El pasado martes, el Ministerio de Sanidad publicó su plantilla de respuestas provisionales del examen MIR 2021 y dio de plazo hasta este martes 6 de abril para que los aspirantes impugnaran las preguntas que consideraran oportunas. En esta primera revisión, Sanidad no ha anulado ninguna pregunta. Puedes revisar aquí el examen MIR 2021 al completo.
Antonio Martín Conejero, director del claustro de profesores MIR del grupo CTO, señala que "si fuera por los candidatos, al final impugnarían todo el examen, porque cada uno lo ve a su manera. Hay situaciones en las que una impugnación puede no ser defendible aunque la pregunta sea dudosa, porque no hay evidencia a favor o en contra, y por tanto es difícilmente rebatible".
Jesús Corres, uno de los directores académicos de PROMIR, señala que "no tiene sentido intentar encontrar pequeños defectos de forma en la mayoría de las preguntas, sino centrarse en las que tienen más probabilidades de que la impugnación salga adelante".
Corres recuerda que "el Ministerio de Sanidad suele aceptar todos los años 3-4 impugnaciones, por lo que el esfuerzo de los alumnos debe centrarse en aquellas preguntas que realmente tienen posibilidades de que la impugnación se acepte". La academia tiene una app llamada 'PostMIR' en el que se pueden consultar todas las preguntas, cuáles podrían impugnarse y la probabilidad de éxito, la bibliografía para la impugnación y otra información de consulta, como consultar el número de orden con el que fueron escogidas las especialidad por autonomía, provincia y centro.
Martín Conejero apunta que en varias de las preguntas que CTO considera que tienen más papeletas para que la impugnación salga adelante el principal defecto es que falta información para dar una respuesta precisa. "Hacer preguntas no es fácil, son millones de aspectos a tener en cuenta. Cuando redactas a veces tienes muy claro el cuadro clínico, pero cuando lo ve otra persona te das cuenta de que no has tenido en cuenta alguna cosa".
Enumeramos a continuación un total de ocho preguntas que podrían ser anuladas o cambiar las respuestas una vez la Comisión Calificadora revise las impugnaciones de los aspirantes, si bien hay más preguntas dudosas:
Pregunta 21
Paciente de 44 años con lesión (16x8x12 cm) de crecimiento rápido que interesa las partes blandas del tercio proximal del muslo derecho. Refiere que ha empezado a notar la masa, que tiene una consistencia dura y está adherida a planos profundos, en los últimos 6 meses. Previamente hacía deporte habitualmente, llegando a haber terminado alguna maratón. Se observa a la exploración circulación colateral, pero no se palpan adenopatías inguinales derechas. Tras la biopsia se confirma que se trata de un sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grado, que en los estudios de imagen se encuentra proximal al trocánter menor. La TC de extensión es negativa. ¿Cuál sería su actitud terapéutica?
1. Desarticulación de la cadera.
2. Tratamiento con ifosfamida y tamoxifeno durante 6 ciclos previos a la cirugía de resección para reducir el tamaño de la lesión.
3. Cirugía marginal extirpando la pseudocápsula que suelen formar estos tumores como respuesta a su rápido crecimiento.
4. Hemipelvectomía derecha modificada (La correcta según la plantilla provisional)
Según Martín Conejero, director del claustro de profesores MIR de CTO, "falta información para conocer el tratamiento óptimo del paciente al no tener datos sobre la afectación neurovascular ni una resonancia magnética".
Sin una resonancia magnética es imposible saber la extensión del tumor. La alusión a que el sarcoma se encuentra "proximal al trocánter menor" puede hacer variar la indicación desde una cirugía radical hasta un tratamiento no quirúrgico, sólo paliativo, si existe una extensión proximal por el psoas. Por otra parte, la academia recuerda que "la quimioterapia no es muy eficaz pero se incluye en todas las guías, y la radioterapia sirve en algunos casos para reducir el tumor y hacer una resección menor sin recurrir a la hemipelvectomía. Por contra, la hemipelvectomía modificada conlleva una morbi-mortalidad elevada y sólo puede plantearse con un estudio de imagen concluyente que no se ofrece en la pregunta".
