Mi conversación con un gran salubrista, Ildefonso Hernández: “Si en medio de la pandemia más importante que hemos tenido, ni siquiera así somos capaces de convencer de la importancia de la salud pública, nos lo tendremos que hacer mirar”
“Hay que cumplir las leyes y la Ley de Salud Pública dice que no se adoptara ninguna medida de salud pública sin que vaya acompañada de unas medidas que digan cómo se van a reducir las desigualdades sociales en salud”
Hace un año empecé a realizar unas entrevistas en el marco de la revista Gaceta Sanitaria. Hice 45 entrevistas en tiempos de confinamiento con 100 profesionales de gran nivel. Ahora sigo haciendo una cada 3 o 4 semanas en la revista repasando y comentando artículos científicos con sus autores/as. Y al mismo tiempo estoy haciendo en el blog #coronavirusysaludpública de la EASP unas entrevistas desde inicios de noviembre y hemos llegado ya a la número 25.
La primera entrevista que hice, allá en marzo de 2020, fue con Ildefonso Hernández, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la universidad Miguel Hernández, persona clave en el ámbito de comunicación de Sespas y miembro del consejo académico de la Escola d’Estiu de Menorca de Salut Publica. Él fue director general de salud pública del Ministerio de Sanidad y tengo que decir que siento admiración por Ildefonso. Me encanta su visión que comparto en gran medida. Y durante estos años hemos colaborado en diversas ocasiones. Tras esa primera entrevista, participó en una final de esa primera fase con la dirección de Gaceta Sanitaria y también participó en un debate sobre el tema del confinamiento con Daniel López Acuña. De las dos acciones principales he sacado algunos puntos que comparto:
1.La primera cuestión que destacó es hablar cómo ha sido la evolución de la pandemia del covid-19 en España decía:
"Creo que es pronto para hacer una evaluación de políticas, que habrá que hacerla con minuciosidad. Seguramente estuvimos algo capturados por las experiencias anteriores, porque no habíamos tenido ninguna así, y sobre las que habíamos tenido anteriormente, recuerdo la gripe aviar, que prácticamente no llegó a nada, no afectó a Europa y sin embargo tuvo mucha repercusión. En la gripe A de 2009, en la que sí estuve implicado al estar en el Ministerio, se dio la circunstancia de que los mismos que nos criticaban porque teóricamente no habría vacunas suficientes, eran los mismos que después criticaban porque las habíamos comprado, es decir, que hagas lo que hagas siempre vas a tener esas voces estridentes, poco colaboradoras y con un pensamiento crítico poco constructivo.
Entonces, ¿qué podemos decir respecto a la evolución?, pues que la historia no ha acabado, hay que ver qué ocurre en el futuro porque tenemos demasiadas incertidumbres, es decir, si en China realmente han conseguido detener la infección que era un país con mucha población susceptible, entonces la pregunta ahora es, ¿qué se va a hacer? ¿Se vuelve a la normalidad esperando que vuelva una nueva oleada? Parece que no, que habrá que mantener la tensión preventiva durante mucho tiempo, y lo importante es elegir qué medidas preventivas se mantienen.
"La historia no ha acabado, hay que ver qué ocurre en el futuro porque tenemos demasiadas incertidumbres"
Estas incertidumbres sobre la evolución son claves y cuanto antes las aclaremos mejor. De momento hay poca información científica que pueda arrojar luz, por ejemplo, sabemos que con otros coronavirus que causan catarro la inmunidad adquirida es transitoria, aunque dura a veces más de un año. Ahora podemos asumir que si adquirimos una infección por SARS CoV-2 estamos inmunizados y ojalá que sea duradero, pero no sabemos hasta cuando lo será. Por ello, cuando hablamos de lagunas del conocimiento sobre lo acontecido y sobre lo que puede ocurrir, lo que al menos debemos hacer es fijarnos en aquello que es más sólido, en aprender ahora sobre qué cosas no hemos hecho y debíamos de haber hecho, para ejecutarlas cuanto antes. Igual no se nos ocurrió que las Residencias de Mayores eran un lugar de alto riesgo. Habría que haber creado un grupo de trabajo en cada CC.AA. rápidamente, para asegurar que allí no entrara el virus. Que el personal esté bien dirigido, que haya personal suficiente, etc, es decir, que ese tipo de cosas son las que ahora debemos ver y cómo la imaginación, cómo la innovación social, puede ayudar a que nos vaya mejor".
