreditada. El Tribunal Supremo en una sentencia del 16 de enero de 2012 recogía que: “Ello exige una previa ponderación de aquellas circunstancias más relevantes desde el punto de vista de la responsabilidad médica, que en el caso se concretan en una intervención clínicamente aconsejable, en la relación de confianza existente entre paciente- médico, en su estado previo de salud, el fracaso del tratamiento conservador, las complicaciones de escasa incidencia estadística y en las consecuencias que se derivaron de la misma. Todo lo cual permite cuantificar la indemnización en un 50% de lo que le hubiera correspondido por mala praxis acreditada, tomando como referencia lo que recoge la sentencia de la Audiencia, mediante la aplicación del baremo”.

El consentimiento informado en este caso debió hacerse por escrito, no siendo suficiente un consentimiento informado realizado verbalmente o mediante un simple formulario, sino que debe ser específico. La Ley de Autonomía del Paciente señala que el consentimiento se debe prestar por escrito en los siguientes casos: “Intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”. Solo en este sentido podría existir un pronunciamiento contrario al fallo de primera instancia. 

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Newsletter: Diario Médico Cardiología 2019-07-20

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Antoni Trilla: “Si nos mantenemos neutrales respetaremos a todo el mundo”

Antoni Trilla sustituirá formalmente dentro de unos días a Francesc Cardellach como decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona (UB), que incluye tres hospitales terciarios asociados (Clínic, Bellvitge y Materno-infantil de San Juan de Dios), ocho generales, 23 centros de primaria y varios centros de investigación (IRB, Idibaps, IsGlobal, Fundación Carreras, Idibell, Instituto de Neurociencias). Su origen data de 1760 (el edificio es de 1906) y Trilla la conoce muy bien puesto que se licenció en ella en 1980 y ha seguido vinculado desde entonces. Es catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública,  jefe del Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Clínic de Barcelona y miembro de la Junta del Colegio de Médicos de Barcelona.

PREGUNTA. ¿Qué lugar ocupa esta facultad en los rankings internacionales?
RESPUESTA. Hay que ser prudentes porque cada ranking mide lo que mide y hay que ver cómo lo mide. En el último Shanghai Ranking’s, una clasificación de medicina clínica que mide I+D clínica, somos la primera de España, la decimotercera de Europa y la trigésimo octava del mundo. Pero no somos autocomplacientes. Nuestros competidores en España también son gente muy buena, incluso mejores que nosotros en algunas cosas, y eso nos obliga a esforzarnos por mantenernos y por mejorar. Es muy importante que mejoremos la docencia, el cómo enseñamos, de acuerdo con los sistemas modernos. Tenemos que ver qué hacen los mejores en España y en el mundo, e introducir valores, étic, trabajo en equipo y liderazgo. Tenemos que hacerlo para formar a profesionales excelentes, comprometidos y éticos.

P. ¿En qué es especialmente fuerte esta facultad?

R. Nuestra enseñanza es muy práctica. En un día normal la mitad de los estudiantes están fuera, en los centros sanitarios asociados. Tenemos un sistema muy potente y lo tienen que conocer.

P. En Cataluña hay mucha competencia: ocho facultades entre públicas y privadas. ¿Es un problema? Y la inversión de la Generalitat ha bajado de 920 a 750 millones de euros en diez años.
R. La competencia es buena. Para el próximo curso hemos recibido 1.100 solicitudes en primera elección para 270 plazas. No nos faltan ‘clientes’. Pero dependemos de la financiación pública. Un decano de Harvard dijo una vez: “Si creen que la educación y la investigación son caras, prueben la ignorancia”. Si comparamos nuestro presupuesto con el de las facultades que están cerca de nosotros en el citado Shanghai Ranking’s, lo nuestro es un milagro. Ahora hay una discusión sobre si bajar precios de las matrículas, que son una fuente de ingresos para nosotros; tenemos las más caras del Estado, pero representan el 25 por ciento de lo que vale la matricula en una universidad privada.