Pregunta 41
En un paciente terminal la omisión o la interrupción de tratamientos médicos vitales, para permitir a la persona que fallezca (interrupción de los tratamientos que permiten conservar la vida) se denomina:
1. Eutanasia activa voluntaria.
2. Eutanasia activa involuntaria.
3. Eutanasia pasiva. (La correcta según la plantilla provisional)
4. Suicidio asistido por un médico.
La pregunta sobre eutanasia ha sido polémica desde que se conoció. Tanto la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal) como el Colegio de Médicos de Madrid han pedido que se anulara y han dado explicaciones para impugnarla. La Secpal argumentaba que en las respuestas se alude a conceptos obsoletos que ya no se utilizan en la práctica clínica, que es el mismo argumento que defiende CTO.
Pero es que la propia Ley de Eutanasia puede servir de bibliografía. Corres, uno de los directores académicos de PROMIR, recuerda que "la respuesta dada como válida “Eutanasia pasiva”, es un término que la Ley de eutanasia indica que no es correcto".
Se considera que en un paciente terminal la omisión o la interrupción de tratamientos médicos vitales con el fin de permitir a la persona que fallezca se denomina “limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico” .
Por contra, la norma apunta que "en nuestras doctrinas bioética y penalista existe hoy un amplio acuerdo en limitar el empleo del término «eutanasia» a aquella que se produce de manera activa y directa, de manera que las actuaciones por omisión que se designaban como eutanasia pasiva (respuesta 3, la no adopción de tratamientos tendentes a prolongar la vida y la interrupción de los ya instaurados conforme a la lex artis), o las que pudieran considerarse como eutanasia activa indirecta (la eutanasia activa involuntaria citada en la respuesta 2, o sea, la utilización de fármacos o medios terapéuticos que alivian el sufrimiento físico o psíquico aunque aceleren la muerte del paciente –cuidados paliativos–) se han excluido del concepto bioético y jurídico-penal de eutanasia".
Pregunta 42
¿Cuál de las siguientes respuestas NO es cierta en relación con el tratamiento del dolor en el paciente con cáncer?
1. El fentanilo transmucoso (oral o nasal) es el fármaco de elección en el tratamiento del dolor irruptivo oncológico.
2. Los ensayos clínicos demuestran diferencias en la eficacia y tolerabilidad entre los diferentes opioides mayores. (La correcta según la plantilla provisional)
3. La rotación de opioides o la analgesia raquídea son medidas de tratamiento del dolor refractario.
4. La eficacia de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es del 80-90 %.
La academia PROMIR considera que podrían ser correctas las opciones 1 y la 3, en lugar de la 2, y estiman que esta cuestión tiene una probabilidad media de ser impugnada. Argumentan que la respuesta que se da como válida no puede considerarse como falsa desde el momento en que se incluye la “tolerabilidad” de los opioides mayores.
Sobre la primera respuesta (la del fentanilo transmucoso) señalan que "una cosa es que sea uno de los fármacos más utilizados y otra diferente es que sea el de elección". Por ejemplo, "no se menciona en esta respuesta que el paciente esté siendo tratado basalmente con opioides por lo que los rescates no necesariamente tendrán que ser con un opioide, que además es un opioide potente".
Respecto a la respuesta 3 (la del dolor refractario), la academia considera que "da por hecho que se ha realizado una rotación de opioides, pese a la cual persiste el dolor. En estos casos hay que intentar otros tratamientos como la radioterapia o tratamientos intervencionistas. Por tanto, esta afirmación podría considerarse no correcta, aunque depende de los autores. Es una respuesta dudosa".
Pregunta 61
¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo de sufrir un glaucoma primario de ángulo abierto?