2.Alrededor de sobre qué cosas creía que hay que hacer que no se han hecho y qué creía que podrían ayudar a mejorar de alguna forma la situación en ese momento:
"Yo ahora acentuaría mucho las medidas de prevención de la transmisión. Cuando decimos reducir la transmisión, nos referimos, por ejemplo, a que no es necesario que vayan todos los trabajadores de una empresa al mismo tiempo y el mismo horario, quizás sin afectar las cadenas de producción, sí pueden partirse turnos o al revés, concentrar turnos para ir menos días y que vayan unos y otros alternándose. Y por el lado de lo social, también es necesario que aprovechando las potestades que da la Ley Orgánica del Estado de Alarma de Excepción y Sitio, que los gobiernos autónomos, que pueden hacerlo por Delegación del Gobierno central, adopten medidas más extremas en algunos casos respecto a la provisión de suministros necesarios.
Se podrían ofrecer mascarillas y desinfectantes gratuitamente en muchos lugares. No olvidemos que hay gente que tiene unos sueldos muy escasos y que tiene que usar transportes públicos precisamente porque son cuidadores de mayores, porque son trabajadores del hogar y otras personas que durante el confinamiento siguen trabajando. Muchos días tienen un difícil acceso a esos productos porque no son asequibles. Hay problemas de inequidad a los que también debemos prestar atención con lupa, me refiero a la pobreza en los niños, a las coberturas de las becas y a muchas familias y mucha gente que está viviendo en situaciones difíciles. Pensemos en la dificultad del confinamiento en hogares con mucha gente, con problemas económicos para poder dar una nutrición adecuada, con poca posibilidad de aireación, etc. Debe practicarse lo de la salud en todas las políticas. Otras áreas del gobierno y de los gobiernos locales, autonómicos y diputaciones, deben ponerse en el papel de las personas que más lo necesitan. La equidad es un principio que tiene que estar en toda la salud pública".
3.También, me gustaría comentar las recomendaciones a dar a nivel político para mejorar la gestión de la crisis:
"Sobre los dispositivos de salud pública, a pesar de los esfuerzos que hemos estado haciendo los profesionales de salud pública y sus sociedades durante mucho tiempo, no se ha conseguido convencer a la sociedad de que vea la necesidad de la seguridad sanitaria. Cuando hablamos de seguridad sanitaria hablamos de promoción de la salud, de personas capaces de afrontar los problemas, de epidemiólogos suficientes para hacer la contención en el momento que hay que hacer la contención. Hablando de contención, ¿había suficiente personal de enfermería, en epidemiología para poder hacer el seguimiento de contactos y conseguir una contención adecuada? Seguramente no, ¿verdad?
La recomendación sobre política de salud pública llega tarde, no se puede ahora decir que desarrollen la ley de salud pública, que tengamos una agencia española de salud pública que era lo que ponía en el primer borrador de la ley, que nos iría bien tener una voz autorizada que trabaja a todo trapo ahora en ofrecer recomendaciones técnicas adecuadas a toda la población, a todas las empresas, a todos los actores de una forma rápida y efectiva, eso sería ideal. ¿Qué ocurre? Que no hay recursos ni en las comunidades autónomas ni en el Ministerio. Detrás de las paredes del Ministerio hay 4 gatos, poca gente para la magnitud del problema.
Siendo conscientes de esas limitaciones, lo que cabe recomendar a los políticos es que deben de aprovechar el caudal de capacidades científicas y técnicas de la sociedad y disponer arreglos para integrarlas y darles participación, deben también nutrirse de la gente de alrededor, de establecer diálogo creativo con la sociedad en la medida de lo posible, porque hay mucha gente capaz y es posible que si lo organizan bien haya ideas creativas en muchos ámbitos para poder contribuir a la solución. Más allá de la capacidad de asesoría, es imperativo que las autoridades sanitarias dispongan del refuerzo inmediato de los recursos de personal y tecnológicos en áreas como la vigilancia de salud pública y atención primaria para afrontar el manejo de la pandemia a corto, medio y largo plazo".
4.Además sobre el papel de la Salud Pública en el momento actual:
"Cuando la crisis de la gripe A fue fácil que cosas que el Ministerio de Economía nunca aceptaba, se convirtieran de pronto en asuntos de fácil solución. Esos días parecía que estaban a tu servicio, digamos que llamaban a la Ministra y le preguntaban por necesidades para satisfacerlas de inmediato. Como ejemplo ilustrativo, con la gripe A era en principio difícil mantener en su domicilio a las personas que estaban infectadas o que habían tenido contactos, porque no era motivo tasado de baja laboral. Los cambios sobre qué problema puede ser susceptible de baja en el trabajo por la seguridad social suelen requerir largos trámites. En ese caso se solucionó inmediatamente.