Antoni Trilla, jefe del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Clí­nico de Barcelona, y decano de la facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona (UB).

P. ¿Qué relación mantienen  entre las facultades catalanas?
R. Excelente, cada una con sus problemas, pero en los comunes estamos alineados.

P. ¿Y con las del resto de España?
R.
Encantados de colaborar con ellas. Seguro que tenemos mucho que aprender y compartir. Estar unidos nos permitirá ser influyentes y participar y trabajar con los ministerios de Sanidad y Educación.

P. La UB forma parte del proyecto piloto de red de universidades que funcionará a partir de 2025 con el objetivo de integrar y mejorar la enseñanza superior en la Unión Europea. ¿Cómo contribuirá la UB, ya seleccionada, para participar en el pilotaje?
R.
Conceptualmente es muy interesante; supone que se pueda estudiar la carrera en toda Europa. Yo soy un europeísta convencido y esto es fantástico porque fortalecerá la idea de que Europa es uno de los mejores lugares donde vivir. Ya tenemos reconocimiento automático de las titulaciones y este es un paso más: carreras con formación en varias universidades europeas. No sabemos aún si entraremos (Medicina), pero intentaremos compartir todo lo que podamos con las facultades europeas.

P. Esta facultad ha atraído tradicionalmente talento (tanto profesores como alumnos ) del resto del Estado. ¿Sigue siendo así?
R.
La mayoría son de Cataluña y entre el 5 y el 8% de los alumnos, de otras comunidades autónomas, especialmente de Baleares, Andalucía, Madrid y País Vasco. Estamos muy contentos de que vengan a  integrarse a nuestra facultad. Las clases son en castellano o catalán, en función de lo que decide cada profesor, y el 10%, en inglés. Los exámenes, sistemáticamente, son en catalán o en castellano.

P. En Cataluña vemos cómo instituciones públicas, corporaciones profesionales y entidades ciudadanas y empresariales son puestas al servicio de los independentistas. Una sentencia del Supremo que afecta a corporaciones con colegiación obligatoria, como las de médicos, les insta a la neutralidad. Esta facultad, con usted como decano, ¿tomará partido?
R.
Cada uno puede pensar lo que quiera; yo como ciudadano tengo mi opinión. Esta opinión se puede expresar públicamente. Pero si tienes responsabilidad, cuando representas una institución, tienes que defender el respeto, la tolerancia y la convivencia cívica y pacifica. En una universidad todas las opiniones son válidas si son correctamente expresadas. Yo intentaré que no haya situaciones de tensión. Si la gente se radicaliza, la autoridad tendrá que velar para que no suceda. Si nos mantenemos neutrales querrá decir que respetamos a todo el mundo. Si todo el mundo está igual de descontento significará que lo habremos hecho bien.

P. Tiene por delante 4 u 8 años, si opta a segundo mandato. ¿Qué le gustaría dejar cuando acabe?
R.
Que los alumnos acaben bien formados y contentos de la enseñanza recibida, y los docentes y resto del  personal, pensando que se han hecho cosas y que se les ha escuchado.

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“En el futuro habrá servicios de ilustración en los hospitales”

Si una cena con médicos deriva inevitablemente en el relato de anécdotas de pacientes, la novela gráfica El club de las batas blancas sería el equivalente a una bacanal de varios días. Y no solo por las descripciones de insospechados objetos (incluido un cirio tallado con versos satánicos) perturbando todo tipo de orificios. Este libro es un festín de historias irreverentes, que nacen en las urgencias de un gran hospital, provocadas por personas tan perdidas como en ocasiones los propios médicos que las atienden.