1. Tomar anticonceptivos orales.
2. Tener hipermetropía. (La correcta según la plantilla provisional)
3. Ser de raza negra.
4. Que los hermanos estén diagnosticados de glaucoma.
Ambas academias coinciden en que la pregunta puede tener dos respuestas correctas, la 1 y la 2. Desde PROMIR apuntan que "no se ha visto una relación entre los anticonceptivos orales y el glaucoma en ninguno de los estudios publicados hasta la fecha actual. La hipermetropía es un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo cerrado, no abierto, que es el plantea el examen. El defecto refractivo que representa un factor de riesgo claro para el glaucoma primario de ángulo abierto es la miopía".
Martín Conejero, de CTO, puntualiza que "hay cosas que no se tienen del todo claras si son o no son factores de riesgo porque no se asocian habitualmente y en concreto no hay ningún estudio serio que haya cerrado como factor de riesgo para el desarrollo del glaucoma la toma de anticonceptivos".
Según el departamento de Oftalmología de la academia, si bien el manual Kanski "menciona los contraceptivos orales como posible factor de riesgo, no está claramente establecido. Además, un glaucoma inducido por consumo de fármacos jamás sería un glaucoma primario, sería por definición glaucoma secundario, así que la respuesta es doblemente incorrecta".
- Examen MIR 2021: "Si no puedo viajar, al menos podré tener la vida de una persona normal"
- Examen MIR 2021: "He intentado tomármelo como un simulacro"
- Examen MIR 2021: "Se supone que las restricciones te ayudaban a estudiar, pero creo que nos han afectado a todos"
- Darias: "Os estamos esperando para que forméis parte de este gran SNS"
Pregunta 82
Un lactante de 1 mes se encuentra hospitalizado y a dieta absoluta. Utilizando el método del peso corporal para el cálculo del volumen diario de líquido de mantenimiento a este paciente le corresponderá:
1. 30 ml/kg/día.
2. 60 ml/kg/día.
3. 80 ml/kg/día.
4. 100 ml/kg/día. (La correcta según la plantilla provisional)
La academia CTO recuerda que para calcular las necesidades basales de fluidoterapia de un paciente pediátrico se requiere el peso para aplicar la regla de Holliday-Segar, pero en la pregunta no consta. "Una cosa es estimar cuál es el peso habitual de un niño de un mes y por tanto hacer una aproximación, pero en la práctica clínica no es así, se hace con el peso real", puntualiza el director del claustro de profesores.
Pregunta 104
Un varón de 34 años sufre un accidente de tráfico y es atendido en el lugar del accidente. El personal sanitario objetiva que está pálido, sudoroso, tiene pulso filiforme con una presión arterial de 90/50 mmHg, una frecuencia cardiaca de 127 lpm, una frecuencia respiratoria de 28 rpm y una saturación de oxígeno de 92 %. Se le infunden 20 ml/kg de cristaloides. Durante su traslado al hospital los signos vitales mejoran transitoriamente y después se deterioran a su llegada al hospital. Señale la respuesta correcta:
1. Requiere transfusión de sangre tipo-específica. (La correcta según la plantilla provisional)
2. Requiere transfusión de sangre de emergencia (O Rh negativo).
3. Debe prepararse una posible transfusión de sangre con pruebas cruzadas.
4. Debe probarse la infusión de nuevo de otros 20 ml/kg de cristaloides.
"Faltan muchos datos para decidir si recurro a la sangre universal porque el paciente se nos muere o da tiempo determinar el tipo de sangre y hacerle una transfusión dirigida", argumenta Martín Conejero. Específicamente, los expertos de CTO echan de menos datos como la etiología, la evolución de parámetros clínicos, (presión arterial, frecuencia cardíaca, índice de shock), y de laboratorio (hemoglobina, lactato, exceso de bases).
Por contra, existen criterios que justificarían "la activación del protocolo transfusión masiva, que siempre se inicia con la transfusión de emergencia. Por ejemplo, el paciente tiene un shock traumático en urgencias, 2 puntos de la escala de predicción de tranfusión masiva ABC score (presión arterial sistólica de 90 mmHG y frecuencia cardiaca > 120 lpm), y una respuesta transitoria a la administración de volumen, (20 ml/kg de cristaloides)".
