El grueso de los pacientes en condiciones de alto riesgo empieza estos días la vacunación contra la covid-19. Entre ellos, de acuerdo a la Estrategia de Vacuna, se encuentran los pacientes trasplantados de cualquier órgano, así como los que están en lista de espera, y aquellos que necesitan diálisis peritoneal o hemodiálisis.
Según datos de 2019 aportados por la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), en España más de 64.000 personas precisan tratamiento renal sustitutivo, es decir, trasplante o diálisis, de los que más de 35.000 lo hacen a través de hemodiálisis en hospitales o centros médicos.
Los ensayos clínicos sobre las vacunas anticovídicas se han llevado a cabo en personas inmunocompetentes y sin enfermedad, por lo que la eficacia de esta inmunización en los enfermos renales y en los trasplantados de riñón es aún una incógnita.
Varios nefrólogos e inmunólogos reunidos en el 2º Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 han actualizado el conocimiento sobre la inmunidad frente a coronavirus en el paciente renal. Todos han coincidido en la conveniencia de completar, cuanto antes y de la forma más amplia posible, la vacunación en esos pacientes.
Uno de los escasos estudios sobre la respuesta inmunitaria alcanzada a través de la vacunación en las personas trasplantadas con un órgano sólido (de otros tipos, aunque mayoritariamente renales) indica que a los 20 días de recibir la primera dosis de una vacuna de ARNm (Pfizer/BioNTech o Moderna) contra la covid, solo el 17% presenta anticuerpos. Daniel Pleguezuelo, del Servicio de Inmunología del Hospital 12 de Octubre, en Madrid, ha apuntado que los autores de este estudio, publicado recientemente en JAMA, están investigando qué ocurre en estos pacientes con la inmunidad celular.
En pacientes en hemodiálisis, otro estudio publicado recientemente en Clinical Journal of the American Society of Nephrology (CJASN), según ha mencionado Roberto Alcázar, nefrólogo en el Hospital Infanta Leonor en Vallecas (Madrid), sugiere que la respuesta a la vacuna de Pfizer-BioNTech, en principio, es muy buena, del 96% frente al 100% en los trabajadores sanitarios vacunados, pero no así el nivel de anticuerpos IgG conseguidos, que es muy inferior. Como factores que influyen está la edad y el número de linfocitos (cuantos más, mejor respuesta).
El nefrólogo ha aludido a otros trabajos sobre pacientes renales donde se indica que la infección por el coronavirus despierta un aumento de los niveles de anticuerpos, que al poco tiempo recaerán. Así lo ha demostrado el estudio multicéntrico COVID-FRIAT, impulsado por la Fundación Renal Íñigo Álvarez de Toledo, sobre más de 800 pacientes en hemodiálisis, y del que el Alcázar ha destacado una elevada y rápida pérdida de los anticuerpos en estos enfermos. “A las cuatro semanas, el 15% de los que pasaron la infección sintomática y el 77,5% de los que tuvieron infección asintomática negativizan los anticuerpos”.
En otro trabajo retrospectivo (en prepublicación en Kidney) sobre 83 pacientes en hemodiálisis que superaron una covid-19 grave se vio que el 25% de los enfermos a los seis meses negativizaron los anticuerpos
Cabe reseñar, que el estudio COVID-FRIAT también desvela que la covid es más frecuente (22% de seroprevalencia) y más letal (casi un 31% de mortalidad) entre los pacientes en hemodiálisis.
Y, de forma importante, muestra una elevada prevalencia de infección asintomática que alcanza el 51,3%, lo que implicaría, a juicio de Alcázar, que “el cribado a la entrada de la hemodiálisis no detecta a muchos pacientes con la infección activa, por lo que deben establecerse protocolos de detección adicionales”.
El especialista ha defendido que a medida que se tengan datos más robustos sobre el impacto de la vacunación en los pacientes renales, podría ser necesario plantearse planes para la medición de niveles de anticuerpo o incluso de revacunación, habida cuenta de la vulnerabilidad de esos pacientes.
No solo de anticuerpos vive la inmunidad
Lo cierto es que, como ha quedado reflejado en esta sesión, son cuestiones que aún están en el aire, puesto que, señalan los inmunólogos, la medición de la respuesta inmunitaria, y su duración, no es exclusiva de los niveles de unos anticuerpos concretos.
Pleguezuelo ha hecho un recorrido sobre el complejo proceso de la respuesta inmunitaria frente a la infección, en el que también participan de forma importante las células B de memoria. “Es un error, a mi juicio hablar de la duración de anticuerpos sin tener en cuenta a las células B de memoria, que están silentes, pero en el momento en que se activan al contactar con péptidos virales, producirán anticuerpos de forma rápida”.
Al respecto María Montoya, inmunóloga del Laboratorio de Inmunología Viral del Centro de Investigaciones Biológicas Margita Salas (CIB), quien ha repasado las diferentes técnicas de medición de la inmunidad disponibles, ha enfatizado que aunque no tengamos los anticuerpos circulantes, sí podemos contar con las células que los producen y mantener la protección”.
Además, “un 10% de las personas inmunocompetentes superan la infección sin generar anticuerpos, lo que nos indica que la inmunidad celular tiene un papel muy relevante”.
“Cada vez contamos con más herramientas para medir la respuesta celular, y eso va a ser la clave para entender qué necesitamos para qué una persona esté protegida. Pero aún no sabemos cuál es el plateau de anticuerpos necesario para que una persona se encuentre protegida”.
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