En su último congreso nacional, la Sociedad Alemana de Cirugía reclamó la vacunación frente al SARS-CoV-2 para los pacientes que iban a someterse a una intervención electiva. El vicepresidente de la sociedad científica, Thomas Schmitz-Rixen, aludió entonces a los resultados de los estudios realizados por el equipo colaborativo de investigadores internacionales COVIDSurg Collaborative, cuya principal conclusión señalaba un elevado riesgo de letalidad entre los individuos con covid recién operados. Los datos procedían del análisis de 140.000 pacientes de 1.677 hospitales de 122 países de todo el mundo.
Ana María Minaya Bravo, líder del estudio CovidSurg en España, explica a DM que “de acuerdo a nuestro estudio publicado en The Lancet, que analizó 1.128 pacientes con infección perioperatoria por SARS-CoV-2 ( 7 días antes o 30 después de la cirugía) sometidos a cirugía programada o urgente, la mortalidad global a los 30 días es del 24%. El 50% de estos pacientes desarrollan complicaciones pulmonares y cuando esto sucede, la mortalidad se eleva a un 38%. El grupo de más riesgo lo constituyen los hombres, mayores de 70 años, ASA 3-5, cirugía oncológica, cirugía mayor y urgente. Estos datos de mortalidad son claramente superiores a los que corresponderían para el mismo tipo de paciente y cirugía en la época previa a la pandemia”.
La también cirujano general y de aparato digestivo del Hospital Universitario del Henares, en Coslada (Madrid) aporta resultados de otro estudio del CovidSurg sobre vacunación, publicado en British Journal of Surgery, en el que “calculamos el número de pacientes quirúrgicos que se necesita vacunar para evitar una muerte al año y encontramos que es infinitamente menor al número necesario en la población general. Por ejemplo, para evitar una muerte al año relacionada con covid-19, se necesita vacunar en la población general mayor de 70 años a 1.840 personas mientras que se necesita sólo 351 en los mayores de 70 años sometidos a cirugía por cáncer y 733 en los pacientes mayores de 70 años sometidos a cirugía no oncológica. De forma global, se estima que la vacunación preoperatoria de pacientes sometidos a cirugía electiva podría evitar 58.687 muertes relacionadas con covid-19 al año”.
Por tipo de intervención, “los pacientes que presentaron mayor riesgo de infección en el postoperatorio fueron los pacientes mayores sometidos a cirugía oncológica. Y esto se traduce en un aumento de mortalidad: por ejemplo, en el caso de los pacientes mayores de 70 años sometido a cirugía oncológica, si la mortalidad en este grupo en condiciones normales es un 2,8%, en el caso de infectarse por SARS-CoV-2 aumenta hasta casi un 19%”.
Con estos datos, Minaya considera que “aunque medidas como el screening preoperatorio con PCR y áreas libres de covid en los hospitales pueden reducir las complicaciones por covid-19, éstas a veces no son fáciles de implementar de forma universal. La vacunación preoperatoria permitiría iniciar la cirugía programada de forma más segura reduciendo el riesgo de infección por SARS-CoV-2 así como la tasa de complicaciones pulmonares, mortalidad, uso de UCI y costes globales. Por ello, los pacientes sometidos a cirugía electiva deberían formar parte del grupo de priorización para la vacunación”.
No obstante, desde la Asociación Española de Cirujanos (AEC) no se considera que, de momento, deba priorizarse la vacunación preoperatoria. Sandra García Botella, miembro del Grupo de Trabajo Cirugía-AEC-COVID de esta entidad científica, expone que la Estrategia de Vacunación española, que se actualiza periódicamente, “basa sus criterios de priorización para administrar la vacuna covid en la edad, por ser el factor que ha demostrado conllevar mayor riesgo en esta enfermedad y por permitir una priorización más sencilla”.
Para esta especialista en Cirugía General y Hepatobiliopancreática del Hospital Clínico Universitario San Carlos de Madrid, “listar grupos prioritarios muy detallados pone en riesgo el mantener criterios equitativos y enlentece el ritmo de vacunación, cuando lo que hay que procurar ahora es conseguir el ritmo más rápido posible: cuanto antes nos vacunemos, más protegidos estaremos todos”.
La cirujana, que ha formado parte de reuniones con otras sociedades científicas para establecer los grupos estratégicos, recuerda que una vez priorizada la vacunación entre los mayores de 80 años y el personal socio-sanitario de primera línea, la Estrategia de Vacunación ha actualizado los grupos prioritarios teniendo en cuenta entre sus decisiones más recientes, la mortalidad determinada de forma fehaciente en el último año. De ahí que se hayan incorporado como prioritarios a los pacientes onco-hematológicos, aquellos enfermos que acuden mucho al hospital -como los que reciben hemodiálisis o diálisis-, y los inmunosuprimidos (como los trasplantados).
“Los grupos que se han priorizado están bien seleccionados. Realizar una estratificación de todos los pacientes quirúrgicos resultaría muy complejo de llevar a la práctica y seguramente redundaría en un retraso del proceso de vacunación, como ocurre con todos los listados que se establecen. Lo importante es vacunar a la mayor prontitud al máximo número de personas. Distinto sería que se previera una reducción en el suministro de vacunas en los próximos meses; entonces quizá sí tendríamos que priorizar a ciertos pacientes quirúrgicos”, afirma García Botella, para quien tampoco resultaría aconsejable retrasar la intervención en el caso de determinados enfermos oncológicos, a la espera de completar la pauta vacunal.
