¿Hasta qué punto está integrada la farmacia comunitaria en las estrategias de Atención Primaria (AP) de cada país? Para responder a esta pregunta, que ha cobrado aún más sentido con la irrupción de la Covid-19, la revista especializada Pharmacy Practice ha iniciado una serie de 20 publicaciones para dibujar el panorama internacional, seis de las cuales ya pueden consultarse: España, por Miguel Ángel Gastelurrutia, presidente del COF de Guipúzcoa; Inglaterra, Australia, Portugal, Suecia y Líbano.
Ligado a la AP, las farmacias llevan tiempo realizando servicios asistenciales (en algunos casos remunerados) que contribuyen a aliviar la presión asistencial de centros de salud y hospitales y que aún es una vía infrautilizada por las administraciones, como denuncian los expertos. Pharmacy Practice destaca, en un artículo introductorio, la variedad de servicios a escala internacional: desde la detección de síntomas menores en Escocia (también en España), las vacunaciones en Canadá, Australia y algunos países europeos (Inglaterra, Portugal...), la detección de enfermedades en en Inglaterra, la revisión y manejo de medicaciones en Canadá, Inglaterra, Estados Unidos y Australia... Todo ello hace, según la publicación, que el modelo de remuneración esté cambiando de uno basado en el coste del fármaco y en una tasa fija al farmacéutico por dispensar a otro basado en pagos por servicios.
Si en España hay un defensor a ultranza de estos servicios asistenciales es Gastelurrutia, que, entre otros méritos, tiene el de ser el fundador del Foro de Atención Farmacéutica en Farmacia Comunitaria (Foro AFC-FC), liderado por el Consejo General de COF, que celebró su décimo aniversario en noviembre de 2019 bajo el lema 10 anos construyendo juntos una farmacia más asistencial. El presidente del COF de Guipúzcoa es coautor del artículo Políticas de AP y visión para la farmacia comunitaria y farmacéTuicos en España (Primary health care policy and vision for community pharmacy and pharmacists in Spain), firmado también por María J. Faus y Fernando Martínez Martínez, los tres miembros del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada (GIAF-UGR).
En dicho artículo, Gastelurrutia y sus compañeros hacen referencia a la legislación nacional, cuando hace más de 20 años se reconoció la obligatoriedad de que la farmacia realizara servicios más allá de la dispensación (Ley 16/1997, de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia). Sin embargo, estos se centraron básicamente en dispensación, tratamientos de síntomas menores y de fármacos sin prescripción. Aun así, subrayan la importancia de un documento publicado en 2002, con el aval del Ministerio de Sanidad: Consenso sobre Atención farmacéutica. Éste definió tres servicios principales: dispensación, tratamiento de síntomas menores y revisión de la medicación con seguimiento. Aun con tofos los avances y programas desarrollados a nivel autonómico, provincial y municipal, el artículo concluye que aún hay barreras que derribar para universalizar los servicios, y uno de los factores es su falta de financiación.
¿Meros dispensadores de fármacos?
Países como Líbano explican que allí el farmacéutico es visto como un mero dispensador de fármacos. A este respecto, Gastelurrutia comenta que "a nivel internacional y analizando el pasado reciente, es lógico que nos vean como proveedores de productos; es por lo que nos pagan. Por eso es importante pensar, repensar, el sistema de remuneración de la farmacia, porque, si no se cambia, es muy difícil que la práctica diaria vaya a cambiar. En algunos países el cambio ha venido como consecuencia del cambio de los márgenes y hoy es muy común que se pague un precio fijo por dispensación, sin margen. Espero que no tengamos que esperar a llegar a una situación dramática para empezar a pensar en cambiar".
PREGUNTA: La pandemia de Covid-19 ha demostrado la importancia de la farmacia asistencial, no sólo en España sino en todo el mundo. ¿Qué servicios de los que se han puesto en marcha crees que deberían perdurar más allá de la pandemia? ¿hay voluntad de la Administración de perpetuar algún servicio y, yendo más allá, remunerarlo?
RESPUESTA: El papel que ha jugado la farmacia durante la pandemia ha consistido, por un lado, en garantizar el acceso al medicamento, algo muy importante que nos permite afirmar que ningún paciente se ha quedado sin su medicación, incluso en muchos casos, llevándoles los medicamentos al hogar; y, por otro lado, hemos asumido el aumento de demanda consecuencia de la reducción de la actividad de los Centros de Salud haciendo verdaderos triajes a pacientes sanos y con síntomas. el papel de la farmacia ha estado a la altura y los farmacéuticos y sus colaboradores han realizado un esfuerzo muy grande para mantener las farmacias abiertas, protegerse y mantener el servicio abierto.
