Centenario de Avedis Donabedian… ¿Cuándo llegamos a la excelencia?

Este año se cumplen cien del nacimiento de Avedis Donabedian, considerado padre e impulsor intelectual de la calidad de los servicios sanitarios y de su permanente mejora. Su influencia en el Sistema Nacional de Salud (SNS) español es notable, tal y como indica la gran cantidad de programas específicos en todos los niveles de gobierno y de gestión y la legislación al respecto (entre otras, la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud), así como toda la investigación que se está desarrollando en los centros, las instituciones, las sociedades científicas y las universidades, que llega a congresos y se publica. También es importante todo el trabajo de protocolización de la práctica asistencial y en gestión de la seguridad asistencial.

No obstante, la situación actual no se puede juzgar de excelente, según se desprende de lo que indican expertos consultados por este diario, algunos de los cuales son discípulos de Donabedian. Según informan, no se dedican suficientes recursos, el SNS se deja llevar por las modas en cuanto al uso de instrumentos de calidad, falta estudiar más y mejor en resultados (en si todo el trabajo para mejorar la calidad tiene luego repercusión positiva sobre los resultados clínicos). Y, a pesar de todo el camino andado, parece que aún queda mucho para que la calidad sea un objetivo totalmente integrado en la realidad de todos los centros; la Administración aún está anclada en una visión punitiva y los profesionales siguen sin evaluar de manera sistemática su trabajo.

Todo ese movimiento se explica, en buena parte, con el legado bibliográfico de Donabedian y con lo que otros escribieron sobre él; como, por ejemplo, la amplia monografía que le dedicó en 2001 la Revista de Calidad Asistencial, órgano de expresión de la Sociedad Española de Calidad Asistencial.

Según información de la española FundaciónAvedis Donabedian para la Calidad Asistencial (FADQ) y otras fuentes, este médico, de familia armenia, nació en Beirut en 1919 y creció cerca de Jerusalén; estudió Medicina en la Universidad Americana de Beirut, y en 1954 se mudó a Boston, Estados Unidos, donde al año siguiente se graduó en la Universidad de Harvard en Salud Pública. Luego llegó a ser profesor e investigador no clínico en el New York Medical College (1957-1961) y de allí pasó a la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan, en Ann Arbor (Michigan), donde estuvo hasta el final de su vida profesional y donde desarrolló la mayor la parte de la obra que le dio fama mundial.

Primera definición

Empezó analizando la escasa bibliografía publicada sobre investigación en servicios de salud hasta ese momento y presentó sus conclusiones en un largo artículo publicado en 1966 bajo el título Evaluating the Quality of Medical Care (Evaluación de la calidad de la atención médica), que luego fue ampliamente citado y reimpreso por The Milbank Quarterly en 2005. En él introdujo una de la primeras definiciones de proceso asistencial, como un continuo que desagrega en: estructura, proceso y resultado, que fue la base del actual paradigma de evaluación de la calidad de la atención sanitaria.

Neutralidad y objetividad

Ese artículo es una de las pocas citas clásicas que hay en el campo de la investigación en sistemas de salud. Concluye diciendo: “En los estudios de calidad se necesita mayor neutralidad y objetividad. A menudo hay que preguntarse ¿qué sucede aquí?, en lugar de ¿hay algo que anda mal? y ¿se puede mejorar? Eso no quiere decir que el investigador renuncie a sus propios valores u objetivos sociales, sino que se reconoce y mantiene la distinción entre los valores estructura, proceso o resultado y que ambos están sujetos a un estudio igualmente crítico”.

El resumen de todos sus papers y libros se recoge en la trilogía Exploraciones en evaluación y monitoreo de la calidad (1980-85), donde sugiere siete pilares: eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad.

Sobre la eficiencia, que hoy da tanto juego, escribió: “No es más que el coste que representa cualquier mejora en la salud. Si existen dos estrategias de asistencia igualmente eficaces o efectivas, la menos costosa es la más eficiente (…). Sin embargo, la atención innecesaria y la atención innecesariamente cara, aunque no interfieran en la consecución de las mejoras máximas en la salud, muestran una clara ineptitud, negligencia o irresponsabilidad social, que uno difícilmente puede relacionar con la buena atención”.

• ¿En qué situación está la calidad asistencial en España?
• Tribuna de opinión: Una vida y una obra de calidad

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