PREGUNTA. Después de un primer día de residencia como el descrito en la novela, ¿de dónde se saca la fuerza para seguir: de la vocación o de la esperanza de ligar como en Anatomía de Grey?
GUIDO RODRÍGUEZ DE LEMA. El primer año de residencia es el choque de la idea que tienes sobre la medicina con la realidad. Probablemente todo el mundo piensa en dejarlo en algún momento, pero en parte tira la vocación y también la esperanza de que mejorará. Y, sí, puede que las series hayan influido bastante en la cantidad de personas que quieren ser médicos.
JUAN SÁNCHEZ-VERDE. Pues a mí no me ha pasado nunca lo de ligar a lo loco como en esas series…

P. Siguiendo con Anatomía, pero la de Gray, ¿tan mal preparado se sale de la carrera?
G. R. L. Terminamos muy bien preparados teóricamente, pero la medicina es práctica. Llegas al hospital con muchos datos, pero sin saber muy bien cómo aplicarlos.

P. La novela habla de fracturas de pene, el concurso del “relleno de pavo”sobre el objeto más curioso hallado en vía rectal y una gran variedad de situaciones hediondas y excrementicias. Confiesen: ¿es una táctica para vender más o la medicina resulta así de escatológica?
G. R. L. La medicina es muchas cosas y, efectivamente, tiene una parte escatológica. Por mucho que queramos disimularlo, somos fluidos, olores… También buscábamos que el libro llamase la atención a un público más amplio, no solo a los compañeros, y de ahí lo de los penes y los objetos. De hecho hubo un momento en que nos preocupaba ser demasiado ordinarios. Por eso consultábamos mucho la opinión de nuestro entorno no médico. Nos decían que adelante.

P. ¿Se dejaron fuera muchas anécdotas?
G. R. L. Sí, porque en cada guardia surge alguna. Por ejemplo, el otro día vino una chica a la que le había caído una rata muerta en una estación de metro en obras. Solo le había rozado el pelo, pero quería que le hiciéramos pruebas por si había cogido, no sé, el tifus o la peste.

“La medicina es muchas cosas, y en parte también es escatológica; con estas anécdotas queríamos llegar también al público no médico”

P. ¿Su escena favorita del libro?
G. R. L. El primer día de residencia de Bruno. Creo que muchos médicos pueden sentirse reflejados en ese capítulo.
J. S-V. Para mí la del abandono de la viejecita en el hospital. Me ocurrió con una anciana que estuvo ingresada, con un cuadro confusional; pasé toda la noche pendiente de ella. Insistí para que vinieran los familiares que al fin llegaron muy enfadados, gritándome e insultándome. La pobre señora se fue diciéndoles que la próxima vez la dejaran en una gasolinera para no molestarnos.

P. Hablando de enfados y reclamaciones absurdas, ¿somos los pacientes tan indeseables?
G. R. L. Esos son los que más te marcan. De cincuenta pacientes que ves, 45 son encantadores.
J. S-V. Yo matizo: aproximadamente, la mitad de los que vienen son unos caraduras. También los hay inaguantables que acuden a urgencias por motivos justificados, pero es que luego están los que vienen por rozaduras en los pies y además son protestones…

P. Está claro que no sabemos usar las urgencias. ¿Tendría que hacer el triaje un psiquiatra?
G. R. L. Eso es una propuesta irónica del libro, con el que también queríamos hacer educación sanitaria sobre el uso responsable de las urgencias…
J. S-V. Pues no sé, igual sería útil para los que vienen pidiendo la “quinta opinión” o los que quieren estar enfermos, porque buscan rentas, sacar un beneficio como que les quieran más o no tener que ir a trabajar.

P. Se meten con los pacientes, pero también hacen autocrítica. ¿Son los médicos los peores enfermos?
J. S-V. No sé si son los peores, pero si lo pretenden, es otro nivel. Yo si acudo a una consulta, nunca digo que soy médico, me callo y me dejo llevar. Lo opuesto son los casos como los de la médica que exigía ser atendida antes que nadie, por una patología menor, de larga evolución y ya vista por otro colega. Encima de faltar al residente, envió por correo interno y con papel del trabajo una carta larguísima criticando el trato. Le contesté pagándome el sello. Los médicos somos nauseabundos: aburridos, con ínfulas y algunos son excelentes porque no han hecho otra cosa en su vida. Es difícil encontrar médicos simpáticos.