Algo que también se ha puesto de manifiesto es que existe un colectivo que no puede abandonar su domicilio y que necesita, y va a seguir necesitando, que se le lleve la medicación a su casa. Me gustaría diferenciar claramente el suministro de medicamentos a los domicilios del concepto de Atención farmacéutica domiciliaria que va, por supuesto, más allá de la mera entrega o suministro de medicamentos a los hogares de los pacientes, que es lo que hemos hecho. Ya que vamos al domicilio deberíamos evaluar el uso del medicamento en el propio entorno del paciente. Tenemos la oportunidad de seguir trabajando en este asunto, pero dando un paso más y apostando por la verdadera atención farmacéutica domiciliaria.
P.: Inglaterra y Australia parecen dos de los países donde la Administración ha sabido valorar, tanto moral como económicamente, los servicios de los farmacéuticos. De hecho, Inglaterra se pone a sí mismo como ejemplo, ya que el plan del NHS para los próximos 10 años menciona hasta 40 veces a los farmacéuticos. ¿Qué debemos aprender de ellos, aunque el modelo de farmacias no sea igual y en España no tengamos cadenas de farmacias?
R.: Los dos países que cita, junto a algunos otros como nuestra vecina Francia, Canadá o los EEUU son países en los que se paga por la realización de servicios asistenciales en las farmacias comunitarias. Es cierto que debemos aprender de los errores de otros cuando pensamos en el futuro de la farmacia en España, ya que debemos elegir servicios que tengan objetivos concretos y mejoren los resultados en salud en la práctica habitual del farmacéutico. Por ejemplo, en ambos países la revisión de la medicación tal como se planteó en el Reino Unido (MUR) o los Clinical interventions de Australia están dejando se ser financiados, mientras que otros servicios como la vacunación, el seguimiento farmacoterapéutico o la prescripción farmacéutica se comienzan a asentar en los países citados con su correspondiente remuneración.
P:-Ambos países anglosajones, Inglaterra y Australia, ofrecen desde hace años servicio de vacunación. Aunque España está también a años luz de poder vacunar en las farmacias, y no parece ser objetivo prioritario del Consejo de COF, ¿cómo podría darse más valor a su papel de cara a la próxima vacunación de la gripe, este año más importante de cara a no confundir síntomas con la Covid?
R.: Efectivamente la vacunación en las farmacias comunitarias es un servicio que está abriéndose paso en países como los citados y en otros vecinos como Francia, Portugal o Irlanda. Las tasas de vacunación, en general, están por debajo de las recomendadas por la OMS y en los países en los que la farmacia comunitaria ha comenzado a vacunar el resultado ha sido que muchos pacientes eligen esta opción, aunque tengan que pagar por ello; se han conseguido aumentos en la tasas de vacunación superiores al 5%, lo que se puede considerar como un éxito. En nuestro país, ya hubo una experiencia colaborativa con enfermería, en Gerona, que dio muy buenos resultados.
Creo que se trata de un servicio que se recibe bien por ciertos sectores de la población y que da respuesta a una necesidad, necesidad que como dice se va a ver incrementada este año por la convivencia de la gripe con la Covid-19. Hasta tal punto es importante este servicio que en EEUU es el más implantado y asentado de todos los servicios asistenciales que se realizan en la farmacia (Urick, 2019).
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P.:-Sobre todo en Inglaterra la integración del farmacéutico comunitario en su sistema de salud alcanza al ámbito domiciliario y al sociosanitario y la ven como una herramienta para reducir la presión asistencial en los hospitales. ¿Debería en España reglarse de algún modo protocolizado y remunerado y tener planes a varios años, como Reino Unido y Australia, donde se cuente con la farmacia?
R.: Ambos ámbitos son parte de la comunidad a la que deben atender las farmacias comunitarias y, efectivamente, me gustaría que hubiese un abordaje estratégico para favorecer la actividad de la farmacia en estos entornos. Utiliza el concepto de “integración del farmacéutico en el sistema de salud”, concepto muy demandado por los farmacéuticos. En el Observatorio que realizó su periódico en 2016 la principal conclusión fue que los farmacéuticos comunitarios demandaban una mayor integración en el sistema de salud. Seguimos con esa carencia y creo que debemos avanzar en el conocimiento mutuo entre farmacéuticos y equipos de salud de los Centros de Atención Primaria (CAP) para avanzar en la colaboración en proyectos concretos que mejoren la atención sanitaria a los pacientes. Es preciso trabajar en un abordaje de integración horizontal, farmacia comunitaria -equipo de atención primaria, es decir, farmacia-centro de salud, siempre con la mirada puesta en el beneficio del paciente.