Pregunta 105
Una mujer de 24 años con antecedentes de migraña, en tratamiento con propranolol y anticonceptivos orales, que acude por disnea intensa, ronquera, erupción cutánea, náuseas y vómitos 30 minutos después de la toma de metamizol. Presenta una presión arterial de 90/40 mmHg y una SatO2 de 90 %. El tratamiento inicial más correcto sería administrar:
1. Adrenalina.
2. Adrenalina y dexclorfeniramina.
3. Adrenalina, dexclorfeniramina y metilprednisolona.
4. Adrenalina, dexclorfeniramina y glucagón. (La correcta según la plantilla provisional)
Ambas academias consideran que la pregunta es impugnable. El director académico de PROMIR, Jesús Corres, apunta que sería más correcta la respuesta 3. "Se pregunta por el tratamiento inicial de una paciente con anafilaxia tras la toma de metamizol que está en tratamiento crónico con betabloqueantes. En el tratamiento de la anafilaxia se debe administrar de inicio adrenalina y asociar antihistamínicos tipo I (como la dexclorofeniramina) y glucocorticoides. La administración de glucagón se plantea para aquellos pacientes en tratamiento crónico con betabloqueantes con síntomas refractarios tras la administración de adrenalina, no como terapia inicial como se solicita en esta pregunta".
CTO confirma que el glucagón sería tratamiento de rescate cuando no ha sido suficiente la aplicación de adrenalina y dexclorfeniramina. "En todos los esquemas de manejo del shock el tratamiento con glucagón sólo se pone caso de desarrollar hipotensión refractaria y bradicardia prolongada". Teniendo en cuenta que la pregunta hace referencia directa al tratamiento inicial más correcto, la academia considera que esta cuestión debería ser anulada.
Pregunta 184
A un paciente ingresado por una micosis sistémica oportunista se le prescribe un fármaco antifúngico de índice terapéutico estrecho. La forma activa del fármaco se excreta sin metabolizar por orina en un 60 %. El paciente sufre una insuficiencia renal grave, con un aclaramiento de creatinina de 20 ml/min. Si la pauta de dosificación habitual del antifúngico es de 40 mg/kg/10 h, ¿cuál de las siguientes pautas es más adecuada?
1. 40 mg/kg/10 h (no se requiere ajuste de dosificación).
2. 30 mg/kg/10 h (solo se reduce la dosis a 30 mg/kg).
3. 30 mg/kg/20 h (se reduce la dosis a 30 mg/kg y se alarga el intervalo interdosis a 20 h).
4. 40 mg/kg/20 h (solo se alarga el intervalo interdosis a 20 h). (La correcta según la plantilla provisional)
También las preguntas de reserva pueden ser impugnables, en el caso de que haya muchas anulaciones en las 175 anteriores, aunque no es lo habitual. En este caso, según PROMIR, no disponemos de datos suficientes para poder emitir una única respuesta correcta: con la respuesta 1 no se precisaría ningún tipo de ajuste, pero las otras 3 opciones podrían justificarse en función de distintas variables que no vienen aclaradas en el caso clínico. La academia considera que la 2, 3 y 4 podrían considerarse correctas.
En este caso desconocemos la cinética de absorción del fármaco, su volumen de distribución, la semivida de eliminación del fármaco, el tiempo máximo y periodo de latencia del fármaco y el mecanismo de acción y perfil de seguridad.
"El único dato relevante del que disponemos es que el paciente se encuentra ingresado por este motivo, por lo que podría asumirse una situación suficientemente grave como para requerir ingreso o por el contrario una posología incapaz de administrarse de forma ambulatoria. Ante esta incertidumbre no podemos evaluar correctamente la ecuación riesgo-beneficio que nos decante por una mayor latencia en alcanzar la Cmax con un riesgo de toxicidad menor frente a conseguir una mayor eficacia con un mayor riesgo de toxicidad".
via Noticias de diariomedico.... https://ift.tt/3rNVl5a
No hay comentarios:
Publicar un comentario