“A urgencias viene gente para que les quieran más o por no tener que trabajar; es importante hacer educación sanitaria”

P. ¿Y qué es más difícil, que dos médicos traten a un paciente o escriban juntos un cómic?
J. S-V. ¿Cómo es el dicho? Un médico cura, dos dudan, tres matan. Nosotros hemos terminado el cómic porque somos dos, si no, con las guardias, la familia… nunca habríamos terminado.
G. R. L. Deberíamos patentar el método de trabajo, es único (escribimos y dibujamos los dos). Funciona porque nos conocemos muy bien.

P. ¿Qué autores les inspiran?
G. R. L. A Juan le encanta Asimov. De hecho, Yo, Doctor debe su nombre a Yo, robot, y la idea del Club se inspira en el relato el Club de los viudos negros. Estéticamente quizá el libro recuerde a Scott Pilgrim.
J. S-V. A mí me fascina cómo narra Álvaro Ortiz.

P. ¿Para cuándo el New England en cómic?
G. R. L. Poco a poco. Cada vez más revistas médicas apuestan por el visual abstract: transmite la información y se viraliza muy bien.
J. S-V. La medicina gráfica ayuda a divulgar la enfermedad, el visual abstract contribuye a enganchar a los lectores, pero el futuro es tener servicios de ilustración, con médicos, en los hospitales. Nosotros hemos podido contar una realidad social que gracias al cómic va a llegar a mucha gente.

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Una rata de laboratorio con tentáculos

Cuando hace cuatro años se publicó en Nature el genoma del pulpo, en concreto de un Octopus bimaculoides o pulpo de dos manchas de California, Clifton Ragsdale, neurobiólogo de la Universidad de Chicago, explicó que “el pulpo es completamente diferente a los demás animales, con sus ocho brazos prensiles, su gran cerebro y su capacidad para resolver problemas. El fallecido zoólogo británico Martin Wells había dicho que el pulpo es un extraterrestre. En este sentido, hemos secuenciado el primer genoma de un extraterrestre”. De hecho, su peculiar morfología, con tres corazones que bombean sangre azul y un cerebro en forma de rosquilla que rodea su esófago, ha inspirado a escritores y guionistas de ciencia-ficción.

Una de sus grandes singularidades ha sido confirmada hace un mes en la Conferencia Científica de Astrobiología, en Washington: el flujo de información entre las ventosas, los tentáculos y el cerebro, hasta el punto de que las ventosas pueden reaccionar en respuesta a la información de su entorno, coordinándose con las ventosas vecinas. Los tentáculos procesan la información sensorial y motora en el sistema nervioso periférico, sin esperar órdenes del cerebro. El resultado es un mecanismo de decisión de abajo hacia arriba, al contrario que en los vertebrados, detalló Dominic Sivitilli, de la Universidad de Washington en Seattle: “Es un modelo cerebral alternativo”, que manifiesta “la diversidad de la cognición en el mundo, y quizás en el universo”, aventuró.

Aunque sea invertebrado, y contorsionista consumado, exhibe comportamientos similares a los vertebrados, pero la arquitectura de su sistema nervioso es muy diferente, ya que evolucionó después de que vertebrados e invertebrados separaran sus caminos evolutivos, hace más de 500 millones de años. Los vertebrados agruparon su sistema nervioso central en una columna y centralizaron las reacciones y decisiones en el cerebro.

Varios cefalópodos, como el pulpo, distribuyeron sus neuronas por todo el cuerpo. Algunos de esos ganglios nerviosos se volvieron más dominantes, evolucionando a un cerebro, pero la arquitectura subyacente persiste en los tentáculos que pueden interactuar sin que el cerebro se dé cuenta. “Es decir -añade Sivitilli-, si bien el cerebro no está muy seguro de por dónde andan los tentáculos, estos sí saben dónde están los otros lo que permite que se coordinen durante la locomoción”. De los 500 millones de neuronas del pulpo, unas 350 millones se reparten por sus ocho tentáculos. Esta configuración de procesamiento paralelo de la información le ayuda a reaccionar con gran rapidez, sobre todo teniendo en cuenta que los cefalópodos son un bocado muy apetitoso no solo para el ser humano sino para mucha fauna marina.