Por supuesto que, siempre que se habla de servicios asistenciales el asunto de la remuneración de la farmacia es un tema recurrente. El farmacéutico debe cobrar por realizar muchos de estos servicios y por ello habrá que replantearse el modelo de financiación de la misma.
P.;-Si tuviera que quedarse con un solo servicio donde la Administración debería poner toda la carne en el asador a nivel nacional, ¿cuál sería?
R.: Los que me conocen saben de mi pasión por el seguimiento farmacoterapéutico (SFT) que es un servicio en el que el farmacéutico se implica con el paciente en la mejora del uso de los medicamentos y en la consiguiente obtención de mejores resultados en salud. Con el programa Consigue, promovido por el Consejo General, hemos demostrado que esto es así, también en España; que se mejora la salud de los pacientes, se disminuyen ingresos y hospitalizaciones, se mejora la calidad de vida de los pacientes y todo ello con una escasa variación en el número de medicamentos utilizados.
El SFT reúne todos los requisitos apura que sea un servicio de referencia. Pero, si no se remunera, no es posible su mantenimiento en el tiempo. Hablo del seguimiento con el procedimiento de Foro o del método Dáder, desarrolado por el Grupo de la Universidad de Granada, porque a veces sorprende que “todo el mundo” hace seguimiento, algo que obviamente no es cierto. De hecho, el SFT, con diferentes nombres, ha sido el primer servicio en ser remunerado en muchos países debido, como digo, a la gran evidencia que lo apoya.
P.: En España el País Vasco ha sido el primero en implantar muchos de los servicios que mencionas. ¿Es el País Vasco una autonomía especialmente proactiva? ¿Destacarías alguno en especial? ¿Hay alguno más en mente?
R.: Es verdad que en el País Vasco ha habido una tradición en trabajar por la implantación de servicios asistenciales remunerados. Se junta un colectivo farmacéutico convencido de la necesidad de avanzar en este sentido, es nuestra prioridad, con una administración que escucha y que entiende que se pueden resolver problemas contando con la farmacia comunitaria. Ambos colectivos estamos convencidos tanto políticamente como desde un punto de vista práctico, de la importancia de avanzar por esta senda. El programa de Metadona está operando desde 1995. A este le han seguido la detección temprana de VIH y el programa de mejora de uso de los medicamentos en pacientes atendidos en los servicios de ayuda domiciliaria de los ayuntamientos (MUMSAD), todos ellos remunerados. El año pasado finalizó el piloto de SFT en pacientes diabéticos polimedicados que demos evaluar y hablar de su futuro y estamos pendientes de un programa de deshabituación de benzodiacepinas, así como de otros programas como, por ejemplo, un futuro servicio de adherencia terapéutica.
P.:-Incentivar al farmacéutico para dar servicios es algo muy demandado en España y necesario sobre todo en la farmacia rural. Algunos farmacéuticos rompen una lanza en favor de ello, y lo consideran más necesario incluso que la subvención VEC, residual. ¿Cres que los farmacéuticos rurales están en una mejor posición para poder desarrollar servicios o, al menos, su papel sería más necesario, ligado a la remuneración?
R.: El futuro de la farmacia comunitaria pasa por la prestación de servicios asistenciales remunerados, en la zona rural y en la urbana. Puede ser que en ciertos entornos se quiera ver la prestación de servicios como una buena aproximación para solucionar problemas estructurales, como ocurre en zonas rurales, pero creo que la necesidad de los pacientes es una necesidad generalizada a la que la farmacia, en su conjunto, debe dar solución. No digo que los farmacéuticos rurales no estén en una buena posición para prestar servicios asistenciales; entiendo que puede ser una estrategia de generalización de los mismos, pero creo que hay que pensar en atender una necesidad global por el colectivo en su conjunto.
P.:En Suecia parece que la integración de la farmacia comunitaria también es incipiente, y apuestan más por el farmacéutico clínico y, más en concreto, hospitalario. ¿Cree que en España sucede algo parecido?