Enrique Granados, Secretario de Estado de Seguridad Social, llamó y me dijo: “Idelfonso este asunto ¿cómo hay que hacerlo? Le comenté que era imprescindible que fuera motivo de baja y al día siguiente estaba en el BOE. Quiero decir con ello que en esas situaciones en las que los riesgos de salud son palpables, se reacciona rápidamente. Sin embargo, posteriormente no conseguimos convencerles en tiempo fuera de crisis de que cada año también se van a morir decenas de miles de personas por el tabaco, decenas de miles de personas por la desigualdad, de que hay cientos de miles de mujeres sufriendo cada día por la violencia machista y que esto merece una reacción rápida y contundente, esa es la paradoja que tenemos.
Me gusta ser optimista y que cuando volvamos a la normalidad, se acordarán de esto. Sin embargo, después de la pandemia de gripe de 2009, cuando defendíamos la Ley de Salud Pública, me acuerdo que fui a Economía para defender la inclusión en la ley de la Agencia Española de Salud Pública. Les presentamos un trabajo elaborado mostrando que, bien diseñada, la Agencia podría ser rentable porque la capacidad de la salud pública española le permitía concursar a la Unión Europea para hacer prestaciones de servicio que en ese momento estaba haciendo la Health Protection Agency de Reino Unido. Pues fue imposible convencerlos, decían que no, que ya no había más agencias, se había desvanecido el efecto pandemia. Quisiera ser optimista y esperemos que comprendan que la seguridad sanitaria sea entendida, no solo como una cuestión nacional, sino como una cuestión del bienestar de las personas y de la seguridad de las personas, debería entrar en el corazón de las políticas públicas".
5.Alrededor de si había información para intuir lo que ha pasado o era casi imposible:
"Yo creo que no había información para intuir lo que ha pasado, daba la impresión de que la gravedad que veíamos al principio se iba a diluir un poco cuando se conociera el alcance de los casos, es decir, cuando conociéramos el denominador. Es cierto que a medida que en aquellos países en que el denominador era más fiable, como es el caso de Corea, porque han hecho centenares de miles de test, comprobábamos que la letalidad de la enfermedad era menor, sin embargo, esperábamos que bajara más y que con el transcurso de la epidemia, la enfermedad como han hecho, por ejemplo, algunos virus de la gripe, vaya perdiendo letalidad. En este caso, nos hemos encontrado con una situación bastante desgraciada y es que da la impresión de que mantiene una capacidad de transmisión muy alta y sin embargo no baja la letalidad y esto nos preocupa, claro."
6Sobre el confinamiento como medida a poner en marcha, ¿si o no?
La situación es muy grave y lógicamente el debate hay que centrarlo en que medidas hay que tomar. Lo que pasa es que yo no puedo pasar por alto algunas de las cuestiones que nos llevan a este debate y que tiene que ver con la ciencia, la humidad que tenemos que tener aquí todos, porque la ciencia que fundamenta lo que estamos diciendo es muy débil. Estos meses, desde que se identifica al virus hasta que se pone el primer pinchazo, es algo extraordinario, pero con un 4 o 5 por ciento de lo que se ha dedicado a vacunas, se hubiese dedicado a investigación de la evaluación de salud pública, seguramente sería ociosa esta discusión porque habría habido suficiente base científica de alta calidad para contestar a las preguntas.
Cuando se menciona un estudio, uno va al Science de 15 de diciembre de Browner, que hace un análisis de muchos países europeos y dicen que cuando se han tomado la mayoría de medidas, sobre todo las de más alto riesgo, como evitar las reuniones de más alto riesgo en bares, restaurantes, o el reducir las reuniones, etc.… el valor añadido del confinamiento domiciliario es muy escaso. Y se reafirman el valor limitado del confinamiento. Y nos dicen que en ninguno de ellos han tenido en cuenta por ejemplo el uso de mascarillas, que entraron en distintos momentos. Incluso el estudio de Neichert, que calculan las muertes que se podrían evitar y que decía que de no haberse tomado las medidas en España, habría habido 450.000 muertes y esto nos da una idea del terreno movedizo en que nos movemos por ese desprecio a la salud pública. Eso se nota en que no se ha investigado, en qué todavía no sabemos que hace la gente en España, no tenemos estimaciones poblacionales de que hacen los jóvenes cuando salen, cuando se reúnen, a donde van, no lo sabemos, no sabemos el efecto de las medidas, no se han reforzado los servicios de salud pública. Tenemos que seguir luchando porque si en medio de la pandemia más importante que hemos tenido, ni siquiera así somos capaces de convencer de la importancia de la salud pública, nos lo tendremos que hacer mirar.