El pulpo y la edición del ARN

Sus condiciones intelectuales sitúan al pulpo al nivel de cuervos, loros y primates. Y no es su única peculiaridad: puede regenerar miembros complejos, tiene ojos de vertebrado y un sofisticado sistema de camuflaje. Durante su secuenciación se confirmó asimismo su gran capacidad para editar el ARN, es decir, para alterar secuencias de proteínas, en especial de los tejidos neurales, sin cambiar el ADN subyacente. Según publicó hace dos años en la revista Cell un equipo de la Universidad de Tel Aviv, esta estrategia genética ha restringido la evolución de los cefalópodos, pero con ella pueden por ejemplo adaptarse rápidamente a los cambios de temperatura.

Los humanos tienen 20.000 genes, pero solo unos pocos capaces de editar el ARN. Los cefalópodos también tienen unos 20.000 genes, pero al menos 11.000 sitios activos de edición de ARN que afectan al proteoma. “Para ellos, la edición del ARN no es la excepción, es la regla”, explicaba el coautor del estudio Joshua Rosenthal, del Laboratorio de Biología Marina de Woods Hole (Massachusetts). Han renunciado a los beneficios de un genoma de ADN que muta con frecuencia en favor de la edición del ARN. Dado que muchos de los ARN más editados del pulpo codifican proteínas neurales, los investigadores se preguntan si tal estrategia podría contribuir a la inteligencia de los pulpos, con la que pueden abrir o escapar de frascos, usar conchas marinas para esconderse, parapetarse con piedras para defenderse de sus numerosos depredadores, cambiar el color de su piel y aprender a través de la observación.

Con todas estas habilidades no es extraño que hayan empezado a usarse como modelos de laboratorio: viven unos dos años, son manejables y tienen ciclos reproductivos predecibles, aunque no es fácil que se reproduzcan en acuarios (el jueves pasado, la española Pescanova, junto con el Instituto de Oceanografía, anunció que lo habían conseguido tras varias décadas de intentos). En el Laboratorio de Woods Hole, con un avanzado Programa de Cefalópodos, han conseguido cultivar cinco especies: Eurprymna scolopes, Sepioloidea lineolata, Sepia bandensis, Metasepia pfefferi y Octopus bimaculoides. Para sus impulsores, rezuman atractivo científico: tienen cuerpos complejos, genéticas inusuales, habilidades impresionantes y mentes inteligentes. Como señalaba Caroline Albertin, bióloga de este laboratorio, en Hakai Magazine, el sistema nervioso del cefalópodo daría pistas para entender el cerebro humano, la capacidad regenerativa de los tentáculos orientaría sobre las lesiones de la médula espinal y su preferencia para editar el ARN sería útil en terapias génicas y otras correcciones patológicas.

Su complejidad conductual los convierte en modelos de investigación en campos como la neurociencia, fisiología, ciencia del comportamiento, percepción sensorial, desarrollo evolutivo, ciencia de los materiales y robótica. Hábiles transformistas, utilizan tácticas de camuflaje altamente desarrolladas mediante células cutáneas pigmentadas y protuberancias reversibles con las que imitan algas, corales u otros objetos, características que ya han inspirado brazos robóticos flexibles, adhesivos y camuflajes programables. Por último, y con permiso de grupos animalistas que no quieren que sirvan como cobayas en los laboratorios por sus dotes intelectuales, son una excelente y abundante fuente de proteínas y vitaminas en medio mundo.

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viernes, 19 de julio de 2019

Responsabilidad cuando los daños están debidamente informados

Es claro que son dos situaciones clínicas diferentes y sin relación entre ellas. Una es un problema vascular de carácter agudo y la otra una afectación osteoarticular y que, por ello, analizaremos de forma secuencial.