“Por ello, de momento, nuestra apuesta es mantener los circuitos de seguridad, de forma que los quirófanos y las plantas de hospitalización sean sitios seguros para los pacientes quirúrgicos”.
El impacto de los circuitos limpios
Superado el impacto de la primera ola, que llegó sin la preparación ni los recursos necesarios, y que en muchos lugares en todo el mundo obligó a interrumpir la asistencia hospitalaria no relacionada con la covid, desde la AEC y la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) se ha trabajado para reactivar la actividad quirúrgica en los centros españoles.
“Los protocolos de seguridad que hemos elaborado y puesto en práctica incluyen las pruebas de detección del coronavirus mediante RT-PCR, dejando un periodo de ventana de algunos días para la eventual aparición de síntomas y otras medidas preventivas, como permanecer aislado, antes de la cirugía. Los pacientes también deben seguir en todo momento un circuito limpio, libre del virus. Además, los profesionales sanitarios implicados estamos ya vacunados. Nuestra sensación es que con estas medidas la tasa de infección nosocomial por SARS-Cov-2 es muy baja”.
En cuanto a la infección nosocomial, la cirujana recuerda que en un estudio multicéntrico estadounidense publicado en septiembre en JAMA Network Open sobre 9.149 pacientes, con la adopción de estos protocolos de seguridad solo se produjeron dos infecciones. En concreto, el estudio especifica que se registraron dos casos adquiridos en el hospital: “un paciente que probablemente estaba infectado por un cónyuge presintomático antes de que se implementaran las restricciones de visitas y otro paciente que desarrolló síntomas cuatro días después de una hospitalización de 16 días, pero sin exposiciones conocidas en el hospital”.
Por su parte, Minaya apunta que “en el estudio CovidSurg Week recogimos datos de 141.582 pacientes de 1.667 hospitales de 116 países sometidos a cirugía programada durante el mes de octubre 2020, y encontramos que la tasa global de infección por SARS-CoV-2 en el postoperatorio después de una cirugía programada es 0,96%, oscilando entre un 0,6 a 1,6% en los diferentes grupos. Este porcentaje tiene un gran impacto en la mortalidad, supone que un paciente quirúrgico que sea infectado por SARS-CoV-2 tiene un riesgo de muerte a los 30 días de 4 a 8 veces mayor”.
El grupo de expertos CovidSurg también ha indagado en los factores que pueden influir en el riesgo de infección a nivel hospitalario, como destaca Minaya. Y de estos factores, la presencia de circuitos limpios de coronavirus es, de nuevo, un elemento determinante. En concreto, en el estudio publicado en Journal of Clinical Oncology sobre 9.171 pacientes oncológicos sin infección sometidos a cirugía electiva por cáncer desde el inicio de la pandemia hasta finales de abril 2020, “encontramos que los pacientes operados en hospitales con áreas libres de covid-19 ( entendiendo como tal tres niveles: quirófano, UCI y planta) presentaban tasas de infección por covid-19 en el postoperatorio más bajas ( 2,1 vs 3,6%) y esta diferencia se mantiene entre los diferentes hospitales (localizados en áreas de baja y alta incidencia), aunque el mayor beneficio se observaba en hospitales situados en áreas de alta incidencia de infección por SARS-CoV-2. Los pacientes operados en hospitales con áreas libres de covid-19 presentaban una menor tasa de complicaciones pulmonares (2,2 vs 4,9%) y mortalidad (0,7 vs 1,7%)”.
¿Y si un paciente quirúrgico es positivo?
Una vez que un paciente es diagnosticado de infección por SARS-CoV-2 hay que determinar el momento idóneo de llevar a cabo la cirugía. Minaya expone que “aunque distintas asociaciones y guías recomiendan retrasar la cirugía, hasta ahora no existía ningún estudio robusto sobre el tiempo ideal de demora”.
En el trabajo que publican en Anaesthesia que incluye un total de 140.231 pacientes, multicéntrico, prospectivo de cohorte, internacional, "estudiamos la mortalidad postoperatoria a los 30 días de los pacientes con diagnóstico preoperatorio de infección por SARS-CoC-2 frente a los no infectados, y encontramos que es a partir de la séptima semana, incluida, cuando la mortalidad de los pacientes con infección preoperatoria por SARS-CoV-2 se iguala a la de los no infectados, y esto se mantiene en los diferentes grupos de pacientes y cirugías".
Pero además, "los pacientes que presentan síntomas a la semana 7 tienen mayor mortalidad que aquellos cuyos síntomas han desaparecido o fueron asintomáticos. Y lo mismo ocurría para las complicaciones pulmonares a los 30 días, se igualaban entre los dos grupos a partir de la séptima semana incluida y era mayor si el paciente a la séptima semana persiste con síntomas”.
Por lo tanto, concluye, “la cirugía debería ser demorada al menos siete semanas desde el diagnóstico para reducir tanto la mortalidad como la tasa de complicaciones pulmonares a los 30 días, siempre y cuando la situación del paciente lo permita. Los pacientes que persisten con síntomas en la séptima semana se beneficiarían de un retraso adicional hasta que los síntomas desaparezcan”.
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