"Estamos haciendo medidas de salud pública y todavía no hemos explotado la comunicación en salud pública"
Y todavía no hemos explotado la comunicación en salud pública, tenemos a la gente del teatro o de la música parada y no la hemos contratado para que contribuya a la campaña de grupos diana. Junto a ello, en estos momentos, asistimos con estupor a zonas en que prácticamente confraternizan policías locales con gente que esta en tumultos y sin mascarilla. Así, en los momentos de alto riesgo se están produciendo interacciones donde se producen las infecciones y ahí es donde no se usa la mascarilla. Realmente el añadido de quedarse en casa lo que busca es que la gente no vaya a otras casas, pero si la ciencia nos dice que cuando se ha hecho todo lo que tu dices, el añadido domiciliario no añade mucho y sin embargo tiene unos efectos negativos tremendos.
Es decir que la gente que está cumpliendo con unas normas estrictas, no se ve con nadie, y lo único que piensa hacer en el día es salir a las nueve de la mañana por la playa, o por el monte, etc., sin ver a nadie o con su núcleo, o gente que vive en casas de 40 metros con 8 personas, entra muy mal en el requisito de equidad de nuestro marco de ética de salud pública.
El primer requisito de ética que no nos debemos saltar es el de equidad y el del confinamiento domiciliario con la equidad se llevan muy mal por un problema muy serio en este país que es la economía sumergida y la economía de gente que no tiene como acreditar que esta trabajando, y si hacemos un confinamiento domiciliario castigamos a esta gente. Sin embargo no castigamos a los que van a trabajar que cuando van y vienen del trabajo se pueden parar donde quieran y hacer lo que quieran. Sería mejor no hacer ese confinamiento domiciliario una vez hechas las demás medidas y prohibir las reuniones de la gente dando una señal clara de que no quieres que la gente se vea cara a cara sin mascarilla.
"La palabra equidad no ha aparecido en ningún momento en las medidas sanitarias. Me parece grave"
Yo no haría el confinamiento domiciliario y no cerraría el comercio pequeño y las medidas las haría siempre con un informe de equidad obligatorio y ¿cómo se aborda? Ya sé que es un problema estructural pero como hay que cumplir las leyes y la Ley de Salud Pública dice que no se adoptara ninguna medida de salud pública sin que vaya acompañada de unas medidas que digan cómo se van a reducir las desigualdades sociales en salud, no queda más remedio que el gobierno haga lo que no ha hecho hasta ahora, ya que la palabra equidad no ha aparecido en ningún momento en las medidas sanitarias. Me parece grave, ese incumplimiento de la ley y al final quien padece son los que tienen menos y así al obligarse a acompañar un informe de equidad de las medidas, nos permite también un diálogo.
Madrid empezó a bajar la incidencia sin que hubiese ninguna medida, las medidas se tomaron tal día de septiembre y al cabo de dos días ya estaba bajando la incidencia, o sea, que hay fenómenos que modulan la dinámica de la epidemia y que no están relacionados solo con las medidas publicas y esto puede estar pasando ahora y la gente empieza a estar preocupada viendo como esta la gente alrededor.
Sobre el tema de salud en todas las políticas, es grave que todavía incluso en la función pública haya gente a la que no se le deja hacer teletrabajo cuando realmente su trabajo permite hacer teletrabajo por esa sensación de que si no te controlo no trabajas. Hay empresas que pueden hacer teletrabajo y no lo hacen. Por tanto, digo que no podemos poner una medida que va atener un impacto en la ciudadanía muy alto.
Mucho por leer y releer. Mucho por aprender y desprender. Mucho por repasar y volver a hacerlo para ver acuerdos y desacuerdos. Mucho por avanzar en el mundo de la salud pública para que tenga un papel relevante en el mundo de la salud, mucho más relevante del que tiene y del que debería estar.
Gracias Ildefonso.
coronavirus Off Joan Carles March. Profesor de la EASP Opinión Opinión Opinión Opinión Off
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