Respecto a la primera cuestión, la trombosis venosa profunda diagnosticada tres semanas después de la intervención, si en la atención de urgencias realizada una semana después de la cirugía no se aprecian signos clínicos que sugirieran la presencia de esa patología es claro que la trombosis no se produjo durante la cirugía de hernia, pues, como bien es sabido, los trombos se forman a partir de las 48-72 horas.

Igualmente, si en la resonancia realizada no se aprecian hallazgos compatibles con la trombosis que finalmente fue diagnosticada tres semanas después, es otro indicativo claro de que esta no tuvo lugar durante la cirugía.

La otra cuestión se refiere a la relación causal entre la patología que presenta en la rodilla derecha y la intervención quirúrgica. Esto sencillamente no se puede sostener, en modo alguno, pues nada afecta a ésta durante una intervención de hernia. Es muy posible que la afectación de la rodilla sea de carácter degenerativo.

En cualquier caso, si se informó correctamente al paciente mediante el consentimiento informado protocolizado, en el mismo se incluyen “complicaciones de cualquier cirugía” entre las que se incluyen las trombosis de miembros inferiores.

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Alteraciones tiroideas y diabetes en el embarazo elevan el riesgo en los hijos

Las enfermedades metabólicas de la madre gestante durante el embarazo  pueden influir negativamente en la descendencia, estableciendo un mayor riesgo de padecer determinadas dolencias. Con este objetivo, el grupo del Ciber de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas (CiberDEM), dirigido por Héctor Escobar Morreale en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid, ha publicado un estudio que incluye una revisión exhaustiva de la evidencia actual sobre los efectos de las alteraciones tiroideas y de la hiperglucemia materna en la programación fetal, en concreto sobre la función cognitiva y del metabolismo de los carbohidratos en la descendencia.

La programación fetal es un proceso de adaptación por el que la nutrición y otros factores ambientales alteran las vías de desarrollo durante el período de crecimiento prenatal, induciendo con ello cambios en el metabolismo postnatal y la susceptibilidad de los adultos a la enfermedad crónica. Este trabajo, publicado en Fertility and Sterility, evidencia la necesidad de un diagnóstico temprano y el manejo adecuado de las complicaciones endocrinas en el embarazo con el fin de prevenir cualquiera de las consecuencias negativas para los hijos.

Según indica Héctor Escobar, que ha realizado el estudio con Lía Nattero y Manuel Luque, “es imprescindible que el personal sanitario involucrado en la atención a las mujeres gestantes esté capacitado en el manejo de estas situaciones clínicas, ya que pueden pasar desapercibidas si no se vigilan activamente”.

Durante la primera fase del embarazo, la transferencia de hormonas tiroideas al feto es de importancia capital para un correcto desarrollo neurológico y, en esta etapa, la disfunción tiroidea materna grave, particularmente la deficiencia de yodo, puede resultar fatal produciendo secuelas neurológicas irreversibles incluidas en el espectro de cretinismo neurológico. No obstante, la exposición fetal a una disfunción de esta hormona de carácter leve también puede originar trastornos neurológicos y del comportamiento más sutiles.

El estudio del CiberDEM concluye que un suministro de hormona tiroidea desde etapas muy tempranas en una secuencia adecuada en espacio y tiempo es una condición necesaria para el desarrollo neurológico fetal normal. Por lo tanto, el hipotiroidismo manifiesto y la deficiencia de yodo necesitan una identificación y un manejo temprano, para evitar problemas en la descendencia.

Problemas con la glucosa, sobrepeso y riesgo cardiovascular

Por otra parte, los investigadores inciden en la importancia de vigilar los episodios de hiperglucemia materna secundaria a la presencia de diabetes pregestacional o gestacional. Según explica Escobar, “esta es otra situación relativamente frecuente en la que el desarrollo fetal tiene lugar en un entorno hostil, y existe un mayor riesgo de trastornos del desarrollo neurológico, metabolismo anormal de la glucosa, sobrepeso y otros factores de riesgo cardiovascular en la vida adulta”.