R.: A nivel internacional se está produciendo un movimiento de utilizar “farmacéuticos no dispensadores” o “GP pharmacists” (farmacéuticos en la consulta) para atender la prestación de servicios clínicos. Creo que esto, en países como el nuestro con un número tan elevado de farmacias y de farmacéuticos trabajando en la comunidad, con una farmacia a la que el paciente acude ahora con más frecuencia incluso que una vez al mes, y en el que existe un vínculo de confianza y conocimiento mutuo paciente - farmacéutico comunitario, sería un error. Creo que los líderes profesionales deberían priorizar su actuación en plantear la implantación y remuneración de unos pocos servicios clínicos (SFT, adherencia, vacunación, deshabituación tabáquica, etc.) y ponerlos en marcha mediante una práctica colaborativa interprofesional (con los equipos de atención primaria).
P.:¿Le parecen ya superadas las confrontaciones con otras profesiones, como enfermería (en el artículo les menciona) a la hora de que el farmacéutico preste servicios, o aún ve reticencias para que el farmacéutico forme parte de equipos multidisciplinares?
R.: Creo que sí, que hay trabajo para todos y que en un momento de crisis como el que nos encontramos todos debemos arrimar el hombro y trabajar de manera colaborativa.
El farmacéutico es el profesional del medicamento y debe trabajar con los pacientes que utilizan medicamentos, prestándoles servicios profesionales asistenciales. Cada uno tiene unos roles, que en ciertos casos pueden coincidir lo que no debe de ser un obstáculo para trabajar conjuntamente a favor del bienestar de los pacientes. En este momento el trabajo es inmenso y no sobra nadie; al revés todas las manos son necesarias. Por eso, primero tenemos que conocernos, confiar unos en otros y después hacer proyectos conjuntos, en colaboración. En esto, como decía en el artículo, los farmacéuticos de AP tienen un rol de gran importancia como coordinadores de equipos.
P.: ¿La farmacia comunitaria está siendo infrautilizada, por ejemplo, para la detección de síntomas menores? Existen infraestructuras ya creadas en algunas autonomías, como, por ejemplo, la red de farmacias centinela, donde se han hecho estudios que evidencian cómo el farmacéutico puede anticiparse a los picos de la gripe, sólo con ver la afluencia de público comprando antigripales, ya que acuden antes a la farmacia que al centro de salud...
R.: La infrautilización de la farmacia es ya un lugar común. ¡Claro que estamos infrautilizados!, pero tenemos que pedir que se nos utilice y tenemos que avanzar de manera profesional. El ejemplo de las Farmacia Centinela previendo el pico de la gripe es un buen ejemplo, al que se pueden añadir, tan solo hablando de síntomas menores, programas como el Indica+Pro que consigue disminuir la carga de trabajo de los médicos de atención primaria utilizando protocolos consensuados con ellos; este tipo de abordajes son el futuro de la profesión. Si estos u otros servicios clínicos se prestaran de una manera cotidiana los farmacéuticos comunitarios podrían contribuir a generar beneficios en los pacientes y a que el sistema sea más sostenible.
P.: ¿Cómo ve el futuro inminente?
R.: Nos encontramos en un momento en que para que la farmacia comunitaria se desarrolle la prioridad de los líderes profesionales debería ser luchar por la implantación de nuevos servicios profesionales asistenciales farmacéuticos que estén financiados, para lo que es fundamental analizar el sistema de remuneración actual. También es un paso importante en este sentido la integración de la farmacia comunitaria con los centros de salud.
España: sin servicios remunerados a nivel estatal
En nuestro país, con una red capilar de farmacias muy extensa (más de 22.000 boticas con una media de 2.117 personas por establecimiento, la ratio más baja de la Unión Europea después de Grecia) y con la obligatoriedad de que el propietario sea farmacéutico, y sin cadenas de farmacias, el Estado no financia ningún servicio, sino que se han puesto en marcha con apoyo autonómico, provincial o municipal. La enumeración comienza con los programas de suministro de metadona, implantados por primera vez en el País Vasco en 1998 y extendidos después a 7 autonomías, con una remuneración que varía de 54 a 67 euros por paciente y mes; las pruebas de VIH comenzaron también en el País Vasco, en 1995, y después en Cataluña, Baleares, Cantabria y Castilla y León; cribado o prevención del cáncer colorrectal en Cataluña; programa de farmacovigilancia en Madrid, Castilla y León y Asturias (sin remuneración) y Cataluña (participan 100 farmacias que reciben 1.000 euros al año); elaboración de sistemas personalizados de dosificación o SPD (gratuito o cobrando una mínima cantidad al paciente, en torno a 10 euros), con acuerdos ocasionales con ayuntamientos, como en el País Vasco (remunerado con 31.63 euros por paciente y mes); un servicio para observar directamente el tratamiento en la Comunidad Valenciana, centrado principalmente en tuberculosis, donde el paciente se toma el tratamiento en presencia del farmacéutico (reembolsado con 56 euros por paciente al mes)...