Asimismo, la exposición fetal a la hiperglucemia debida a diabetes mellitus tipo 1 o diabetes gestacional se asocia con efectos metabólicos postnatales, y los hallazgos recientes puestos en relevancia en este estudio, muestran que el riesgo de alteraciones en la descendencia puede ocurrir incluso en los grados más bajos de hiperglucemia materna. Además, se evidencia que el riesgo de sobrepeso y obesidad es más alto en embarazadas con diabetes mellitus tipo 1 que en la gestacional. El control glucémico materno mediante dietas o terapias de insulina parece mejorar los resultados metabólicos en la descendencia.

Para realizar este estudio, los investigadores del CiberDEM han realizado una revisión exhaustiva de la evidencia actual. “Hemos revisado las publicaciones hasta el 1 de enero de 2019, sobre los efectos de las alteraciones tiroideas y de la hiperglucemia maternas sobre la función cognitiva y el metabolismo de los carbohidratos en la descendencia, tanto en Pubmed como en Medline, que hemos detallado en tablas comparativas, para extraer las conclusiones del trabajo”, indican los investigadores.

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La espera media quirúrgica en Galicia se sitúa en su mejor cifra histórica

La espera media quirúrgica en Galicia fue en el primer semestre de este año de 56,4 días, la mejor cifra desde que existen registros. Supone una reducción de 3,4 días con respecto al mismo período del 2018 (que cerró con 59,8 días). Con este dato se consolida, por tanto, la tendencia del año pasado, en el que Galicia se situó por primera vez por debajo de los 60 días.

Durante la presentación del informe oficial este viernes, el gerente del Servicio Gallego de Salud (Sergas), Antonio Fernández-Campa, ha sacado pecho y ha destacado que esta cifra está muy por debajo de la media estatal (que fue de 93 días a 30 de junio del 2018) y que en los últimos cinco años se ha producido un descenso del tiempo medio de espera de casi 30 días.

El gerente también ha significado que el Sergas continúa cumpliendo con el compromiso de atender las intervenciones más graves (prioridad 1) antes de los 30 días, aunque este año se ha producido un leve descenso de un día, pasando de 14,9 a 16 días.

Las demoras para primeras consultas en el hospital y para pruebas diagnósticas arrojan guarismos similares a los de 30 de junio de 2018. Los gallegos esperaron una media de 37,6 días para ser atendidos por el especialista del hospital (el año pasado fueron 37,3 días) y 59,1 para pruebas diagnósticas (exactamente igual).

Con respecto a las vías rápidas, la espera media subió de 4,7 a 5,9 días y se beneficiaron de este procedimiento 8.703 pacientes. Actualmente, están implantadas en todas las estructuras de gestión integrada las vías rápidas para cáncer de mama, colon, pulmón, próstata, vejiga, cabeza y cuello, melanoma y hematológico.

Decreto de tiempos máximos

Antonio Fernández-Campa también ha dado los datos relativos al decreto que regula el sistema de garantías de tiempos máximos. Desde enero del 2018, cuando entró en vigor, hasta el 30 de junio de este año, un total de 65.883 personas se acogieron a este derecho (el año pasado, en estas fechas, lo habían hecho 21.792).

Concretamente, en cirugía se beneficiaron 16.548 pacientes; en consultas 24.829 y en pruebas diagnósticas y/o terapéuticas 24.506. El gerente ha asegurado que todos los pacientes fueron atendidos en centros del Sergas y que ninguno se derivó a centros concertados. Esta era precisamente una de las críticas que recibió la Ley de Garantías, que significaba un canal para poder derivar más pacientes a los hospitales privados.
El citado decreto garantiza la atención hospitalaria programada y no urgente en un máximo de dos meses (60 días) para intervenciones quirúrgicas, en un máximo de 45 días para primeras consultas externas y en otros 45 días para primeras pruebas diagnósticas y/o terapéuticas.

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