Portugal: intercambio de agujas y jeringas y sustitución de genéricos
Con 2.923 farmacias comunitarias registradas en 2018, la legislación del país permite que el propietario de la botica sea un no farmacéutico, pero debe contar con un director técnico farmacéutico que se haga responsable del funcionamiento de la farmacia. El Estado remunera dos servicios principales: intercambio de agujas y jeringas (desde 1993), lo que está minimizando infecciones por VIH y otras enfermedades relacionadas con la sangre y que ha ahorrado al sistema 2 millones de euros en cinco años; y la sustitución de genéricos (desde 2015), incentivando las opciones más económicas, lo que en 2018 incrementó en un 18% el mercado de genéricos desde 2000. Hay otros servicios, como el de vacunación, cuyo precio varía por farmacias y es pagado por el usuario (entre 0 y 5 euros). Aparte, se están desarrollando pilotos, como dispensación de antirretrovirales en farmacias, o supervisión de la medicación para pacientes crónicos y polimedicados mayores de 65 años en equipos multidisciplinares con médicos y enfermeros.
Inglaterra: integrada en equipos multidisciplinares
Hay 11.569 farmacias. La mayoría de sus ingresos proceden del sistema nacional de salud británico (NHS), entre un 68-85%. En torno al 60% forman parte de grandes cadenas. El NHS tienen un plan a 10 años, lanzado en 2019, donde se menciona hasta 40 veces al farmacéutico. Ante el déficit de médicos, el mismo Colegio de Médicos de Inglaterra propuso a la farmacia como agente con un "significativo potencial sin explotar", y se la integró en equipos multidisciplinares en el marco de la estrategia a 10 años ya mencionada. Los siete servicios propuestos a nivel nacional son (los 5 primeros comenzaron en abril de 2020 y los otros dos lo estarán en abril de 2021): revisión de la medicación, optimización de los tratamientos, atención a domicilio, proveedor de servicios a la comunidad, atención anticipada, atención personalizada y diagnóstico temprano de cáncer.
Australia: luchando por una mayor integración
Un informe de 2018 señala que el 19% de los propietarios de farmacias (una quinta parte) emplea a un farmacéutico sólo para la realización de servicios. Estos se dividen en aquellos financiados por el Estado (programas de adherencia, manejo de medicación y otros triajes), aunque el artículo de Pharmacy Practice señala que aún es un pequeño porcentaje, y los pagados por los pacientes u otras fuentes (vacunación en determinadas regiones, toma de la presión arterial, colesterol, glucosa, cribados de diabetes, cesación tabáquica, control de peso...).Como servicios a implantar, figuran: tratamiento de síntomas menores, prescripciones (como triajes de infecciones en el tracto urinario), dispensación continua. Se remuneran determinados servicios a domicilio, relacionados con pacientes crónicos. Esperan estar más integrados en el próximo Plan de su sistema sanitario previsto para los próximos 10 años.
Suecia: exclusión de los planes estratégicos
A día de hoy los planes políticos estratégicos no incluyen a la farmacia comunitaria. Hay 1.422 farmacias comunitarias, un 53% más que en 2009, cuando se reguló el mercado. El sistema de reembolso se basa en un margen, combinación de tasa fija y porcentaje. Hay un reembolso por sustitución de genéricos, pero no para servicios de Atención Primaria. Si bien las farmacias ofertan servicios, lo hacen una proporción muy baja, dada la competencia entre las cadenas, que se centran más en las ventas. Algunos de estos servicios son: revisión de la medicación, toma de la presión arterial, de glucosa, atención dermatológica, cesación tabáquica, control del asma, vacunación (administrada por enfermeros o en coordinación con centros de salud), atención domiciliaria y programas de adherencia.
Líbano: ausentes en la agenda política
La práctica de la profesión está regulada desde 1950. Sin embargo, los farmacéuticos son vistos como meros dispensadores y no forman parte de la agenda política. Los beneficios van ligados directamente a la venta de medicamentos, tanto con prescripción como sin ella. El modelo de remuneración consiste en un porcentaje fijo de precio de venta, asignado para el farmacéutico y una pequeña cantidad fija (menos de medio dólar por medicación). Desde la última actualización de precios en 2014, los precios han ido decreciendo y, con ello, los beneficios para el farmacéutico. Hay un exceso de farmacéuticos, sobre todo sin especializar y, en muchos casos, tienen una competencia desleal. A su vez, sólo las clases sociales altas recurren a las farmacias para adquirir su medicación, y los más pobres recurren a dispensarios y organizaciones caritativas.
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